溃疡性结肠炎的治疗PPT课件.ppt

Definition IBDreferstothesubacuteandchronicinflammatorydisordersofgut whoseetiologyisnotclearyet usuallyincludesUlcerativecolitis UC andCrohn sdisease CD UlcerativeColitis Crohn sDisease 1 2 cobblestone 3 ANATOMICDISTRIBUTION 4 CLINICALPATTERNS ClinicalPatternsofCrohn sDisease 5 LongitudinalUlcer CobblestoneAppearance 6 病例 患者男 51岁 于入院半年前 12月份 在无明显诱因下出现稀便 色黄伴粘液 无脓血 4 5次 天 伴下腹痛 粪常规 白细胞 50 HP 红细胞0 2 HP 拟诊菌痢 予抗感染治疗 1个月后症状缓解 7 病例 近一月来症状复发 解便10一20次 天 伴中度发热 钡灌肠示早期溃疡性结肠炎 UC 可能 8 入院体检 体温37 7 心率84次 分 呼吸18次 分 血压100 70mmHg腹软 左下腹轻压痛 无肌卫无反跳痛 肠鸣音正常 9 实验室检查 血常规 白细胞15 3 中性 86 血红蛋白正常 血沉61mm h粪常规 白细胞l0 15 HP OB 粪培养阴性血钾2 5mmol L 肝 肾功能正常B超示脾肿大胸片末见异常肠镜 重度UC 10 治疗经过 静滴甲强龙40mgqd 5天冲击 同时口服SASP4g d 及补钾 饮食控制等治疗后大便次数明显减少 约3 4次 天 改用强的松30mgqd口服维持治疗期间出现全身皮疹 考虑SASP过敏 停药后皮疹消退 11 治疗经过 l0天后再次发热 体温38 5 39 5 粪常规 白细胞80 90 HP 红细胞8 9 HP 考虑继发肠道感染 先后予悉复欢等抗生素治疗 疗效不明显 12 治疗经过 白蛋白降至25 4g L TB 52 7mmol L ALT 185U L AST 110U L CRP 21 6mg L 13 治疗经过 再次静滴甲强龙40mgqd 10天 同时予保肝 治疗后体温渐降 但仍有粘液脓血便 次数不减 予DXM5mg 止血芳酸 锡类散及云南白药等保留灌肠 血便量略减 肝功能稍有改善 14 治疗经过 考虑患者对激素治疗反应差 加用硫唑嘌呤25mgbid口服 5天后患者诉右上腹痛 体温最高达39 5 腹部平片示肠穿孔 15 治疗经过 术中见结肠肝曲穿孔 直径1cm 腹腔内大量粪便行 全结肠 直肠中上段切除 直肠下段脱出粘膜烧灼 回肠造瘘术 16 治疗经过 术后病理示UC 予氢化考的松100mg甲强龙30mg静滴 患者并发DIC 肝功能衰竭 于术后第6天死亡 17 关于UC诊治规范 首次诊断 病情严重性的评估 激素的使用 免疫抑制剂的应用 手术指征的掌握 18 UC的诊断标准 临床表现结肠镜检查影像学检查病理学活检手术 19 早期溃结 直肠 早期 轻度 溃结 直肠 中度溃结 直肠 溃结 乙状结肠 中度 溃结 降结肠 中重度 溃结 脾曲 20 UC影像学检查 21 UC的诊断标准 排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎及结肠CD 缺血性结肠炎 放射性结肠炎等同时具备临床表现 结肠镜检查及钡剂灌肠 可拟诊如再加上病理检查的特征性表现 可确诊初发病例 临床表现和结肠镜改变均不典型者 暂不诊断UC 须随访3 6个月结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同 22 UC误诊情况 细菌性痢疾阿米巴痢疾肠结核误诊率为40 7 欧阳钦 中华消化杂志 2001 21 201 23 UC的Sutherland疾病活动指数 总分 2缓解 3 5轻度 6 10中度 11 12重度活动 24 危重型 血性腹泻 9次 d体温 38c 脉搏90次 min以上 血红蛋白 90g L血浆白蛋白 30g L明显营养障碍或严重中毒症状 具3 6条属危重型 欧阳钦 中华消化杂志 2001 21 201 25 UC的治疗 治疗目标活动期 尽快控制炎 缓解症状缓解期 继续维持治疗 预防复发 外科环孢素激素iv激素口服SASP 5 ASA 灌肠 26 2019 12 29 27 UC的病变范围 美国 中国 标准 远段结肠炎局部给药 直肠 直肠乙状结肠 广泛性结肠炎系统给药 到达降结肠或及以近 28 活动性远段结肠炎 轻 中度 美沙拉嗪局部应用1 2g d联合口服2 4mg d作为一线治疗 A级 局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪 前者可用于局部美沙拉嗪不耐受者的二线治疗 A级 口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗病情无改善者 应该口服强的松龙40mg d治疗 局部用药可作为辅助治疗 A级 29 急性重度UC的治疗 对联合口服最大剂量美沙拉嗪和 或激素加用或不加局部治疗均无应答者 或按照Trudlove Witts标准属重度UC 