炎症性肠病赵海龙PPT课件.ppt

炎症性肠病 赵海龙 中国医大四院 第六普通外科 肛肠外科 inflammatoryboweldisease IBD 1 广义的炎症性肠病 以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称感染性毒性肠炎放射性肠炎自身免疫性肠炎慢性非特异性肠炎等肠炎 2 狭义的炎症性肠病 实用内科学 第13版 2005 IBD 一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病 溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD 3 消化道概述 4 乙状结肠 直肠 盲肠 升结肠 降结肠 横结肠 小肠分层结构 5 颇得斯安培训手册 11 12 大肠分层结构 6 在局部增厚形成结肠带 大肠被聚集成袋 称为 结肠袋 无绒毛和环形皱襞肠腺无潘氏细胞 颇得斯安培训手册 13 亚洲各国 IBD患病率 7 我国IBD诊治规范的完善过程 时间19781993200020072012 地点杭州太原成都济南广州 场合第一届全国消化会全国慢性腹泻会第一届全国IBD学术会第七届全国消化会中华医学会消化病学分会 特点UC与CD诊断标准完善UC与CD诊断标准IBD诊治规范建议 含治疗 IBD诊治规范共识意见IBD诊断与治疗的共识意见 8 欧美多见 西方国家UC的发病率稳定在10 100000 CD的发病率呈上升趋势 目前为5 7 100000 我国少见 近年有发病有上升趋势年轻人多见 发病年龄多在15 30岁 性别差异不大病程4 6周终生复发倾向近年IBD的研究报告日渐增多 在病因与发病机制 诊断与治疗等方面均取得了一定进展 流行病学 9 本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 目前认为由多因素相互作用所致 主要包括环境 感染 遗传 免疫等因素 病因和发病机制 10 微生物感染 免疫因素 遗传因素NOD2 CARD15 环境因素 IBD 环境因素作用于遗传易感者 在肠道菌丛的参与下 启动了肠道免疫及非免疫系统 最终导致免疫反应和炎症过程 11 经济发达地区发病率高吸烟 导致CD恶化 对UC有保护作用 儿童期肠道免疫系统接受的病原刺激不足 免疫耐受不完善 对肠道抗原刺激导致的免疫反应的自身调节发生障碍 肠道粘膜免疫系统异常反应导致的炎症反应 环境因素 克罗恩病 溃疡性结肠炎 12 遗传因素 IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群 欧美IBD家族16号染色体CARD15 NOD2基因 5号染色体OCTN基因 10号染色体GLD5基因发生突变 IBD多基因病 也是遗传异质性疾病 患者在一定环境因素作用下由遗传易感而发病 13 感染因素 IBD是对自身正常肠道菌群的异常免疫反应引起的 免疫缺陷的IBD动物模型 在肠道内无菌时不发生肠道炎症 IBD患者病变部位对自身正常细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 IBD可能存在对正常菌群的 免疫耐受 缺陷 14 认为IBD与免疫反应异常重要的关系 质和量 各种自身抗体 病理损伤 疾病发生p ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 UC ASCA 抗酿酒酵母抗体 CD T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD Th2产生体液免疫反应UC 非免疫细胞 上皮细胞 血管内皮 间质细胞 免疫因子 介质 调节性细胞因子IL 2免疫抑制性细胞因子IL 10促炎症细胞因子等IL 6参与炎症损伤修复物质 反应性氧化产物 RCMS 一氧化氮 NO 免疫因素 15 小结 外因内因相互作用结果 环境因素 遗传易感人群 肠道菌群参与启动免疫及非免疫反应 亢进和难于自限的免疫炎症反应 16 病例 青年女性 腹痛 脓血便半年 近1个月来出现关节痛 位置不固定 伴有低热 便常规 WBC15 20 HP RBC12 HP 潜血 钡灌肠结肠镜 17 潘某 男 岁间断性粘液脓血便 月 发作时伴腹痛 每日排便 次 无发热 曾在肠道门诊就诊 粪常规RBC60 80 HP WBC 50 70 HP 粪细菌培养阴性经抗生素治疗一度好转 但近一周复发 