病理生理学十八肾功能衰竭PPT课件.ppt

第二十章肾功能衰竭 谭玉林湘南学院病理生理教研室 2019 12 29 1 第一节概述 肾的生理功能排泄功能代谢产物 药物 毒物 调节功能水电解质 酸碱平衡 内分泌功能肾素 EPO 肾功能衰竭 renalfailure 是由于某些病因使肾脏泌尿功能严重障碍 体内代谢产物不能充分排出 并有水 电解质和酸碱平衡紊乱 以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征 2019 12 29 2 2019 12 29 3 近曲小管重吸收模式 2019 12 29 4 髓袢重吸收功能 2019 12 29 5 远曲小管和集合管正常重吸收 2019 12 29 6 肾功能衰竭的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 2019 12 29 7 一 肾功能障碍的原因 原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病 滤过受损 高血压 水肿肾小管疾病 重吸收 浓缩受损 糖尿 尿崩等间质性肾炎 以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病 理化因素损害 肾肿瘤 肾结石等 继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病 休克 肾动脉硬化 血栓自身免疫疾病和结缔组织病 SLE RA等代谢性疾病 糖尿病肾病多种疾病发展的后期 2019 12 29 8 肾功能不全分类 急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure 尿毒症Uremia 2019 12 29 9 突出表现 少尿或无尿 称少尿型肾衰 但有少数病人尿量并不 称非少尿型急性肾衰 是指各种病因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降 导致代谢产物在体内迅速积聚 水电解质和酸碱平衡紊乱 出现氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征 acuterenalfailure ARF 第二节急性肾功能衰竭 2019 12 29 10 一 急性肾功能衰竭的病因和分类 肾前性病因 肾血流量下降特点 肾前性氮质血症 肾小管无损伤尿量减少 尿比重 1 020 尿钠40 肾性病因 肾实质性疾病特点 等渗尿 比重1 010尿钠 40mmol L 尿 血肌酐 20尿检出现细胞和管型 肾后性病因 肾以下尿路梗阻特点 突然出现无尿肾后性氮质血症 2019 12 29 11 2019 12 29 12 肾性急性肾功能衰竭病因 1 肾小球 肾间质和肾血管疾病 2 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 1 急性肾缺血和再灌注损伤 严重持续血压 肾出球小动脉强烈收缩 肾血流灌注 肾小管上皮细胞缺血 缺氧 上皮细胞损伤甚至坏死 功能性肾衰急性肾小管坏死 2019 12 29 13 肾前性急性肾功能衰竭病因 2019 12 29 14 急性肾小管坏死 2 急性肾中毒 如重金属 铅 汞 砷等 药物氨基甙类抗生素 四环素等 生物性毒素 有机溶剂 四氯化碳 甲醇 3 血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害 输血反应 疟疾 溶血 挤压综合征 创伤 过度运动 中暑等 横纹肌溶解 1 急性肾缺血 2019 12 29 15 二 急性肾功能衰竭的发病机制 ARF发病机制的中心环节是GFR的降低 一 肾血管及血流动力学的改变是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制 二 肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制 三 肾小球超滤系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关 2019 12 29 16 肾血管收缩 交感 肾上腺髓质系统兴奋 原发 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素系统激活 维持 前列腺素 内皮素 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝 肾灌注压降低 缺氧或肾毒物 ATP Na K 泵失灵 细胞内钠水潴留 细胞水肿 一 肾血管及血流动力学的改变 2019 12 29 17 管 球反馈调节 2019 12 29 18 细胞损伤的发生机制 ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润 二 肾小管损伤 肾小管细胞损伤包括 坏死性损伤 necroticlesion 凋亡性损伤 apoptoticlesion 2019 12 29 19 二 肾小管损伤 上皮细胞碎片 血红蛋白和肌红蛋白管型 磺胺结晶 尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔 阻塞上段管内压 肾小球囊内压 GFR 1 肾小管阻塞 2 肾小管原尿返漏 持续肾缺血or肾毒物 肾小管上皮细胞变性 坏死 基底膜断裂 肾小管原尿从受损处漏入肾间质 尿量 肾间质水肿 压迫毛细血管 肾缺血 压迫肾小管 肾小管阻塞 2019 12 29 20 三 肾小球超滤系数降低肾小球滤过膜严重受损 引起肾小球超滤系数降低 如氨基糖甙类的过量使用 2019 12 29 21 急性肾衰发病机制图示 2019 12 29 22 一 肾小球因素 1 肾血流减少 肾缺血 肾灌注压降低 BP80 160mmHg BP 80mmHg 2019 12 29 23 肾血管收缩 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素系统激活 前列腺素 ET 肾血管内皮细胞肿胀 肾脏血液流变学的变化 2019 12 29 24 内皮细胞肿胀 血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤血小板聚集 2019 12 29 25 肾小管损伤 原尿返漏学说 阻塞学说 2019 12 29 26 原尿返漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质 2019 12 29 27 阻塞学说坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔 