心肺复苏历史背景的介绍.doc

心肺复苏的历史背景 现代心肺复苏始于20世纪60年代 曾召开过多次心肺复苏的国际会议 各国先后制定过多个心肺复苏指南 美国1974，1980，1986，1992 欧洲1992，1996，1998 于2000年，并命名为国际2000心肺复苏指南 最近一次制定2010年心肺复苏指南，初级心肺复苏仍是关注和讨论热点概 念 (Concept) 由于各种原因导致心跳、呼吸骤停，紧急采取恢复循环、呼吸和脑功能的抢救措施，称之心肺脑复苏（ Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation CPCR） 生与死的争夺战二、病理生理1.心搏停止的电生理学类型：根据心电图的表现心搏停止可分为三种类型。 （1）心室颤动 54.2% （2）心室停顿 29.8% （3）心脏电机械分离 9.2%2.心搏停止后器官组织的代谢变化：缺氧min可导致不可逆的大脑损伤。心跳骤停的复活时间(safe revival time)定为5分钟。一、病因及分类1.心源性心搏停止 猝死（Sudden death) WHO 6h 心搏骤停（cardiac arrest，CA） 猝死是指一个平时外观健康，或病情已基本稳定的患者突然发生“意想不到，非人为的”自然死亡(排除自杀、他杀、中毒、过敏、外伤引起的死亡)，大多数猝死发生在瞬间至一小时内。 心源性猝死是因心脏原因引起的自然死亡。 既往可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。 2.非心源性心搏停止:脑出血、创伤、中毒、窒息、电击、溺水心脏猝死心脏骤停 心脏猝死者必然是发生在心跳呼吸骤停的基础上，并进入了生物学死亡期，不可能复苏存活 心脏骤停只是一种临床死亡状态，处在临床死亡期，只要在46min内进行有效的心肺脑复苏，则部分患者可以完全复苏存活。但如未进行抢救或抢救不够及时，则这一部分病人在1小时内死亡，属猝死范畴 维维安福 三、临床表现与诊断 心搏停止的症状和体征包括： 1、心音消失； 2、大动脉脉搏触不到、血压测不出； 、意识突然丧失或伴有短阵抽搐，抽搐为全身性，持续时间长短不一，可长达数分钟； 、呼吸断续、叹息样，继之呼吸停止； 、瞳孔散大。 “三失一停止”四、心肺脑复苏术 国际规范化心肺脑复苏术分为三个阶段： 基础生命支持 basic life support,BLS 进一步生命支持 advanced life support, ALS 延期生命支持 prolonged life support,PLS（一）初级心肺复苏BLS定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧重要性：直接关系到心脏骤停的病死率和病残率最简单的方法往往是最有效的方法初级心肺复苏 操作顺序 评估意识状态 启动急症医疗服务系统 心肺复苏的CABD C: Circulation 人工循环 A: Airway 开放气道 B: Breathing 人工呼吸 _ D: Defibrillation 除颤判断病人反应的方法 拍病人肩膀问：“你还好吗？” 如果患者有反应但受伤或者需要医学处理：启动EMS（急救医疗服务系统），然后尽快返回，再次检查病人情况。 病人无反应（只有一个救护人员时）： 对猝然倒地的成人患者：启动EMS 淹溺,窒息病人或者昏迷儿童, 应该先进行5个周期(大约2分钟)的CPR,然后再离开患者,拨打急救电话,启动EMS系统。初级心肺复苏 呼救:启动急诊医疗服务系统 启动EMS系统(拨打急救电话120),取出AED, 回到患者身边进行CPR,如果需要,可进行除颤。初级心肺复苏C.人工循环(circulation)：胸外按压要求定位、姿势、手法正确 首先强调对于除外小儿、淹溺、窒息、呼衰的心脏骤停患者立即给予胸外按压。 定位：术者用右手食指及中指沿肋弓向前正中线处滑动，直到剑突与胸骨体连按处，将中指置于此点不动，食指自然落在胸骨上，左手的掌根部沿胸骨自上而下滑动，直到碰到食指，食指上方的掌根部所接触的胸骨区即为按压点 姿势：将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，手指交叉抬起。抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压。 患者应仰卧于硬板床或地上。按压用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断 不能冲击式的猛压； 下压及向上放松的时间大致相等； 按压至最低点处，应有一明显的停顿； 垂直用力向下，不要左右摆动； 放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务必使胸骨不受任何压力(1)按压:通气比例 302（无论单双人） (2)按压深度：成人5cm以上，5-13岁 3cm, 婴幼儿：2cm。