平素经常有反复发作的口腔溃疡 查体 一般状态良好 轻度贫血貌 腹软 全腹轻压痛 以左下腹为著 未及包块 病例 18 入院后行结肠镜检查 提示全结肠粘膜充血水肿 血管纹理模糊 乙状结肠及降结肠为著 可见浅溃疡 呈连续性分布 19 溃疡性结肠炎UlcerativeColitis 赵海龙 20 UlcerativeColitis Definition Treatment 21 定义 溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病 又称非特异性溃疡性结肠炎 概述 Definition 22 发病情况 近年患病率 青壮年 儿童 老年 男 女 概述 Definition 23 感染因素 遗传因素 免疫因素 精神因素 溃疡性结肠炎 饮食因素 环境因素 病因与发病机制 EtiologyandPathogenesis 24 病理 pathology 病变部位 多位于 直肠乙状结肠亦可累及 全结肠回肠末端 呈连续性弥漫性分布 病变主要限于粘膜与粘膜下层 25 急性期 UC的基本病变 呈弥漫性病变 固有膜内弥漫性淋巴细胞 浆细胞 单核细胞等润 有大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润 大量中性粒细胞浸润发生在固有层 隐窝上皮 隐窝炎 隐窝内 隐窝脓肿 及表面上皮 病理 pathology 26 病理组织活检 UC 27 实用内科学 第13版 2007 黏膜表层糜烂 嗜中性粒细胞浸润侵入上皮隐窝内形成隐窝脓肿 隐窝脓肿 嗜中性粒细胞浸润 病理特点 显微镜下观 急性期 腺管内中性粒细胞渗出 淤积 隐窝脓肿形成 28 病理特点 显微镜下观 急性期 隐窝脓肿溃破融合粘膜出现广泛的小溃疡 29 病理特点 显微镜下观 慢性期 粘膜反复破坏与修复隐窝结构紊乱 伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生 炎性息肉形成 30 少数爆发型或重症病人病变累及结肠全层 发生中毒性巨结肠肠腔重度充血 肠腔膨大 肠壁变薄溃疡累及肌层至浆膜层 易合并急性穿孔 病理 pathology 31 肉眼观 粘膜弥漫性充血水肿 糜烂 出血 隐窝脓肿 溃疡 炎性息肉 肠壁僵硬缩短 结肠袋消失 肠腔狭窄等 少数癌变 溃疡 炎性息肉 病理 pathology 32 一 消化系统表现多为慢性起病 少数急性起病 偶见爆发型 发作与缓解相交替 临场表现与病变范围 病型 病期有关 临床表现 ClinicalManifestations 33 1 腹泻 大肠粘膜对水钠吸收障碍 肠功能紊乱导致 2 粘液脓血便 脓血源于炎症渗出 轻症者 排便 4次 日 糊状便 无或偶有血便 重者 排便 6次 日 水样便 脓血便 直肠排空功能障碍偶尔也有便秘 病变限于直肠者 鲜血附于粪便表面 临床表现 ClinicalManifestations 34 3 腹痛 程度 多为轻度 中度 并发中毒性巨结肠者 可持续剧痛 部位 多为左下腹或下腹 少数全腹痛 特点 疼痛 便意 便后缓解4 其他症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 临床表现 ClinicalManifestations 35 5 体征 重型 暴发型 左下腹明显压痛 轻 中型 左下腹轻压痛 触及痉挛的降结 肠或乙状结肠 并发中毒性结肠扩张 肠穿孔 全腹压痛 反跳痛 腹肌紧张 肠鸣音减弱 临床表现 ClinicalManifestations 36 一般出现在中 重症患者 发热 消瘦 贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱等 临床表现 ClinicalManifestations 二 全身反应 37 皮肤 粘膜表现 结节性红斑 多形红斑 口疮样溃疡及坏疽性脓皮病眼部病变 巩膜炎 虹膜炎 眼色素层炎关节损害 结肠炎性关节炎 游走性关节痛 无畸形 强直性脊柱炎肝胆疾病 脂肪肝 胆石症 硬化性胆管炎自身免疫性溶血 三 肠外表现 38 肠外表现 Outsideintestinemanifestation 外周关节炎 Peripheryarthritis 结节性红斑 erythemanodosum 随UC控制坏疽性脓皮病 pyodermagangrenosum 或结肠切巩膜外层炎 Episclerotitis 除可缓解前葡萄膜炎 anterioruveitis 或恢复口腔复发性溃疡 