2019 12 29 28 三 急性肾功能衰竭的功能代谢变化 少尿期多尿期恢复期 2019 12 29 29 两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 治疗与反应 应迅速补充血容量需严格控制补液量使肾血流恢复 GFR 量出而入 补液后尿量迅速增多尿量持续减少病情明显好转甚至使病情恶化 2019 12 29 30 少尿期 氮质血症 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 2019 12 29 31 少尿期 水中毒 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 2019 12 29 32 少尿期 高血钾症 急性肾衰最危险的并发症 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 2019 12 29 33 少尿期 代谢性酸中毒 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 2019 12 29 34 少尿期 内分泌异常 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 2019 12 29 35 多尿期 少尿期多尿期恢复期 2019 12 29 36 恢复期 少尿期多尿期恢复期 2019 12 29 37 机制 髓袢升枝粗段对Nacl重吸收 髓质高渗区不能形成 非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN 系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上 甚至可达1000ml 2000ml 特点 尿浓缩功能障碍 所以尿量没有明显减少 尿钠含量较低 尿比重也较低 尿沉渣检查细胞和管形较少 GFR减少 可以引起氮质血症 但因尿量不少 故高钾血症较为少见 2019 12 29 38 一 治疗原发病 二 纠正内环境紊乱 纠正水和电解质紊乱处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法 四 防治的病理生理基础 三 抗感染和营养支持 2019 12 29 39 第三节慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailure CRF 是指各种病因作用于肾脏 使肾单位遭到慢性进行性破坏 以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定 导致水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢产物在体内积聚 以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征 2019 12 29 40 二 继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎 一 慢性肾功能衰竭的病因 一 原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾 结石 肿瘤 2019 12 29 41 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 无症状期 肾储备功能降低 二 慢性肾衰的发展进程 2019 12 29 42 2019 12 29 43 失代偿期 疾病 肾功能障碍 肾单位进行性丧失 思考题 CRI发展到一定阶段 即使原始病因已去除 有功能的肾单位仍进行性减少 病情加重 为什么 2019 12 29 44 疾病 肾单位受损丧失功能 GFR 健存肾单位代偿 GFR 三 慢性肾功能衰竭的发病机制 一 健存肾单位学说 intactnephronhypothesis 肾内两种肾单位 遭到破坏功能完全丧失的肾单位 轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位 2019 12 29 45 健存肾单位逐步减少 到一定程度以致现有的健存肾单位不能充分代偿而最终导致肾功能衰竭 2019 12 29 46 二 肾小球过度滤过学说 glomerularhyperfiltrationhypothesis 2019 12 29 47 肾小球过度滤过学说可以说是对健存肾单位学说的补充 或者说可以相互解释 2019 12 29 48 GFR 血中某物质 P 矫枉 浓度正常 某因子 PTH 机体损害 溶骨作用 失衡 促进排泄 三 矫枉失衡学说 Trade offhypothesis 2019 12 29 49 四 肾小管高代谢学说 肾单位破坏 肾小管系统重吸收及分泌 耗氧量 氧自由基生成 肾小管 间质损害加重 2019 12 29 50 四 慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 一 泌尿功能障碍 二 氮质血症 三 酸碱平衡和电解质紊乱 四 肾性骨营养不良 五 肾性高血压 六 肾性贫血和出血倾向 2019 12 29 51 肾单位大量破坏 肾血流极度 GFR 原尿形成 少尿 一 泌尿功能障碍 1 尿量的变化 夜尿 CRF早期变化 多尿 常见变化 2000ml 24h 机制 大量肾单位被破坏后 残存肾单位代偿性血流 GFR 强迫性利尿 原尿中溶质 渗透性利尿 髓袢受损 髓质高渗环境不能形成 尿液浓缩功能减低 肾远曲小管和集合管上皮细胞受损 对ADH反应性 重吸收水 少尿 CRF晚期表现 2019 12 29 52 蛋白尿 血尿 脓尿及管型 2 尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常 出现低比重尿或低渗尿 晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失 出现等渗尿 3 尿成分的变化 一 泌尿功能障碍 1 尿量的变化 2019 12 29 53 3 血浆尿酸氮 二 氮质血症 血浆尿素氮 BUN 根据BUN值判断肾功能变化时 应考虑尿素负荷的影响 2 血浆肌酐 肌酐清除率 尿中肌酐浓度 每分钟尿量 血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率 代表仍具有功能的肾单位数目 2019 12 29 54 晚期 GFR 酸性代谢产物不能排出 AG增高型正常血氯代谢性酸中毒 三 酸碱平衡和电解质紊乱 代谢性酸中毒 机制 肾小管排NH4 泌H 肾血流 肾小管产NH3原料 