初级心肺复苏胸外按压的有效标志： 缺氧情况明显改善； 瞳孔由大变小； 按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg； 有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。A.开放气道 清除口腔异物和开放气道 开放气道的方法：仰头抬颌法，仰头抬颈法,托颌法（对于怀疑有头，颈部外伤的此法更安全）检查患者呼吸：一看二听三感觉（看患者胸廓是否有起伏，听呼吸音，用耳部感觉是否有气流)初级心肺复苏B.人工呼吸(breathing)： （）口对口人工呼吸：频率为1220次/分，吹气量800-1000ml。超过1200ml有肺泡破裂的危险（）口对鼻人工呼吸（）口对口鼻人工呼吸（婴幼儿）（4）面罩通气和高级气道通气 人工呼吸有效的标志：吹气时见胸廓抬起，呼气后复原；患者气道阻力规律性升高；听到或感受到呼出的气 流。初级心肺复苏注意事项： 进行5个循环的通气-按压后（2分钟），要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟。 一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好初级心肺复苏D(defibrillation)自动体外除颤仪(Automated External Defibrillators, AEDs)早期除颤的理由 1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF) 2.电除颤是终止VF最有效的方法 3.随着时间推移成功除颤的机会迅速下降 4.短时间内VF即可恶化并导致心脏停搏D(defibrillation)先除颤？先CPR? 倒地后如果没有实施CPR，每延迟1min，除颤所致的SCA患者的存活率下降7- 10.如果同时实施CPR则除颤每延迟1min存活率平均下降3 -4 .目击的SCA患者若及时实施CPR则电除颤能使其生存率提高2-3倍。先除颤？先CPR？ 儿童（1-8岁）：先CPR（2min/30:25），接好除颤以后除颤 成人（8岁）： 5min的猝死：先除颤 5min的猝死：先CPR（2min/30:25），接好除颤以后除颤 婴儿（1岁）：不适用AEDD(defibrillation) 操作顺序不能机械分割： AB C D-创伤、脑、肺等引起心脏骤停心源性猝死室颤： DC A B 公众进行除颤可使除颤时间缩短至35分钟 使复苏成功率达49%70电量的选择 成人（8岁）： 单向波：一直使用360J 双向波：120-200J 儿童（1-8岁）： 第一次：2J/Kg 第二次：4J/Kg什么是双向波单向波技术 简单的说，双向波除颤能量的释放有正负两个波，而单向波则只有一个方向的波。双向波除颤用较低的能量即可达到单向波较高除颤能量才能达到的除颤效果，这能减少除颤治疗对心脏的损伤。除颤的要求 一次电击后立即行CPR, 2min/30:25次后检查心率，如有必要可再行电击。每次电击前后均需做CPR生存链高级心肺复苏 Advanced life support , ALS 初级心肺复苏的延续 除颤 给氧，通气和气道支持的辅助装置 循环辅助装置 药物治疗 复苏后治疗:为自主呼吸、心跳和脑复苏创造有利条件高级心肺复苏（ACLS）Airway 口咽、鼻咽通气道 解除舌后坠引起的气道梗阻高级心肺复苏（ACLS） 气管插管n 最有效最可靠的开放气道方法n 优点：人工通气；防止误吸；便于清除气道分泌物n 局限：只能由受过专门训练的人员进行高级心肺复苏（ACLS）：气道管理高级心肺复苏（ACLS） 继续胸外按压、胸内按压、开放静脉通道、药物治疗、准备电除颤、体外起搏高级心肺复苏（ACLS）除颤指征： 室颤； 有血液动力学障碍的室速； 药物治疗无效的室速高级心肺复苏（ACLS）给氧，通气和气道支持的辅助装置 给氧: 心肺复苏时,应尽快给氧救生呼吸可提供1617%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压 在BLS和ACLS时,建议用纯氧,但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒高级心肺复苏（ACLS）：循环辅助装置、胸腹联和按压 高级心肺复苏（ACLS）：循环辅助装置、新实验性循环辅助装置药物治疗CPR用药目的：提高心脏按压效果，激发心脏复跳；提高心脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注；降低除颤阈值，利于电除颤和防止室颤复发；减轻酸中毒和纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。