oralrecurrentulcer 关节炎 acroiliitis 与UC并存强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis 但与UC本原发性硬化 primarysclerosing身病情变性胆管炎cholangitis 化无关 39 并发症 Complications 中毒性巨结肠 Toxicmegacolon 上皮内瘤变和癌变 Carcinoma pancolitis 10years 出血 Hemorrhage 穿孔 Perforation 40 1 中毒性结肠扩张 病情急剧恶化 毒血症明显 鼓肠 腹部明显压痛 肠鸣音减弱或消失 腹平片示结肠扩大 结肠袋消失 预后差 易肠穿孔 并发症 Complications 诱因 低钾血症 钡灌肠 使用抗胆碱能药物及阿片类制剂 41 中毒性巨结肠腹部透视及术中表现 42 患者女 53岁 有溃疡性结肠炎史3年 近期出现剧烈腹痛 血性腹泻 体查腹部膨隆 轻度触痛 肠鸣音减弱 腹部 线平片示巨结肠 横结肠明显扩张 左侧结肠缩短和结肠袋消失 43 2 直 结肠癌变3 其他并发症 肠出血肠穿孔肠梗阻等 并发症 Complications 44 一 血液检查Hb WBC ESR C反应蛋白 活动期标志血清白蛋白 重症病人电解质失衡凝血酶原时间延长 实验室检查 45 辅助检查 LaboratoryFindings 二 粪便检查1 常规检查可见红细胞 脓细胞 巨噬细胞等 46 二 粪便病原学检查目的 排除感染性肠炎要求 反复多次 至少连续3次 内容 1 细菌培养 常规致病菌培养 如痢疾杆菌 沙门氏菌等 特殊细菌培养 如难辨梭状牙胞杆菌 真菌等 辅助检查 LaboratoryFindings 47 阿米巴滋养体 血吸虫及卵 2 显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体 包囊 血吸虫检查 新鲜粪便 保温 辅助检查 LaboratoryFindings 48 pANCA和抗酿酒酵母菌抗体 anti Saccharomycescerevisiaeantibody ASCA lpANCA对UC ASCA对CD有相对较高的疾病特异性 三 免疫学检查 49 直肠 乙状结肠 降结肠 横结肠 升结肠 回盲瓣 三 结肠镜检查 正常结肠 50 粘膜多发性浅溃疡 伴充血水肿 病变大多从直肠开始 且呈弥漫性分布 三 结肠镜检查 最重要 最常用 直肠 乙状结肠 可以取代钡剂灌肠 51 2 粘膜粗糙呈细颗粒状 粘膜血管模糊 质脆 易出血 可附有脓性分泌物 三 结肠镜检查 最重要 最常用 52 三 结肠镜检查 最重要 最常用 假息肉 炎性息肉 形成 结肠袋变钝或消失 53 三 结肠镜检查 最重要 最常用 4 桥粘膜 54 弥漫性 多发性糜烂或溃疡 结肠镜检查 55 细颗粒样改变 多发性糜烂和溃疡 结肠镜检查 56 早期粘膜充血 糜烂 轻度 中度 直肠 57 降结肠 中重度 乙状结肠 中度 58 不规则溃疡 地图状溃疡 残存小颗粒 结肠镜检查 59 不规则溃疡伴息肉样增生 结肠镜检查 60 暴发性溃疡性结肠炎内镜表现 不规则溃疡 61 缓解期 褪色息肉病样改变 荒废树枝状 62 四 钡灌肠 正常结肠钡灌肠表现轮廓线清晰 光滑 规则 63 正常结肠钡剂灌肠图像 64 四 溃结钡灌肠检查 肠管蠕动异常 易激惹 结肠袋消失 肠壁变硬 肠腔狭窄 呈铅管状 65 结肠壁僵硬 袋囊消失 细锯齿样溃疡 66 粘膜粗乱或颗粒状 四 钡灌肠 67 溃结钡灌肠检查双边征 钮扣征 粘膜下溃疡 68 溃结钡灌肠检查 充盈缺损息肉形成 69 小结 溃疡性结肠炎X线钡灌肠表现 粘膜粗乱或颗粒状改变 多发性浅溃疡 表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影 也可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 变细 可呈铅管状 重型或暴发型病例一般不宜作钡灌肠检查 以免加重病情或诱发中毒性巨结肠 70 诊断 Diagnosis 一 诊断依据1 临床表现具有持续或反复发作的腹泻 粘液血便 腹痛 具有 或不伴 不同程度的全身症状 不应忽视少数只有便秘或无便血的患者 注意有无关节 眼 口腔 肝脾等肠外表现 71 诊断 Diagnosis 2 结肠镜检查表现 1 粘膜有多发性浅溃疡 伴充血水肿 病变大多从直肠开始 且呈弥漫性分布 2 粘膜粗糙呈细颗粒状 