必须接受静脉强化治疗给氢化可的松400mg d或甲基泼尼松龙60mg d 更大剂量激素不增加疗效 同时剂量不够也会影响疗效静脉激素通常用5天 超过7 10天者并无更多益处 30 激素的使用 31 皮质激素 中度UC口服强的松 40 60mg d 临床症状缓解后每周减量5 10mg 减量至20mg后维持6 8周再减药 每周减2 5mg 至10mg时SASP 5 ASA加上重度UC 氢考300mg或甲强龙60mg不少于3天后减量从静滴到口服要有一段时间交叉全身情况好转后 可口服激素治疗 32 急性重度UC的治疗 注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染考虑到合并感染或需手术 应立即给予静脉抗生素避免使用抗胆碱能药物 止泻药及阿片类药物 33 抗生素 轻 中度是否需给药有争议有资料认为难育梭状杆菌是常见原因 故甲硝唑有较好疗效 环丙沙星也对炎症性肠病有效 34 免疫抑制剂的应用 35 急性重度UC的治疗 强化治疗3天 若粪便每天8次以上 CRP 45mg L 85 的患者需要手术补救措施 最初3天病情无改善或者恶化 可给予静脉环孢素2mg kg d或英夫利西 类克 治疗对于已在使用AZA MP的患者 3天治疗无效 手术是一线选择 36 重症溃结的处理 静脉类固醇激素使用7 10天后无效者可考虑环孢素2 4mg kg d静滴 严格监测血药浓度中华医学会消化病学分会 炎症性肠病诊断治疗规范的建议 2001 37 环孢素在重度UC的应用 2mg kg d或4mg kg d4天的应答率为86 和84 可试用2mg kg d长期维持无效 疗程不应超过3 6个月 38 有关免疫抑制剂的问题 环孢素对本例患者在5日疗法后病情加重时为一种重要的补救措施 初始剂量2 4mg kg d 血药浓度维持在200 400ng L 观察7 10天 显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效 口服硫唑嘌呤 巯基嘌呤可以发挥维持效果 39 免疫抑制剂使用的问题 口服硫唑嘌呤 巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用 而无控制发作之功 其完全显效需3 6个月口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助 40 抗肿瘤坏死因子单克隆抗体 41 手术指征的掌握 42 重症溃结的处理 如上述药物疗效不佳 应及时内 外科会诊 确定结肠切除手术的时机和方式 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病诊断治疗规范的建议 2001 43 UC的外科手术治疗 绝对指征大出血 穿孔 明确高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生肿块性损害轻 中度异型增生相对指征重度UC伴中毒性巨结肠 静脉用药无效者内科治疗症状顽固 体能下降 对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例 替换治疗无效者合并坏疽性脓皮病 溶血性贫血等肠外并发症者 44 手术指征 关键决策 穿孔前后手术的死亡率分别为4 和40 适时的手术可去除疾病的靶器官 大大减少感染性或代谢性并发症 而且达到了根治目的 45 ToxicMegacolon usuallyfulminantandseveretype involvesmuscularlayerandmyentericplexus withhypotoniaofintestinalwallandacutecolonicexpanding Abdominalpain distension reboundpain lossofbowelsound X rayTest Expansionofthegutcavityandhaustrum pronetoperforation mortality20 30 incentivs Bariumenema hypokalemia anticholinergicdrugsopiates 46 BECAREFULwithspasmolysisagentsandantidiarrhealagentstoavoidinducingtoxicmegacolon 47 癌变的监测 病程8 10年以上的广泛性结肠炎 全结肠炎病程30 40年以上的左半结肠炎 直乙状结肠炎UC合并原发性硬化性胆管炎监测性结肠镜检查 至少2年1次 作多部位活检有异型增生者 更应密切随访 如为重度异型增生 一经确认即行手术治疗 48 2006 4 6monthslater tubularadenoma milddysplasia 77yMale 49 rectum Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma partiallywithinvasivemicropapillarycarcinoma 10 4X3 5cm 6yearslater2012 7 ColonCancer T3N1 BorrmannIIIWithre