药物治疗给药途径： 若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 只可考虑肘前静脉或颈外静脉 药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体1020秒钟血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 异丙肾上腺素高级心肺复苏抗心律失常药胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓高级心肺复苏改善血流动力学的药物 利多卡因 CPR时单纯依赖药物除颤恢复自主循环的可能性很小。研究显示利多卡因降低室颤及室颤的再发生，但不利于除颤 目前不提倡将利多卡因用于预防和治疗无症状的心律失常加大了对胺碘酮的认识，几组研究表明胺碘酮有取代利多卡因的趋势高级心肺复苏改善血流动力学的药物肾上腺素： 机制：主要由于a肾上腺素能受体作用，作用存在争议 提高冠脉灌注压 外周血管收缩，升高主动脉舒张压 增加心脑血流 增加电稳定 ：细颤变为粗颤 提高自主频率 电机械分离转为电机械藕联高级心肺复苏改善血流动力学的药物 肾上腺素1mg静脉推注每3分钟一次仍然是首选 新生儿心脏停搏大剂量肾上腺素有使颅内出血增加的危险高级心肺复苏改善血流动力学的药物加压素： 在药理条件下，高剂量的加压素是一种非肾上腺素能强力周围血管收缩剂，能升高血压、系统血管阻力 皮肤，骨骼肌，脂肪，脾，甲状腺血管对其最为敏感，胃肠道，冠状血管，脑血管也受其影响,肾脏是最少受累的内脏 在完整循环的动物模型中，加压素的半衰期是1020min，长于肾上腺素的半衰期（35min） 高级心肺复苏改善血流动力学的药物 血管加压素作为CPR时的一线药物对难治性室颤可能较肾上腺素好 2个计量（40单位/1个计量）的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能更好 高级心肺复苏改善血流动力学的药物 阿托品对恢复自主循环未见有益， 对将要停博的缓慢心率每隔3-5min注射1mg，可能有效 剂量：1mg静注，无效时35min重复一次，总量3mg高级心肺复苏改善血流动力学的药物q 碳酸氢钠q 适当应用可拮抗因心脏停搏导致的织织酸中毒，有利于 降低室颤再发率 扩充血容量，有利于组织灌注 增加肾上腺素作用 提高自主循环恢复率 改善神经功能评分高级心肺复苏改善血流动力学的药物 碳酸氢钠 在CPR未获得有效通气或难以维持排出足够的CO2慎用、少用 适用于有高血钾、代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒或苯巴比妥类药物中毒的心脏骤停有效 对心脏停搏时间超过10min以上可能有益 PH7.25时停用2010年ECC及CPR科学治疗推荐会议关于复苏后的亚低温治疗 心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗 中心体温控制在32-34，维持1224小时对患者有益 但应注意导致心律失常的发生 方法：静点30生理盐水，外用降温毯 2010年ECC及CPR科学治疗推荐会议 复苏后心律失常的处理 复苏后宽QRS或窄QRS快速心律失常胺碘酮仍是首选 复苏后镇静剂的使用 镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有利,但易引起呼吸道阻塞导致肺炎,建议镇静剂应间断使用,或1224小时后停用延期生命支持1.对病因和复苏后机体情况的评估和判断2.以恢复功能和精神意识处理(humanmentation)复苏有效的指标 1）瞳孔变化 2）面色及口唇改变 3）脑组织 开始恢复的征象：抽搐、肌张力、吞咽动作 自主呼吸脑复苏迹象：肌张力，自主呼吸、吞咽运动、昏迷变浅、开始挣扎4）心电变化2005年复苏指南修改 双向波除颤器 120-200J 单向波除颤器选用360J除颤 实施单人或双人按压通气比为30：2 儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：2，双人抢救时按压通气比值为15：2 用低于正常潮气量及呼吸频率，可以使通气/血流比正常 2005年复苏指南修改 确认了生命链早识别（呼救）、早CPR、早电击、早作高级生命支持 呼吸复苏与循环复苏谁先？心博骤停（SCA）心室颤动（VF）人工呼吸不如胸外按压重要 对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等的发病机制主要由窒息引起 ，CPR时胸外按压与人工呼吸同等重要 电击除颤后仍需作CPR2010年复苏指南修改2010年美国心脏协会心肺复苏及心血