粘膜血管模糊质脆易出血 可附有脓性分泌物 3 假息肉 炎性息肉 形成 结肠袋变钝或消失 72 诊断 Diagnosis 3 粘膜活检呈炎症性反应 常可见糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常 杯状细胞减少 4 钡灌肠检查表现 1 粘膜粗乱和 或有细颗粒改变 2 多发性浅龛影或小的充盈缺损 3 肠管缩短 结肠袋消失 可呈铅管状 73 诊断 Diagnosis 5 手术切除或病理解剖见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点 74 在排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎 Crohn病 缺血性结肠炎 放射性结肠炎的基础上 可按下列标准诊断 诊断 Diagnosis 75 诊断 Diagnosis 实用内科学 第13版 2007 有典型UC临床表现 临床表现和结肠镜或钡剂灌肠 病理学特征性改变 1 2 3 疑诊UC患者 拟诊UC者 确诊UC者 76 诊断 Diagnosis 完整诊断 临床类型病变严重程度病变范围病情分期并发症 77 1 初发型首次发作 2 慢性复发型最多见 发作与缓解交替 诊断 Diagnosis 各期可相互转化 临床类型 78 病情严重程度 分型腹泻 次 日 轻型 中型 重型 介于轻型与重型之间 mm h 轻或无 T 37 7C Hb 75g L 30 明显 正常 轻或无 轻或无 4 6 便血 血沉 贫血 发热 o 79 病变范围 直肠炎 左半结肠炎 广泛结肠炎 80 1 活动期2 缓解期 疾病分期 81 临床活动性 实用内科学 第13版 2008 Sutherland疾病活动指数 UC DAI 6 10分 3 5分 2分 11 12分 症状缓解 轻度活动 中度活动 重度活动 82 1 慢性细菌性痢疾急性菌痢史粪便培养有痢疾杆菌抗菌素治疗有效 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 83 2 阿米巴肠炎果酱样粪便病变主要侵犯右半结肠 也可累及左侧溃疡较深 边缘潜行 溃疡之间粘膜基本正常粪便或结肠镜取溃疡渗出物可找到阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 84 2019 12 29 85 慢性阿米巴肠痢疾 粘膜出现黄色小隆起 并形成小溃疡 在溃疡周围及溃疡基底部活检组织中找到阿米巴滋养体 86 3 血吸虫病有疫水接触史肝脾肿大 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 粪便或粘膜活检可见血吸虫卵 急性期 直肠黄褐色颗粒 87 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 有腹泻但脓血便少见 病变主要在回肠末端和邻近结肠 呈非连续性 非弥漫性分布 瘘管多见 结肠镜下见纵行溃疡及鹅卵石样改变 组织学 裂隙状溃疡 非干酪样肉芽肿 4 Crohn病 88 Crohn病 回肠末端 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 89 5 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 大肠癌 90 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 6 肠结核 糊状便但无粘液脓血 病变主要在回肠末端和邻近结肠 呈非节段性分布 瘘管及肛门周围病变少见 区别于CD 镜下见环行溃疡 横走向 溃疡边缘呈鼠咬状改变 组织学干酪样肉芽肿 结核杆菌 多继发于开放性肺结核 有结核中毒症状 结核菌素试验阳性有助于肠结核的诊断 91 肠结核 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 92 UC和CD的鉴别 实用内科学 第13版 2009 陆再英 内科学第7版 413 93 UC CD TB鉴别 94 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 7 缺血性结肠炎 多见于老年人 有动脉硬化病史 突发的痉挛性下腹部疼痛和血便 典型体征为左侧腹部压痛和腹膜刺激征 结肠镜检查 可见由粘膜下出血造成的暗紫色隆起 粘膜出血 