肠炎浙江大学PPT课件.ppt

儿童腹泻病 浙江大学医学院附属儿童医院罗优优 1 腹泻病是一组多病原 多因素引起的以大便性状改变和大便次数增多为特点的消化道综合征 是我国婴幼儿最常见的疾病之一 6个月 2岁婴幼儿好发 腹泻病是发展中国家引起小儿死亡和营养不良 生长发育障碍的主要原因之一 概述 2 病因 易感因素感染因素非感染因素 3 易感因素 消化系统发育不成熟 婴幼儿时期 胃酸及消化酶分泌不足 消化酶的活性较低 神经系统对胃肠道调节功能较差 不易适应食物的质和量 生长发育快 营养物质的需要相对较多 且婴儿食物以液体为主 胃肠负担重 4 易感因素 机体防御功能较差 婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟 血液中的免疫球蛋白和胃肠道sIgA均较低 胃肠屏障功能较弱 胃酸分泌量少 胃肠排空较快 对进入胃内的细菌杀灭能力较弱 肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用 新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群时 或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时 均易患肠道感染 5 易感因素 人工喂养 母乳中含有大量体液因子 sIgA 乳铁蛋白 巨噬细胞和粒细胞 溶菌酶 溶酶体 有很强的抗肠道感染作用 家畜乳中虽有某些上述成分 但在加热过程中被破坏 而且人工喂养的食物和食具污染机会较多 故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿 6 肠道内感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫等肠道外感染抗生素相关性腹泻 感染因素 7 8 腹泻常见病毒 9 腹泻常见细菌 10 非感染因素 11 发病机制 渗透性 病毒 饮食不当 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 产毒性大肠杆菌 肠腔内电解质分泌过多渗出性 侵袭性大肠杆菌 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性 肠道运动功能异常 临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 12 发病机制 非单一性 病毒性肠炎吸收不良渗透性腹泻分泌性 NSP4 细菌性肠炎分泌性腹泻渗出性腹泻吸收不良食饵性腹泻渗透性腹泻肠道功能异常 13 14 产毒性大肠杆菌 经菌毛粘附因子定植小肠上部 繁殖 不耐热肠毒素Labiletoxin LT 耐热肠毒素Stabletoxin ST AC ATP cAMP GTP cGMP GC 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na Cl 和H2O 并促进Cl 分泌 水样腹泻 肠液中Na Cl 和H2O总量增多 超过结肠吸收限度 肠毒素 细菌性肠炎 由肠毒素致腹泻特点是 大量水样便 粪便中含有大量电解质 Na K 粪便无脓血 禁食后腹泻不止 无腹痛 15 黏膜损伤 血浆 血清蛋白 血液和黏液渗出 病原体 溃疡性结肠炎 结核病 淋巴瘤 癌肿 渗出性腹泻 粘液脓血便 16 食饵性肠炎 17 腹泻病分类 病因 感染性腹泻 痢疾 霍乱 其他感染性腹泻等 感染性腹泻称为 肠炎 可由病毒 细菌 真菌 寄生虫等引起 非感染性腹泻 包括食饵性 饮食性 腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻病如乳糖不耐症 糖原性腹泻等 18 腹泻病分类 病程 急性腹泻病 acutediarrhealdisease 病程在2周以内 迁延性腹泻病 persistentdiarrhealdisease 病程在2周 2个月 慢性腹泻病 chronicdiarrhealdisease 病程在2个月以上 19 腹泻病分类 病情 轻型腹泻 以胃肠道症状为主 无脱水 酸碱平衡紊乱及全身中毒症状 重型腹泻 较重的胃肠症状 伴明显脱水 酸碱 电解质平衡紊乱或有明显全身中毒症状 烦躁 精神萎靡 嗜睡 面色苍白 高热或体温不升 白细胞记数明显增高等 20 临床表现 共同临床表现 消化道症状 大便次数增多 量增加 性状改变 恶心 呕吐 腹痛 腹胀 食欲不振 严重者拒食 全身症状 发热 烦躁不安 精神委靡 嗜睡 惊厥 甚至昏迷 还可引起神经系统 心 肝 肾功能失调 水 电解质及酸碱平衡紊乱 主要为脱水及代谢性酸中毒 有时还有低钾血症 低钙血症 低镁血症 21 轮状病毒性肠炎 好发于秋冬季 故又名秋季腹泻 多见于6 24月的婴幼儿 潜伏期1 3天 常伴发热和上呼吸道感染症状 起病急 病初先呕吐 然后腹泻 大便呈水样或蛋花汤样 带有少量粘液 