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病人的基本资料 姓名 窦传霞职业 业务员性别 女民族 汉族年龄 41岁文化程度 大专婚姻 已婚入院时间 2013 11 1210 50 1 主诉 间断上腹部不适一年余 加重半月 6天前行胃镜检查示 胃多发息肉 慢性胃炎为进一步治疗于2013 11 1210 50由家属陪同步行入院 2 现病史 患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状 持续约30分钟到1小时不等 伴反酸 常于进食后加重 空腹时症状可改善 偶有上腹部胀痛 无放射痛 无呕血黑便 无烧心 无恶心呕吐 无腹泻 无皮肤黄染 无消瘦 无发热 无胸痛心悸 无呼吸困难 间断应用 胃药 具体不详 症状仍有间断发作 于入院前6天行胃镜检查示 慢性胃炎 胃息肉 多发 为进一步治疗 内镜下高频电切除治疗 收入我科病房 自发病以来 精神可 进食尚可 睡眠差 大便干燥 约4 5天一次 入院诊断 慢性胃炎胃多发性息肉 3 既往史 患者既往体健 否认肝炎结核病及接触史 否认高血压心脏病史 否认糖尿病及脑血管病精神病史 否认手术外伤输血史心理社会状况 家庭关系和睦 配偶及女儿均体健 邻里关系病友关系良好个人史 生于天津市 久居本地 无不良嗜好 否认有吸烟 饮酒史 家庭健康史 否认家族性遗传病史 育有一女 体健 4 体格检查 入院查体 T36 6 P80次 分R18次 分Bp130 80mmHg患者意识清楚 皮肤无黄染 皮疹及出血点 全身浅表淋巴结无肿大 头颅无畸形 眼睑无水肿 结膜无充血 巩膜无黄染 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 外耳无分泌物 乳突无压痛 听力正常 口唇无发绀 口腔黏膜正常 扁桃体无肿大 甲状腺无肿大 无压痛 震颤 血管杂音 气管居中颈两侧对称 双侧颈动脉无怒张 胸廓对称 呼吸运动正常 肋间隙正常 语颤正常 叩诊清新 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 无胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动正常 心浊音界正常 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹部柔软平坦 无腹壁静脉曲张 叩诊鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音4次 分 四肢关节正常 5 专科体格检查 发育正常 营养良好 正常面容 自主体位 神志清楚 查体合作全身皮肤黏膜无黄染 无肝掌蜘蛛痣 全身浅表淋巴结无肿大 结膜无充血水肿 巩膜无黄染 无腹壁静脉曲张 腹部柔软 无压痛反跳痛 腹部无包块 肝脾未触及Murphy征阴性 肝肾区无叩击痛 移动性浊音 双下肢无水肿 6 辅助检查资料 入院前6天胃镜检查示 慢性胃炎 胃息肉 多发 入院时常规检查 心电图 窦性心律澳抗 梅毒 艾滋 两对半 肝炎标志物因患者拒绝未行检查胸片 超声因患者拒绝未行检查 7 辅助检查资料 8 2013年11月12日12 00T36 6 P80次 分Bp130 80mmHg患者病情较平稳 意识清 精神尚可 向患者进行常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介绍 患者焦虑 安慰病人消除紧张焦虑情绪 积极配合治疗 遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除术 嘱患者于术前12小时禁食水 为患者创造安静修养环境 保证充足睡眠 9 2013年11月13日08 00T36 4 P80次 分Bp130 80mmHg患者一夜睡眠较差 仍诉有间断上腹部不适 无恶心呕吐 化验回报 血常规 WBC5 09x10 9 L Hb98g