多发性溃疡或有血痂 与正常粘膜分界明显 X线钡剂灌肠 可见指压痕征 假性肿瘤 假性憩室 肠壁的锯齿形改变及肠管的纺锤状狭窄 病变常见于结肠脾曲 降结肠和乙状结肠 95 缺血性结肠炎 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 96 8 放射性结肠炎9 肠易激综合征 IBS 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 97 治疗 Treatment 一 一般治疗1 休息2 饮食 高糖 高蛋白 高维生素 低脂 低渣 严重者禁食 3 纠正水电解质失衡 贫血 低蛋白血症等4 有继发感染者 应抗菌治疗 5 对症治疗 止泻 止痛 但应注意抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险 98 TherapeuticPyramidforActiveUC Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine SystemicCorticosteriods OralSteroids Aminosalicylates 治疗策略 99 二 药物治疗1 氨基水杨酸制剂 1 柳氮磺胺吡啶 SASP 常用适用于轻 中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后 治疗 Treatment SASP 肠菌分解 5 ASA 5 氨基水杨酸 磺胺吡啶 有效成分 100 SASP治疗机制 不明确 综合作用 影响花生四烯酸的代谢 抑制前列腺素合成 清除氧自由基 减轻炎症反应 抑制免疫细胞的免疫反应 治疗 Treatment 101 适用症 轻 中型患者重型经糖皮质激素治疗已缓解者 SASP的用法 急性期 1g 次qid3 4周缓解期 1g 次tid3 4周维持治疗 1g 次bid长期 治疗 Treatment 102 SASP的不良反应 与剂量有关的不良反应 恶心 呕吐 头痛 可逆性男性不孕 过敏反应 皮疹 粒细胞减少 自身免疫性溶血 再生障碍性贫血 治疗 Treatment 103 2 新型5 ASA制剂 美沙拉嗪 奥沙拉嗪等疗效与SASP相仿副作用减少 但价贵适用于对SASP不耐受者 3 5 ASA灌肠剂 治疗 Treatment 104 2 糖皮质激素 对急性发作期疗效较好 适用于对SASP疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者 病情缓解后逐渐减量至停用 用法 口服强的松40 60mg d 静点氢化可的松300mg d或甲泼尼龙40mg d 治疗 Treatment 灌肠治疗 病变局限于直肠或乙状结肠者 可予琥珀酸钠氢化可的松 泼尼松龙 地塞米松加生理盐水保留灌肠 105 短效 氢化可的松20mg 可的松25mg中效 泼尼松 强的松 5mg 泼尼松龙 强的松龙 5mg 甲强龙 甲泼尼龙 4mg长效 地塞米松0 75mg 糖皮质激素的等效剂量换算 一片 一片 一片 106 3 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 巯嘌呤 环孢素等 治疗 Treatment 适应证 对激素治疗效果不佳 或对激素有依赖的慢性持续型溃疡性结肠炎 107 三 活动期治疗方案 直肠炎 5 ASA或糖皮质激素保留灌肠 疗效不佳或全结肠病变者 口服糖皮质激素 重型结肠炎 先静脉后口服糖皮质激素 7日无改善者考虑用环孢素静点或手术治疗 慢性持续型患者 免疫抑制剂 以上仍无效 手术治疗 治疗 Treatment 108 四 缓解期治疗 用氨基水杨酸制剂维持治疗 2g d 1 2年 慢性持续型 免疫抑制剂治疗缓解者 以原剂量维持治疗 治疗 Treatment 109 UC手术治疗 110 并发大出血 肠穿孔 重型患者 1 并发结肠癌变2 内科治疗不理想或糖皮质激素不能耐受者 紧急手术指征 择期手术指征 实用内科学 第13版 2010 陆再英 内科学第7版 414 全结肠切除 回肠肛门小袋吻合术 回肠 直肠 预后 prognosis 陆再英 内科学第7版 415 推荐对8 10年以上广泛性结肠炎和病程30 40年以上左半结肠炎 直肠乙状结肠炎患者 至少两年1次行监测性结肠镜检查 实用内科学 第13版 2009 111 谢谢 112 克罗恩病 Crohn sdisease Crohn病 CD 