细-菌-性-痢-疾2.ppt

细菌性痢疾福州市传染病医院陈达 1 一 概述 generaldiscussion 中国古代医学文献 内经 的 素问 中最早描述了该病 汉代张仲景的 伤寒论 中亦有记载 国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代 公元前5世纪 以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病 1899年 日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起 为纪念志贺氏的发现 把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌 2 1 定义 definition 1 广义 一些病原菌感染引起的痢疾样病变 2 狭义 志贺菌属 痢疾杆菌 引起的肠道传染病 又称志贺菌病 shigellosis 3 2 临床表现 clinicalmanifestations 1 腹痛 腹泻 里急后重及黏液脓血便 2 可伴有发热及全身毒血症状 3 严重者有感染性休克和 或 中毒性脑病 4 3 流行病学特征 发病率高 常年散发 是国内外夏秋季的常见病 在卫生条件落后的国家占感染性腹泻发病总数的15 以上 我国菌痢发病率无明显下降 5 北京大学附属第一医院检测1430例腹泻患者粪标本 检出肠道菌549株 其中志贺菌286株 占52 其后为空肠弯曲菌及沙门菌 6 4 预后 prognosis 急性期数日即愈 少数病人病程迁延不愈成为慢性或反复发作 7 二 病原学 etiology 8 1 肠杆菌科志贺菌属 G 的无鞭毛无荚膜无芽孢有菌毛的杆菌 9 需氧菌或兼性厌氧菌 各种均分解葡萄糖 产酸不产气 大多数不分解乳糖 宋内菌除外 大多数分解甘露醇 A群痢疾杆菌除外 10 2 按其抗原结构和生化反应的不同分为4群及40个血清型 1 痢疾志贺菌 A群 2 福氏志贺菌 B群 我国多年来优势菌群 以1b 2a 3居多 3 鲍氏志贺菌 C群 4 宋内志贺菌 D群 欧美国家优势菌群 11 3 痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力 D群 B群 A群日光照射30 加热至60 10分钟或100 1分钟杀灭 对酸及一般消毒剂均很敏感在蔬菜 瓜果及被污染物品上可存活1 3周 但在阴暗 潮湿 冰冻条件下能生长数周 在粪便中存活时间的长短同气温 粪便中杂菌等有关 12 4 各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素 脂多糖 A群及个别D群可产生外毒素 该外毒素是神经毒素 细胞毒素与肠毒素作用 均参与致病作用痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒 亦称R因子 在同属种间 异属种间不断相互传递有关 13 R质粒使细菌产生特异酶 抗菌药物失效当微量诱导物 少量抗菌药物 存在时即可产生大量特异酶 增加细菌耐药性 为此 临床应用抗生素必须足量 切忌少量或局部使用抗菌药物 以防耐药菌株产生 14 三 流行病学 epidemiology 15 1 传染源 菌痢病人及带菌者 1 人及灵长类动物可感染 2 非典型病人 慢性病人及带菌者易被忽略2 传播途径 消化道传播 粪 口途径 1 食物或水型暴发流行 2 生活密切接触 3 苍蝇媒介 16 3 易感性 1 普遍易感 2 病后无长久免疫力 群 型间无交叉免疫力 3 有交叉抗药性 易复发 易重复感染 17 4 流行特征 夏秋季多见 儿童发病率高 其次为中青年 18 四 发病机制与病理解剖 pathogenesisandpathoanatomy 19 细菌的数量 100 200个可引起发病 少至10个细菌的致病力 对肠黏膜C的黏附和侵袭机体的抵抗力 a 肠道正常菌群的拮抗作用 b 肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体 20 痢疾杆菌进入消化道胃酸杀死进入肠道正常菌群 sIgA细菌侵入肠壁在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖肠粘膜炎症反应 固有层小血管循环障碍肠粘膜炎症 坏死和溃疡腹痛 腹泻 