肾衰竭的一体化治疗PPT课件.ppt

慢性肾衰竭的一体化治疗 2019 12 29 1 肾脏的功能 2019 12 29 2 CRF分期 肾功能代偿期肾功能失代偿期肾衰竭期尿毒症期 2019 12 29 3 我国慢性肾衰竭的分期方法 2019 12 29 4 主要内容 定义 1 病因及发病机制 2 临床表现 3 诊断及鉴别诊断 4 治疗 5 2019 12 29 5 各种慢性肾脏病进行性进展 引起肾单位和肾功能不可逆地丧失 导致代谢产物和毒物潴留 水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调 并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征 慢性肾衰竭的晚期 称之为尿毒症 uremia 定义 2019 12 29 6 正常肾脏大体标本 尿毒症肾脏大体标本 2019 12 29 7 正常肾脏病理切片 尿毒症肾脏病理切片 2019 12 29 8 流行病学 USRDS2004 2019 12 29 9 病因 1 慢性肾小球肾炎2 高血压肾小动脉硬化3 糖尿病肾病4 慢性肾盂肾炎5 多囊肾病 1 糖尿病肾病2 高血压肾小动脉硬化3 慢性肾小球肾炎4 多囊肾病 我国 西方国家 2019 12 29 10 发病机制 其他 脂质代谢紊乱 血压升高 蛋白尿等 健存肾单位学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 肾功能进行性恶化 2019 12 29 11 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿 肾功能衰竭 发病机制1 健存肾单位日益减少 2019 12 29 12 健存肾单位学说 2019 12 29 13 2 肾小球高滤过学说 残余肾小球代偿性肥大 硬化 残余肾单位 三高 肾功能下降肾单位破坏 2019 12 29 14 高灌注 高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 肾小球过度滤过 2019 12 29 15 3 肾小管高代谢学说 肾功能下降肾单位破坏 残余肾小管代谢亢进 肾小管间质炎症及纤维化 2019 12 29 16 脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核 巨噬细胞 释放生物活性物质 导致肾脏损害 2019 12 29 17 发病机制4 肾小管 肾间质损害 肾小管 间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因 2019 12 29 18 限制蛋白质摄入量 可减轻尿毒症的症状 透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5 尿毒症毒素学说 2019 12 29 19 尿毒症毒素 2019 12 29 20 6 矫枉失衡学说 2019 12 29 21 GFR 矫枉 浓度正常 机体损害 失衡 促进排泄 血中某物质 P 某因子 PTH 矫枉失衡 2019 12 29 22 尿毒症各种症状的发生机制 1 水 电解质和酸碱平衡失调2 尿毒症毒素在体内的蓄积小分子含氮物质 尿素 尿酸等 中分子毒性物质 激素等 大分子毒性物质 胰升糖素等 3 肾的内分泌功能障碍 2019 12 29 23 慢性肾衰竭各种症状的发生机制 尿毒症毒素 矫枉失衡学说 营养与代谢失调 内分泌失调 慢性肾衰竭时各种症状 2019 12 29 24 临床表现 2019 12 29 25 临床特点 早期可以没有任何临床症状进一步发展全身各系统均可能受累 临床表现广泛临床中许多人以高血压 胃炎 贫血 等初诊 2019 12 29 26 1 胃肠道症状 最早 最早 最常见的症状原因 1 毒素刺激胃肠粘膜 2 水 电解质 酸碱失衡等有关表现 纳差 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 唇舌溃烂 口中可有尿臭味严重者可有消化道出血 2019 12 29 27 2 心血管系统 最严重 高血压80 的患者 容量负荷 RAS激活等 心力衰竭常见的死亡原因 容量负荷 高血压 尿毒症心肌病 动脉粥样硬化 冠心病心包炎 发生率 50 仅6 17 有明显症状 2019 12 29 28 3 血液系统 1 贫血2 出血倾向3 白细胞异常 2019 12 29 29 1 贫血特点 正常色素性正细胞性贫血 2019 12 29 30 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜 ATP酶的活性 钠泵失灵 RBC膜的脆性 易于破坏 肾血管内纤维蛋白沉着 RBC流动 机械损伤 铁的再利用障碍 出血 贫血发生的机制 2019 12 29 31 2 出血倾向 表现 皮肤淤斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血等原因 1 血小板减少或功能减退2 凝血功能异常多认为是血小板质的变化而非数量减少引起 如血小板粘附和聚集功能下降 血小板第三因子释放减少等 2019 12 29 32 WBC可减少 白细胞趋化 吞噬和杀菌能力减弱 易发生感染 3 白细胞异常 2019 12 29 33 4 水 电解质和酸碱平衡失调 1 钠 水平衡失调 水钠储留2 钾的平衡失调 高血钾症3 酸中毒 代酸4 