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变多见于末段回肠和邻近结肠 但从口腔至肛门各段消化道均可受累 呈节段性或跳跃式分布 113 概述 病变特点腹泻 腹痛 腹部包块 瘘管 梗阻伴有发热 营养障碍肠外表现 口腔粘膜 关节 皮肤 眼 肝慢性病程 迁延不愈 并发症多 致残率高反复复发 预后不良 114 病变部位病变累及回肠末端与右侧结肠者最多见 超过50 仅限于结肠者约占20 以右半结肠多见 仅在小肠者占第二位 主要在回肠 少数见于空肠 病变在口腔 食管 胃 十二指肠者少见 115 cobblestoneappearance 116 大体形态上病变呈节段性或跳跃性 粘膜溃疡 鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层肠壁增厚变硬 肠腔狭窄 Pathology 117 组织学上 非干酪坏死性肉芽肿 类上皮细胞与多核巨细胞构成 发生在肠壁各层和局部淋巴结 裂隙溃疡 可深达粘膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症 充血水肿 淋巴组织增生 纤维组织增生 118 病理组织活检 CD 实用内科学 第13版 2007 肌层及浆膜层淋巴细胞浸润 黏膜层及黏膜下层淋巴细胞浸润 肠壁全层呈急慢性炎症表现 淋巴组织增生 可见多发小脓肿 119 120 梗阻 肠壁全层病变 肠腔发生狭窄 脓肿 瘘管 溃疡慢性穿孔 局部脓肿穿透至其它肠管 器官 肠壁 瘘管肠粘连 肠壁浆膜纤维素渗出 慢性穿孔 121 临床表现 病程呈慢性过程 长短不等的活动期与缓解期相交替 终生反复发作 本病临床表现在不同病例差异很大 与病变性质 部位 病期及并发症有关 122 临床表现 腹痛 特点 最常见的症状 常位于右下腹或脐周 间歇发作 痉挛性痛伴肠鸣 进餐后加重 肛门排气后缓解 123 临床表现 腹痛原因 局部肠痉挛 肠内容物通过炎症及狭窄的肠段 持续腹痛伴压痛 炎症波及腹膜炎 或脓肿形成 全腹剧痛伴肌紧张 病变肠段穿孔 124 临床表现 腹泻 原因 病变肠管炎症渗出 蠕动过快 吸收不良引起 特点 先间歇 后持续 糊状便 无肉眼脓血 病变涉及下端结肠及直肠者可有脓血便及里急后重 125 临床表现 腹部包块 原因 肠粘连 肠壁增厚 肠系膜淋巴结肿大 内瘘或局部脓肿形成 部位 右下腹 脐周固定的包块可能有粘连 多有内瘘 126 临床表现 瘘管形成 透壁性炎性病变穿透肠壁全层累及肠外组织或器官形成 Crohn病的临床特征 与溃疡性结肠炎相鉴别 内瘘 通向内脏器官外瘘 通向腹壁及肛周组织 瘘管通向的组织可出现继发感染 通向膀胱 阴道的内瘘可见粪便与气体排出 127 临床表现 肛门周围病变 perianaldisease 肛门直肠周围瘘管肛周脓肿及肛裂可为首发症状或突出表现 128 全身表现 发热 肠道炎症急性期 继发感染时 可先发热后有肠道症状 营养障碍 慢性腹泻 食欲下降 消耗消瘦 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏等 临床表现 129 肠外表现本病可有全身多个系统损害 如 关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 结膜虹状体炎 硬化性胆管炎 慢性活动性肝炎等 临床表现 130 肠内并发症 肠梗阻 腹腔内脓肿 吸收不良综合症 急性穿孔 大量便血 癌变肠外并发症 胆结石 尿路结石 脂肪肝 并发症 131 实验室检查Hb WBC 血沉 血清白蛋白 粪便潜血 粪脂排出量增加 血液自身抗体检查 实验室和其他检查 132 X线检查小肠病变作胃肠钡餐检查 结肠病变作钡剂灌肠检查 X表现 肠粘膜皱襞粗乱 纵形性溃疡 鹅卵石征 假息肉 多发性狭窄 瘘管形成 跳跃征 病变肠管内钡剂通过过快 没有停留 线样征 肠腔狭窄严重 实验室和其他检查 133 可见多发性 跳跃性病变 呈节段性炎症伴僵硬 狭窄 裂隙状溃疡 瘘管 假息肉及鹅卵石样改变等 134 X线钡餐 135 实验室和其他检查 结肠镜检查 进行全结肠及回肠末端的检查 病变呈节段性分布 见纵形溃疡溃疡周边粘膜正常或呈鹅卵石样增生 病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄 炎性息肉 病变处深凿活检 固有层内可见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞浸润 