脓血便 发病机制 21 说明 有吸附和侵袭能力的菌株引起发病 偶可发生败血症 外毒素 可能与病初的水样腹泻及神经系统症状有关内毒素 可引起发热及毒血症状中毒型菌痢 内毒素作用特异体质对内毒素敏感而产生强烈的过敏反应急性微循环障碍 休克 脑水肿 22 中毒型菌痢 是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应 表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱 出现感染性休克 DIC 脑水肿及中枢性呼吸衰竭 甚至多脏器功能衰竭 MOF 23 2 病理解剖 1 肠道病变主要在结肠 以乙状结肠和直肠最常见 严重者可累及整个结肠及回肠下段 24 A 急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 限于固有层 分4期 急性卡他炎 假膜形成 溃疡形成 溃疡愈合B 慢性期 肠粘膜水肿 肠壁增厚 息肉样增生 疤痕形成 可有肠腔狭窄C 中毒型 a 结肠局部病变轻 仅有充血水肿b 全身病变重 多数器官微血管痉挛及通透性 脑部病变明显 25 黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜 中毒型菌痢肠黏膜仅有充血 水肿 26 肠壁弥漫炎症及表浅溃疡 27 五 临床表现 clinicalmanifestations 28 潜伏期 1 2日 数小时 7天 与病人的年龄 抵抗力强弱 细菌的数量及毒力及菌型有关 A群多较重D群多较轻B群易转为慢性 29 1 急性痢疾 30 普通型 A 起病急 高热伴发冷寒战B 明显肠道症状 腹痛 腹泻 里急后重 tenesmus C 大便次数多 量少 迅速变为粘液脓血便D 体征 左下腹压痛 肠鸣音亢进E 多于1周左右痊愈 少数转为慢性 31 A 全身毒血症状轻 不发热或低热B 肠道症状轻 轻微腹痛而无明显里急后重 C 稀便有粘液但无脓血 次数少D 体征 同普通型E 病程短 3 7日痊愈 可转为慢性 轻型 32 多见于年老体弱 营养不良者 急起发热 腹泻每日30多次 稀水样脓血便 可伴片状假膜 大便失禁 腹痛 里急后重等 后期严重鼓胀及中毒性肠麻痹等 部分中毒性休克或水电解质紊乱及酸中毒 重型 33 4 A 儿童多见 中毒型 34 B 临床表现 a 起病急骤 病势凶险b 高热达40 C以上c 伴全身严重毒血症症状d 可迅速发生循环及呼吸衰竭e 肠道症状较轻 35 休克型 周围循环衰竭型 较常见 以感染性休克为主要表现 面色苍白 口唇或甲紫绀 上肢湿冷 血压下降 脉压差变小 20mmHg 脉搏细数 心率快心音弱 尿少或无尿 出现意识障碍 临床表现 36 临床表现 脑型 呼吸衰竭型 早期脑膜刺激征 面色苍白 口唇发灰 血压升高 呼吸与脉搏略减慢 伴嗜睡等不同程度意识障碍 晚期为反复惊厥 血压下降 脉细速 呼吸节律不齐 深浅不匀等中枢性呼吸衰竭 瞳孔不等大可不等圆 或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 肌张力增高 腱反射亢进 可出现病理反射 意识障碍明显加深 直至昏迷 进入昏迷后一切反射消失 37 临床表现 混合型 以上两型同时或先后存在 是最为严重的一种临床类型 病死率极高 90 以上 该型实质上包括循环系统 呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭 MOF 38 中毒性痢疾患儿 39 2 慢性菌痢 1 定义 急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者 40 2 发生原因 A 急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者B 耐药菌株感染C 原有营养不良及免疫功能低下D 原有慢性疾病 胃肠道疾病 慢性胆囊炎或肠道寄生虫病 41 临床表现 急性发作型 此型约占5 其主要临床表现同急性典型菌痢 但程度轻 恢复不完全 一般是半年内有痢疾病史或复发史 而除外同群痢菌再感染 或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染 42 临床表现 迁延型 发生率约10 常有腹部不适或隐痛 腹胀 腹泻 