无腥臭 每日数次至十余次 常伴脱水和酸中毒 自限性 病程3 8天 病程1 3天内大量病毒从大便排出 最长达6天 血清抗体一般3周后上升 22 产毒性大肠杆菌肠炎 好发于夏季 潜伏期1 2天 起病急 轻重不一 主要症状为呕吐 腹泻轻症 仅大便次数增多 性状稍改变重症 次数频繁 水样 蛋花汤样便 量多 易发生水 电解质紊乱 病程3 7天 自限性 23 侵袭性大肠杆菌肠炎 全年均可发病 多见于夏季 潜伏期长短不一 起病急 高热 频繁腹泻 便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 似志贺氏痢疾杆菌性病变 里急后重 恶心 呕吐 重型全身中毒症状明显 便检 大量白细胞和数量不等的红细胞 便培养为相应的致病菌 24 空肠弯曲菌肠炎临床表现特点 全年均可发病 多见于夏季 可散发或暴发流行 6个月 2岁婴幼儿好发 潜伏期2 11天 起病急 症状与细菌性痢疾相似 发热 呕吐 腹痛 腹泻 大便呈粘液或脓血便 有恶臭味 产毒菌株感染可引起水样便 可并发严重的小肠结肠炎 败血症 肺炎 脑膜炎 心内膜炎 心包炎等 大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞 25 金黄色葡萄球菌肠炎临床表现特点 多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上 起病急 中毒症状重 表现为发热 呕吐 频泻 不同程度脱水 电解质紊乱 严重者发生休克 病初大便为黄绿色 3 4日后多转变为腥臭 海水样便 粘液多 大便镜检有大量脓细胞及革兰氏阳性菌 培养有葡萄球菌生长 凝固酶阳性 26 诊断 根据发病时间 病史 临床表现 大便性状 做出初步临床诊断粪便病原学检查 过敏原测定 双糖酶检测可明确腹泻病因由于婴儿体液分布的特点 细胞间质液较多 且水代谢旺盛 肾功能调节差 易发生体液紊乱 因此需特别注意有无脱水 电解质紊乱和酸碱失衡等 27 鉴别诊断 粪便检查无白细胞或偶见少量白细胞 应与下列疾病鉴别 1 生理性腹泻2 导致小儿吸收障碍的各种疾病大便有较多白细胞 行粪便培养或病毒分离 需与下列疾病鉴别 1 细菌性痢疾2 坏死性肠炎 28 治疗 治疗原则为 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 急性腹泻多注意维持水 电解质平衡及抗感染 慢性腹泻关注饮食疗法和肠道菌群失调 29 1 饮食疗法 强调继续饮食 具体问题具体分析 严重呕吐者可暂时禁食4 6小时 不禁水 待好转后继续喂食 由少到多 由稀到稠母乳喂养儿继续哺乳 暂停辅食人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品 由米汤 粥 面条等逐渐过渡到正常饮食病毒性肠炎可暂停乳类喂养 改为豆制代乳品 或发酵奶 或去乳糖奶粉以减轻腹泻 缩短病程腹泻停止后给予营养丰富的饮食 并每日加餐一次 共2周 30 2 液体疗法 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 目的 纠正水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 排泄毒素 补充热量和恢复血容量 方法 1 口服补液2 静脉补液 31 3 药物治疗 控制感染 病毒 细菌等 微生态疗法 双歧杆菌 嗜酸乳杆菌 粪链球菌 肠粘膜保护剂 吸附病原体 毒素 增加屏障功能避免用止泻剂 其能抑制胃肠动力 增加细菌繁殖和毒素吸收补锌 32 预防 母乳喂养避免不合理用药良好的卫生习惯隔离疫苗 33 小儿液体疗法 34 一 脱水的评估 1 脱水的程度 轻度脱水 3 5 体重减少或30 50ml Kg体液的丢失 中度脱水 5 10 体重减少或50 100ml Kg体液的丢失 重度脱水 10 以上体重减少或100 120ml Kg体液的丢失 35 脱水程度的判断 36 2 脱水的性质 等渗性脱水 血清钠130 150mmol L低渗性脱水 血清钠150mmol L 37 二 常用的补液溶液 非电解质溶液 5 或10 葡萄糖电解质溶液 氯化钠 氯化钾 乳酸钠 碳酸氢钠和氯化胺等注意 张力 tonicity 等张 低张 高张等张 等渗葡萄糖有渗透压 但进入体内后氧化成水及CO2 因此视为无张力溶液 38 2019 12 29 39 电解质溶液 氯化钠 0 9 氯化钠 生理盐水 含Na Cl 各154mmol L3 氯化钠10 氯化钠碳酸氢钠 1 4 为等张 5 为高张 氯化钾 制剂为10 不可直接推注 最高浓度一般不超过0 3 40 单位 mmol L 电解质组成 41 常用混合溶液 生理盐水 10 GS 1 4 SB液体张力2 1等张液21等张4 3 2液4322 32 3 1液2311 24 1液141 5 42 液体种类 口服 ORS2 3张0 15 KCl静脉 0 9 NS 等张 5 或10 GS 无张力 