136 Crohn病的内镜下表现 口疮样溃疡 137 单发纵行溃疡 多发纵行溃疡 Crohn病的内镜下表现 138 铺路石样改变 Crohn病的内镜下表现 139 假性息肉 Crohn病的内镜下表现 140 回盲部 Crohn病的内镜下表现 141 横结肠 Crohn病的内镜下表现 142 Crohn病的内镜下表现 143 病变呈节段性 非对称性分布 纵行溃疡 鹅卵石样改变 Crohn病的内镜下表现 阿弗他溃疡 肠壁僵硬 炎性息肉 鹅卵石样改变 144 瘘管形成 Crohn病的内镜下表现 145 1 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2 镜下特点 节段性病变 全壁炎 裂隙状溃疡 黏膜下层高度增宽 水肿 淋巴管 血管扩张 纤维组织 淋巴组织增生等所致 淋巴细胞聚集 结节病样肉芽肿确诊 具备1和2项下任何四点可疑 基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果 病理诊断标准 146 诊断和鉴别诊断 本消化学会拟定的诊断标准 非连续性 区域性病变 铺路石样改变或纵行溃疡 全层性炎症病变 肿块或狭窄 结节病样非干酪性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门部病变 难治性溃疡 非典型的肛瘘或肛裂 凡具上述病变 者为疑诊 再加上 三项之一可确诊 然而 有 者 只 中之两项即可确诊 但均应排除肠结核 溃疡件结肠炎 缺血性结肠炎 放射性肠炎 肠道白塞氏病 Behcet sdisease 单纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等 147 CD的诊断标准 CD临床类型 病变范围 分为小肠型 结肠型 回结肠型 累及其他部位 如食管 十二指肠等 148 CD病情程度及并发症 病情程度 无全身症状无腹部压痛无包块与梗阻 介于轻度与重度之间 有腹痛腹泻全身症状并发症 关节痛 虹膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 阿弗他溃疡 裂沟 瘘管及脓肿 149 鉴别诊断 肠结核 横行溃疡 既往或现在结核病史 结核菌素试验阳性 瘘管及肛周病变少见 手术探查 病变肠管及肠系膜淋巴结病理可见干酪坏死性肉芽肿 150 鉴别诊断 小肠恶性淋巴瘤 局限于小肠及邻近肠系膜淋巴结 可呈多灶性分布 X线 肠段内广泛侵蚀 呈较大的指压痕或充盈缺损 B超或CT 肠壁明显增厚 腹腔淋巴结大 剖腹探查 可取活检免疫组化确诊 151 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 见前一节 急性阑尾炎 腹泻少见 有转移性右下腹痛 压痛局限于麦氏点 WBC 其它 血吸虫病 慢性菌痢 阿米巴肠炎 其它感染性肠炎 缺血性肠炎 放射性肠病 结肠癌 152 治疗目的是控制病情活动 维持缓解及防治并发症 一 一般治疗高营养低渣饮食 补充维生素 要素饮食 治疗 完全胃肠内营养 全胃肠外营养 TPN 对症处理 必要时静脉应用抗生素 153 二 药物治疗 一 氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶 美沙拉嗪 二 糖皮质激素是目前控制病情活动最有效的药物 适用于本病活动期 先除外腹腔脓肿及感染性疾病的存在 初量要足 泼尼松40mg d 疗程偏长 减药要慢 减药或停药时出现激素依赖者加用免疫抑制剂 长期口服激素者应补充钙剂及维生素D以防止骨病 154 三 免疫抑制剂硫唑嘌呤 巯嘌呤 6 MP 适应证 激素效果不佳或依赖者 起效慢 使用3 6个月后显效 故在使用糖皮质激素同时就应加用 同时使用3 4个月后再逐渐停用激素 副作用 骨髓抑制 肝损害 诱发胰腺炎 155 四 抗菌药物甲硝唑 喹诺酮类药物甲硝唑对肛周瘘管疗效较好 喹诺酮类药物对瘘有效 五 其他抗TNF 单克隆抗体 英夫利昔 促炎症性细胞因子的结抗剂 对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效 156 三 手术治疗 完全性肠梗阻 瘘管 腹腔脓肿 急性穿孔 不能控制的大量出血 实用内科学 第13版 2010 陆再英 内科学第7版 419 手术适应证 针对并发症 切除病变肠段 术后复发率高 157 预后 陆再英 内科学第7版 419 实