钙和磷的平衡失调 高磷低钙5 高镁血症 2019 12 29 34 5 肾性骨病 是尿毒症时的骨骼改变原因 1 钙磷代谢异常 2 继发性甲旁亢 3 1 25 OH 2D3缺乏表现 骨痛 骨折 骨骼畸形 骨质疏松 转移性钙化等 2019 12 29 35 为尿毒症时骨骼改变的总称 常表现为 纤维性骨炎肾性软化症 小儿为肾性佝偻病 骨质疏松症肾性骨硬化症 2019 12 29 36 肾性骨营养不良机制 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍佝偻病和骨软化 酸中毒 促进骨盐的溶解 干扰1 25 OH 2D3合成 抑制肠对钙磷的吸收 2019 12 29 37 2019 12 29 38 活性维生素D3的生成过程 2019 12 29 39 慢性肾衰竭 GFR减少至30 50ml min 肾内分泌功能下降 1 25 OH 2D3合成减少 肠钙吸收下降 低钙血症 甲状旁腺素 PTH 分泌上升 继发性甲旁亢 骨吸收增加 肾性骨营养不良 肾排泄功能减退 高磷血症 血管及软组织钙化 1 羟化酶抑制 活性VitD作用环节 高钙透析液大剂量活性VitD 2019 12 29 40 退缩人综合征 SMS HD12年 HD18年 2019 12 29 41 透析病人股骨骨折 2019 12 29 42 软组织钙化 2019 12 29 43 钙化性尿毒症动脉病变 2019 12 29 44 6 神经 肌肉系统症状 早期 疲乏 失眠 注意力不集中性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 神经肌肉兴奋性增加 如肌肉颤动 痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常 惊厥 昏迷等 2019 12 29 45 7 皮肤症状 皮肤搔痒 常见症状 面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 尿毒症面容 下肢浮肿或皮肤粗糙 弹性差 2019 12 29 46 8 内分泌失调 胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺素作用延长2 小儿性成熟延迟3 女性雌激素水平降低 男性性欲缺乏 2019 12 29 47 9 代谢失调及其他 体温过低碳水化合物代谢异常 CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少 高尿酸血症脂代谢异常 透析亦不能纠正 2019 12 29 48 10 易于并发感染 1 原因细胞免疫功能下降 但体液免疫基本正常2 尿毒症常见的感染肺部 尿路 皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染 2019 12 29 50 尿毒症脑病外周神经病 深大呼吸肺水肿胸腔积液 皮肤搔痒面色萎黄尿素霜 甲状旁腺甲状腺性腺 2019 12 29 51 诊断 明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因 2019 12 29 52 肾小球滤过率 GFR 下降 血尿素氮 血肌酐升高 贫血和内环境紊乱 一 明确肾衰竭的存在 2019 12 29 53 二 鉴别是急性还是慢性肾衰 肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙 高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩 支持慢性肾衰竭 2019 12 29 54 三 寻找促使肾功能恶化的危险因素 原发病IgA肾病 急进性肾炎 狼疮性肾炎 系统性血管炎 骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足 严重的水 电解质和酸碱平衡失调 严重感染 肾毒性药物 严重贫血 难以控制的高血压 心血管病变 急性应激状态 尿路梗阻 2019 12 29 55 四 慢性肾脏病分期 1999K DOQI 2019 12 29 56 五 病因诊断 肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义 2019 12 29 57 治疗 原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗 2019 12 29 58 治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素 治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素 水 电解质及酸碱失衡 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心衰 高血压等 2019 12 29 59 慢性肾脏病的一体化治疗计划 GFR 肾小球滤过率 ml min 1 73m2 2019 12 29 60 一 营养治疗 优质低蛋白饮食 低蛋白 能满足人体基本生理需要 又不摄入过多的氮 优质 富含必需氨基酸的蛋白质必需氨基酸和酮酸疗法 开同 2019 12 29 61 一 营养治疗 高热量饮食热量摄入 每天每公斤体重35千卡 老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60 