粘脓血便等症状时轻时重 迁延不愈 亦可腹泻与便秘交替出现 久之可有失眠 多梦 健忘等症状 以及乏力 消瘦 食欲下降 贫血等表现 左下腹压痛 可扪及乙状结肠 呈条索状 43 隐匿型 此型发生率约2 3 一年内有菌痢史 临床症状消失2个月以上 但粪培养可检出痢菌 乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变 此型在流行病学上具有重要意义 临床表现 44 六 实验室检查 laboratoryexamination 45 2019 12 29 46 外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加 中毒型菌痢可达15 30 109 L以上 有时可见核左移 慢性菌痢常有轻度贫血象 47 粪便 镜检 可见较多白细胞或成堆脓细胞 少量红细胞和巨噬细胞 血水便者红细胞可满视野 培养 检出痢菌即可确疹 应取早期 新鲜 勿与尿液混合 含粘脓血的粪便或肠试 多次送检 可提高检出阳性率 快速病原学检查 荧光抗体染色法 荧光菌球法等 比较简便 快速 敏感性亦较好 有利于早期诊断 48 急性期可见肠粘膜明显充血 高度水肿 点片状出血 糜烂 溃疡 大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变慢性期的肠粘膜多呈颗粒状 血管纹理不清 呈苍白肥厚状 有时可见息肉或瘢痕等改变 乙状结肠镜检查 49 FecalLeukocytesinShigellosis 50 七 并发症及后遗症 Complicationsandsequelae 51 1 志贺菌败血症 1 是志贺菌感染的重要并发症 2 福氏志贺菌为主要病原菌 3 持续高热 消化道症状重 CNS症状 有皮疹及肝脾肿大 4 死亡的主要原因为感染性休克及溶血性尿毒综合症 5 确诊 血培养 52 2 关节炎 变态反应所致 与病情严重程度无关3 小儿脑型中毒型菌痢 耳聋 失语 急性心肌炎 瘫痪 4 赖特尔综合症 眼炎 尿道炎 关节炎三联征 53 八 诊断与鉴别诊断 diagnosisanddifferentialdiagnosis 54 1 诊断 1 流行病学 发病季节 有进食不洁食物或与菌痢病人接触史 2 临床表现 A 急性期 B 慢性菌痢 C 中毒型 及时采用直肠拭子或盐水灌肠取便送检 3 粪便镜检 WBC 15个 HP 4 确诊 粪便细菌培养 55 1 急性菌痢鉴别诊断 56 阿米巴痢疾细菌性痢疾全身症状轻微 低热 毒血症少见较重 多有发热 且较高 毒血症明显腹痛腹泻轻 每天腹泻数次或十数次较重 每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无 继发细菌感染时较明显 显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质 伴有粘液 血 呈暗红粪质少或无 脓 粘液与鲜血混合 呈色或果酱样 有腐腥臭鲜红或红色胶冻状 无粪臭大便镜检少数破碎的白细胞 成串的陈旧大量成堆脓细胞 多数新鲜分散的红细胞 的红细胞 可有滋养体 夏科 莱常见巨噬细胞结晶大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查溃疡散在 边缘充血隆起 中央粘膜弥漫性充血水肿 肠壁增厚 溃疡下陷 溃疡间粘膜正常 表浅并发症肝脓肿等关节炎 结膜炎 虹膜睫状体炎等 阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别 57 副溶血性弧菌肠炎 副溶血性弧菌 嗜盐杆菌 引起 细菌性食物中毒常见一种类型 其临床特征 有进食海产品或腌渍食品史 同餐者同时或先后迅速发病 主要症状为阵发性腹部绞痛 恶心 呕吐 多无里急后重 粪便呈粘液血性 血水或洗肉水样 有特殊臭味 取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值 鉴别诊断 58 霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区 或者与本病患者及其污染物有接触史 突然起病 先泻后吐 常无恶心腹痛等症状 粪呈米泔样或黄水样 重症病例可致外周循环衰竭 粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌 鉴别诊断 59 空肠弯曲菌肠炎 该病于发达国家发病率高 甚至超过菌痢 主要临床表现与菌痢类似 尚伴咽痛 肌痛 关节痛 背痛等症状 粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌 或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上 有诊断价值 鉴别诊断 60 病毒性肠炎 多由轮状病毒 Norwalk病毒等致急性肠道感染 有其自限性 消化道症状轻 粪便镜检无特殊 电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊 双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义 鉴别诊断 61 鉴别诊断 中毒性菌痢应与下列病症相鉴别高热惊厥 此症多见婴幼儿 既往多有高热惊厥且反复发作史 常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素 一经退热处理后惊厥即随之消退中毒性肺炎 此种肺炎病前多有受凉史 多伴感染性休克症状与体征 出现较早 胸部X光片提示肺部感染证据 无典型肠道感染的临床表现 粪便 包括肛试 检查无特殊发现 62 鉴别诊断 流行性乙型脑炎 乙脑发病相对缓慢 较中毒性菌痢为晚 循环衰竭少见 意识障碍及脑膜刺激征明显 粪便 包括肛拭与灌肠 镜检无异常 细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 63 脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别 来自疫区 结合发病季节 以间歇性突发性发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血涂片或骨髓片中找到疟原虫可确诊脱水性休克重度中暑 鉴别诊断 64 2 慢性菌痢鉴别诊断 65 A 结肠癌及直肠癌 a 中老年人常见 b 继发感染时症状与菌痢相似 抗菌药物可暂时缓解症状 c 久治无效 伴进行性消瘦 d 肛诊 钡剂灌肠 肠镜 66 B 慢性非特异性溃疡性结肠炎 a 抗生素治疗无效b 便培养 阴性c 镜检 肠黏膜脆弱易出血 有散在溃疡d 晚期病人钡剂灌肠 见结肠袋消失呈铅管样改变 67 C 慢性血吸虫病 可有腹泻及脓血便a 有疫水接触史b 肝脾肿大c 直肠镜黏膜活检到血吸虫卵 68 九 预后 prognosis 69 1 分型 A 急性菌痢 好B 中毒型菌痢 差 70 2 影响预后的因素 A 菌型 B 临床类型 中毒型 慢性C 全身免疫状态 婴幼儿及老年人D 治疗及时合理者预后良好 71 十 治疗 treatment 72 1 急性菌痢 73 1 一般治疗 A 消化道隔离 临床症状消失 粪便培养两次阴性B 饮食 少渣 易消化 流食 半流食 C 保证水电解质平衡 轻 ORS液重 静脉输液 纠酸 74 病原治疗由于耐药菌株增加 最好应用 2种抗菌药物 可酌情选用下列各种药物 1 磺胺类 复方新诺明 SMZco 2 次Bid 首次加倍 儿童酌减 连用5 7日2 喹诺酮类 作用于细菌DNA旋转酶 阻止DNA合成 有杀菌效果 此外组织渗透性强 少有耐药产生 氟哌酸0 2 0 4Tid3 庆大霉素 8万uimBid 小儿3000 5000u kg 日 丁胺卡那霉素 磷霉素及头孢菌素类等4 黄连素 0 4gTid 生大蒜口服等 75 3 对症治疗 A 高热 退热药及物理降温B 腹痛 阿托品 颠茄C 毒血症严重者 小剂量激素 76 2 以抗菌治疗为主的综合治疗 慢性菌痢 77 1 全身治疗 生活习惯 生活规律 适当锻炼 避免过劳 紧张 饮食 富营养易消化 少渣无刺激 机体状态 积极治疗慢性病及肠道寄生虫 78 2 病原治疗 A 抓紧做病原分离及药敏试验 B 联合应用2种以上不同类型抗菌药物 疗程须长 1 3个疗程 C 药物保留灌肠疗法 抗菌素 激素 79 对于肠道粘膜病变经久不愈者 同时采用保留灌肠疗法 可用0 3 黄连素液 5 大蒜溶液或2 磺胺嘧啶银悬液等灌肠液1种 每次100 200ml 保留灌肠 每晚一次 10 14日为一疗程 加小剂量肾上腺皮质激素可提高疗效 80 3 对症治疗 A 肠功能紊乱 镇静 解痉B 肠道菌群失调 应用乳酸杆菌