谷氨酰胺 供应 或对其利用障碍 产NH3 排NH4 排H Na 重吸收 NaHCO3重吸收 Na 水排出 激活R A A 重吸收Na cl AG正常型高血氯性酸中毒 2019 12 29 55 钠代谢障碍 失盐性肾 严重低钠危及患者生命 而补钠易加重肾性高血压 故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠 2 钠水代谢障碍肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱 2019 12 29 56 3 钾代谢障碍 CRF肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少 血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低 易出现高钾 低钾 晚期发生高钾血症 2019 12 29 57 4 镁代谢障碍高镁血症 5 钙和磷代谢障碍 2019 12 29 58 四 肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时 由于钙磷和VitD代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 慢性酸中毒等所引起的骨病 称肾性骨营养不良 2019 12 29 59 钙和磷正常代谢 2019 12 29 60 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 GFR轻度 肾排磷 血磷暂时性 为保持血中 Ca2 P 乘积常数血 Ca2 刺激甲状旁腺分泌PTH 抑制近曲小管重吸收磷 尿磷 血磷降至正常水平 血磷升高 早期 GFR 30ml min 血磷并不明显升高 四 肾性骨营养不良 2019 12 29 61 慢性肾衰晚期 血磷 GFR 血磷 血 Ca2 甲状旁腺功能亢进 PTH分泌 肝肾功能 PTH降解 排出 因为残存肾单位太少肾不能充分排磷 血磷 PTH 骨溶解 溶骨 骨磷释放 从而形成恶性循环 血磷不断升高 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 四 肾性骨营养不良 2019 12 29 62 c CRF晚期 血中毒物潴留 损伤胃肠黏膜 钙吸收 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 血钙 a 血磷 Ca2 P 乘积常数不变 血钙 b 血磷 磷酸根从肠道排出 与食物中钙结合成磷酸钙 钙吸收 四 肾性骨营养不良 2019 12 29 63 PTH 骨溶解 骨质脱钙 骨软化 骨质疏松 佝偻病 Ca2 P 乘积常数 70 转移性钙化 骨质硬化 软组织钙盐沉积 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 四 肾性骨营养不良 2019 12 29 64 2 VitD代谢障碍 CRF时 肾单位受损 1 25 OH 2 D3形成 骨盐沉着障碍 骨质软化抑制肠吸收钙 血钙 PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织 沉积在骨髓腔中 纤维性骨炎 溶骨作用 骨质软化 四 肾性骨营养不良 2019 12 29 65 3 酸中毒 H 骨盐溶解进行缓冲 骨质脱钙干扰1 25 OH 2 D3合成干扰肠吸收钙磷佝瘘病 骨质软化等骨营养不良症状 四 肾性骨营养不良 2019 12 29 66 肾性骨营养不良发生机制图示 CRF 肾性骨营养不良 2019 12 29 67 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 肾实质破坏 肾髓质PGA2E2减少 五 肾性高血压 2019 12 29 68 2 出血倾向出血是因为血小板质的变化 而非数量减少所引起 血小板功能异常的表现是 血小板的粘附性降低 血小板在ADP作用下的聚集功能减退 血小板第三因子释放受抑 六 肾性贫血和出血倾向 1 肾性贫血发生机制 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质的潴留抑制RBC合成 铁和叶酸不足 红细胞破坏增加 出血 2019 12 29 69 五 CRF的防治原则 一 积极治疗原发病和去除加重肾损伤 二 饮食控制与营养疗法 三 防治并发症 四 透析疗法 2019 12 29 70 概念 肾功能衰竭最严重阶段 肾脏泌尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水 电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 第四节尿毒症 uremia 2019 12 29 71 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用 比较公认的几种尿毒症毒素 一 甲状旁腺激素 PTH 二 胍类化合物 三 中分子量毒素 四 尿素和尿酸 五 胺类和酚类 六 其他 瘦素 2 微球蛋白等 一 尿毒症毒素 2019 12 29 72 PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征 可引起肾性骨营养不良 可引起皮肤瘙痒 可刺激胃泌素释放 促使溃疡生成 血浆PTH持久异常增高 可造成周围神经损害 PTH还能破坏血脑屏障的完整性 软组织坏死 甲状旁腺次全切除后方能治愈 PTH可增加蛋白质的分解代谢 从而使含氮物质在血内大量蓄积 PTH还可引起高脂血症与贫血等 一 甲状旁腺激素 PTH 一 尿毒症毒素 2019 12 29 73 2019 12 29 74 二 胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质 给狗注入大量甲基胍后 可出现血尿素氮增加 红细胞寿命缩短 痉挛 嗜睡 心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现 在体外 甲基胍可抑制氧化磷酸化过程 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱 它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性 可影响脑细胞功能 引起脑病变 2019 12 29 75 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变 中枢神经病变 抑制红细胞生长 降低胰岛素与脂蛋白酶活性 血小板功能受损 细胞免疫功能低下