L PLT406x10 9 L 凝血功能PT 12 0SFIB 2 69g LTT 15 9S D二聚体0 1mg L 现患者一般情况可 安慰病人 消除病人紧张恐惧感 遵医嘱于9 30行息肉切除术 由护士陪同轮椅推入胃镜室 2013年11月13日11 12患者现行胃镜下多发息肉高频电切除治疗后安全返回病房 患者神志清楚 T36 4 P80次 分Bp120 80mmHg 无呕血黑便 无腹痛 双下肢无浮肿 遵医嘱停普食 改禁食水 予以心电 血压 血氧监护 术后嘱病人绝对平卧6h 密切观察病人呕血 黑便 腹痛等情况 避免床上剧烈活动 予以兰索拉唑抑酸及营养支持治疗 继续观察患者病情变化 10 2013年11月14日08 00T36 0 P80次 Bp130 80mmHg患者病情较平稳 精神尚可 一夜间断睡眠 仍有间断上腹部不适 无恶心呕吐 大便未解 遵医嘱给予温凉流质饮食 少量多餐 每次50至100Ml 每日4到6次 患者饮食后无恶心 腹胀等症状 遵医嘱继续抑酸及补液治疗 继续观察患者病情变化 11 2013年11月15日08 00患者病情稳定 T36 2 P80次 次Bp130 80mmHg无腹痛 无呕血黑便 无恶心呕吐 向患者进行相关饮食指导 如食用无刺激性食物 呈液性 少食多餐 每2 3小时进食一次 宜选不宜胀气 不过甜的食物 如鸡蛋汤 米汤 菜汤 藕粉等 餐后宜平卧20 30分钟 并遵医嘱口服瑞巴派特保护消化道粘膜 继续予抑酸及补液治疗 2013年11月16日08 00患者精神较好 病情平稳 无腹痛 无呕血 排便一次 为黄色软便 无恶心呕吐 2013年11月16日14 00患者出院 12 入院后给予的治疗措施 遵医嘱给予 内科一级护理 普食术后 24小时内 给予 一级护理禁食水心电 血压 血氧饱和度监测兰索拉唑抑酸 保护胃粘膜氨基酸营养支持5 葡萄糖氯化钠 10 氯化钾补液对症治疗术后 24小时后 给予 一级护理 流质饮食瑞巴派特保护胃粘膜兰索拉唑抑酸 保护胃粘膜氨基酸营养支持 13 入院时主要护理问题 一 腹痛 评估依据 患者间断上腹部不适1年 并加重半月 胃肠粘膜炎症护理措施 1 协助病人采取有利于减轻疼痛的体位 缓解疼痛 减轻疲劳感2 嘱患者日常生活应有规律 避免过度劳累 保证充足睡眠3 遵医嘱正确服用药物 抗酸药应在餐后1小时及睡前服用 避免与牛奶同服 用药期间要注意药物的副作用和配伍禁忌4 注意观察腹部疼痛的性质 部位 观察神志 面容生命体征的变化 判断疼痛的严重程度评价 病人能适当的安排生活和运动 注意休息 缓解腹部不适 能遵医嘱正确服药 14 二 饱胀 反酸评估依据 胃酸分泌增加护理措施 1 选择营养丰富易消化食物 蛋白质类食物具有中和胃酸作用 可适量摄取牛奶能稀释胃酸 宜安排在两餐之间2 忌食刺激性食物 如酸辣油炸浓茶咖啡宜禁忌 食物的温度宜接近体温 过冷过热的食物也会刺激胃粘膜3 进餐规律 少食多餐 每餐不宜过饱 以免胃窦部过度扩张而刺激胃酸分泌 以面食为主 进餐时保持心情愉快 充分咀嚼评价 病人能规律进食 认识饮食的重要性 15 三 便秘 评估依据 患者大便干燥 约4至5天一次护理措施 1 在早餐前鼓励病人喝杯温水 可以刺激大便2 指导患者每日可顺肠蠕动方向按摩腹部 增加肠蠕动 促进排便3 多吃含纤维多的水果和蔬菜4 提供隐避的排便环境5 指导患者养成定时排便的习惯 必要时遵医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价 病人能认识到正确排便的意义 能调整自己的饮食 16 2019 12 29 17 四 睡眠形态紊乱 评估依据 睡眠环境改变护理措施 1 保持周围环境安静 病室内温度适宜 被子厚度合适2 减少睡前活动 入睡泡脚 背部按摩 给予舒适体位3 指导病人放松技术 听音乐 深呼吸 放松肌肉4 限制晚间饮水量 把便器放于床旁评价 病人能注意劳逸结合 学会放松 一夜间断睡眠5小时 18 五 焦虑 评估依据 担心疾病治疗过程 病情反复发作或出现并发症以及初次住院对环境不熟悉护理措施 