5 碳酸氢钠 高张 1 4 碳酸氢钠 等张 混合溶液 43 口服补液盐 ORS oralrehydrationsalts 氯化钠 3 5g 2 6g 碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 5g 2 9g 氯化钾 1 5g葡萄糖 20g 13 5g 加水至1000ml 成为2 3张液体 电解质渗透压220 170 mOsm L 44 ORS特性 优点 渗透压接近血浆Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 45 ORS特性 缺点 不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 46 ORS液治疗脱水服用法 47 三 补液原则 静脉补液 适合重度脱水 顽固性呕吐 腹胀等情况 不能口服补液者 口服补液 可用于预防脱水和治疗轻 中度脱水 48 第一个24小时补充 累积损失量 继续丢失量和生理需要量 基本纠正脱水 酸中毒和电解质紊乱 第二天主要补充继续损失量和生理需要量 但对前一天的补液效果要进行评估 三 补液原则 49 三 补液原则 补液步骤 三定 定量 定性 定速补液原则 三先 先浓后淡 先盐后糖 先快后慢 两补 见尿补钾 见惊补钙 50 定量 51 生理需要量简单计算 52 先按总量的1 2 2 3量给予 余量视病情决定取舍 营养不良小儿 肺炎 心肾功能损害者 学龄期小儿 补液总量应酌减1 4 1 3 定量 53 若临床上判断脱水性质有困难时 可按等渗脱水补给 脱水一旦纠正 电解质正常后 不必将原计划液体输完 应及时调整 定性 54 所补充的液体要求在24小时内补充扩容量 2 1等渗液20ml kg30min 1hr补完 重度脱水需扩容 累积损失量 8 12hr补完8 10ml kg hr继续丢失量和生理需要量 12 16hr内补充 5ml kg hr若吐泻缓解 可酌情减少补液量或改为口服补液 定速 55 四 纠正电解质紊乱 代谢性酸中毒 pH 7 3时可用碱性液 HCO3 轻 18 13mmol L 中 13 9mmol L 重 9mmol L 轻中度酸中毒随补液可以纠正酸中度严重 则需另补碱性液BE 体重 kg 2 5 碳酸氢钠ml数公式算出的是总量 先用其半量 然后依病情变化再用 56 四 纠正电解质紊乱 低钾血症 见尿补钾 6小时内有尿 3mmol kg d 重者4 6mmol kg d 10 KCl0 75ml 1mmol 浓度 0 3 速度不宜过快 不应少于8小时 静脉补钾持续4 6天 能口服改为口服 57 四 纠正电解质紊乱 低钠血症 全量3 NaCl ml 需要补到血钠值 实际血钠值 0 6 kg 0 5 58 四 纠正电解质紊乱 低钙血症和低镁血症 一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐 可给予10 葡萄糖酸钙5 10ml 静脉缓注 必要时重复使用个别抽搐患儿用钙剂无效 应考虑到低镁血症的可能 经血镁测定 证实后可给25 硫酸镁 每次给0 1 0 2ml kg 每天2 3次 深部肌注 症状消失后停药 59 第2天及以后的补液 补充生理的和异常的继续损失量 继续补钾 供给热量一般可口服补 若腹泻仍频或口服不足 仍需静脉补液补液量需根据吐泻和进食情况估算生理需要量按每日60 80ml kg 用1 5张含钠液补充异常继续损失量是 丢失多少补充多少 1 2 1 3张含钠液补充将两部分加在一起于12 24小时内均匀静滴 60 输液的注意事项 一 对新生儿 婴儿肺炎 先天性心脏病 营养不良儿的输液 按体重计算的总液量应减少 量 输液速度不能过快 应随时注意观察输液效果 以作必要调整 二 静脉补钾浓度要求在 绝不能 0 且滴速慢 每天需钾的量应在 h内均匀补给 三 在输液过程中出现输液反应 应查找原因 必要时停止输液 四 严格掌握药物配伍禁忌 61 输液的疗效估计 补液 h后排尿说明血容量已恢复 补液 h后皮肤弹性恢复 h眼眶下陷恢复 说明脱水已纠正 在补液过程中 如尿量很多而脱水还不能纠正 说明液体中糖的比例过多 则应酌情增加电解质液 反之 当出现眼睑水肿 说明电解质液过多应停补液 62 病历讨论 63 病史介绍 患者姓名 徐XX性别 男年龄 8月体重 8Kg主诉 呕吐腹泻4天 加重1天 64 病史介绍 现病史 4天前出现呕吐 4 5次 天 吐出胃内容物 非喷射性 继而腹泻 大便5 6次 天 蛋花汤样便 量多 未见脓血粘液 昨起大便次数增至10余次 日 尿量明显减少 近8小时未解小便 遂来院就诊 既往史 无殊 65 体格检查 T36 P144次 分 R38次 分 BP60 45mmg 8 6kpa 面色青灰 精神萎 前囟 眼窝深凹陷 哭无泪 口唇粘膜极干燥 皮肤弹性极差 心肺 腹平软 肠鸣音亢进 未触及包块 肢端湿冷 可见花纹 神经系统检查阴性 66 辅助检查 血常规 WBC4 8 109 L