1 热情做好入院接待 详细介绍病房环境与医院的规章制度2 了解病人身心情况 并向病人介绍解释有关疾病的知识3 帮助病人认识自己的焦虑 利用松弛方法来应付焦虑评价 焦虑减轻 并积极主动配合治疗 19 六 知识缺乏 依据 不了解所患疾病护理措施 1 向患者讲解有关疾病的相关知识2 给予心理护理 鼓励病人消除紧张焦虑情绪 增加安全感评价 对疾病有所了解 并能积极配合治疗 20 潜在危险因素 有发生幽门梗阻的危险有消化道出血的危险有吞咽困难的危险 21 护理措施 1 密切观察病人的生命体征 如脉搏 血压及有无呕吐症状2 注意观察粪便的性状 量及颜色 当病人出现口渴 烦躁 出冷汗 黑朦 晕厥 血压下降等症状时 应考虑有消化道出血 给予紧急处理 22 3 嘱患者卧床休息 避免着凉 饮食上给予清淡 易消化半流质饮食 避免上腹部饱胀感 4 给予患者精神安慰 解除病人恐惧心理 23 术后存在护理问题 一 咽痛评估依据 病人术后会出现咽部不适护理措施 1 给予其心理护理 告知其所出现症状会在1 2内自行消失2 用温水含漱或含喉片3 进食流质饮食 勿使用刺激性食物评价 咽痛逐渐缓解 不影响患者日常生活 24 二 腹痛评估依据 胃肠粘膜炎症以及术后创伤有关护理措施 1 密切观察患者病情变化 及时发现患者有无腹部剧烈疼痛及腹壁紧张2 协助病人采取有利于减轻疼痛的体位 缓解疼痛 减轻疲劳感3 注意观察腹部疼痛的性质 部位 饮食 观察神志 面容生命体征的变化 判断疼痛的严重程度评价 腹部不适缓解 25 三 便秘评估依据 患者习惯性便秘 约4至5天一次护理措施 1 在早餐前鼓励病人喝杯温水 可以刺激大便2 指导患者及家属每日可顺肠蠕动方向按摩腹部 增加肠蠕动 促进排便3 多吃含纤维多的水果和蔬菜4 提供隐避的排便环境5 指导便秘者养成定时排便的习惯 必要时遵医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价 病人能认识到正确排便的意义 能调整自己的饮食 26 四 营养失调评估评估 患者入量不足护理措施 1 给与高热量低渣饮食 以促进热量吸收2 保持室内空气新鲜 提供病人良好的进餐环境3 鼓励家属携带病人喜欢的食物 并配病人进餐以增加摄入量4 提供色香味美的食物 刺激病人食欲5 保持口腔清洁 注意口腔卫生6 遵医嘱给与静脉营养评价 病人和家属能够积极配合治疗 提供患者每日所需机体营养 27 五 恐惧评估依据 担心术后并发症以及病理结果护理措施 1 鼓励病人表达自己的感受 对病人的恐惧表示理解2 安慰病人 给与可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰 如握住病人的手3 指导病人放松技术 如深呼吸 听音乐4 在病人感到恐惧或治疗时 留在病人身边 以增加安全感评价 使患者恐惧感逐渐缓解 并能积极配合治疗 28 六 舒适的改变评估依据 患者术后绝对卧床护理措施 1 保持安静的环境 减少噪音 尽量减少探视2 改变体位是要缓慢3 抬高床头 保持病人体位舒适4 进行各种护理操作 动作要轻柔5 指导家属协助病人生活护理评价 病人能够运用有效的方法缓解不适 29 七 知识缺乏评估依据 患者对于术后相关知识缺乏护理措施 1 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑 针对病人的顾虑给与解释和指导2 提供病人所需的学习材料3 为病人讲解如何防止病情复发4 允许病人自学有关知识 为病人创造一个良好的学习环境评价 患者能够了解疾病的相关知识 30 八 睡眠形态紊乱评估依据 患者神经衰弱 担心疾病预后护理措施 1 保持周围环境安静 病室内温度适宜 被子厚度合适2 减少睡前活动 入睡泡脚 背部按摩 给予舒适体位3 指导病人放松技术 听音乐 深呼吸 放松肌肉4 限制晚间饮水量 把便器放于床旁评价 病人能注意劳逸结合 学会放松 一夜间断睡眠5小时 31 术后潜在危险因素 穿孔胃出血迟发型出血 32 护理措施