70 脂肪应占总热量的30 40 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1 2 2019 12 29 62 二 水 电解质及酸碱失衡 1 水钠潴留限制水盐摄入使用利尿剂在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时 紧急行透析治疗 2019 12 29 63 二 水 电解质及酸碱失衡 2 高钾血症去除引起高钾的原因 如高钾食物 含钾及易致高钾的药物轻度高钾血症者 口服降钾树脂血钾 6 5mmol L 出现心电图改变 肌无力等症状时 须紧急处理 10 葡萄糖酸钙静注或5 碳酸氢钠静推 或静注25 50 葡萄糖 同时皮下注射胰岛素上述处理无效者 紧急血液透析 2019 12 29 64 二 水 电解质及酸碱失衡 3 钙磷代谢失调少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂 如碳酸钙活性维生素D3治疗 2019 12 29 65 二 水 电解质及酸碱失衡 4 代谢性酸中毒轻 中度 口服小苏打严重 患者出现意识障碍 深大呼吸时 静脉补充5 碳酸氢钠溶液药物不能纠正时 应紧急血液透析 2019 12 29 66 三 心血管并发症 1 高血压目标值 一般在140 90mmHg以下 合并糖尿病者 应控制在130 85mmHg低盐饮食 体育锻炼和减肥药物治疗 常需联合治疗 ACEI ARB CCB Diuretic blocker blocker 可乐定 2019 12 29 67 控制全身性和 或 肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂 虽无全身性高血压 亦宜使用上述药 以延缓肾功能减退 在血肌酐 3 5mg dl者 可能引起肾功能急剧恶化 故应慎用 2019 12 29 68 三 心血管并发症 2 心力衰竭限制水钠摄入常用强力利尿 扩血管药物药物如洋地黄类等通常效果不佳 且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰 积极行透析超滤 2019 12 29 69 三 心血管并发症 3 尿毒症性心包炎积极透析 心包炎可望改善心包填塞时应急行心包穿刺引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术 2019 12 29 70 慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80 时 应进行贫血的检查贫血治疗的目标值 Hb110 120g L或Hct33 36 重组人促红细胞生成素 rHuEPO 初始50U kg 3 周 皮下注射 Hb控制在每月升高10 20g L 补充铁剂 叶酸 维生素B12及其他营养物质 四 肾性贫血 2019 12 29 71 五 肾性骨病 早期 降磷补钙 纠正酸中毒活性维生素D3 罗钙全 的治疗适应证1 CKD3期血浆PTH 70pg ml 4期PTH 110pg ml2 CKD3期 4期患者血清钙300pg ml或血清钙 10 2mg dl 2 54mmol L 钙敏感受体激动剂 西那卡塞 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术 2019 12 29 72 六 神经 精神和肌病症状 充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3 促红素 加强营养补充 2019 12 29 73 七 中医中药 中药大黄可延缓肾衰进展冬虫夏草 黄芪 川芎 六月雪 红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用 2019 12 29 74 八 替代治疗 2019 12 29 75 开始透析时机 适时透析 GFR707 mol L 并有明显尿毒症临床表现 用常规方法难以控制的水钠潴留 高钾血症 心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等 2019 12 29 76 1 血液透析 机制 通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 2019 12 29 77 血液透析 Hemodialysis HD 透析通路 血透前数周应预先作动静脉瘘 内瘘位置一般在前臂 能耐受针头反复穿刺作为血流通道 可使用多年 2019 12 29 78 血液透析 方法 一般每周血透2 3次 每次4小时效果 对水平衡及中 小分子毒素清除快速有利适应证 大多数慢性肾衰患者 尤其适于合并腹部疝或腹膜 肠道疾患 或先前腹膜透析失败患者缺点 对血流动力学影响较大 低血压 心绞痛 肝炎病毒感染 抗凝出血风险 肌肉痉挛及恶心 呕吐等 2019 12 29 79 2019 12 29 80 不断衍生的新血液净化方式 血液滤过 Hemofiltration HF 血液透析滤过 Hemodiafiltration HDF 血液灌流 Hemoperfusion HP 连续性肾脏替代治疗 ContinousRenalReplacementTreatment CRRT 2019 12 29 81 连续性血液净化技术 CRRT 24小时床边连续进行 常用于危重病人抢救 2019 12 29 82 2 腹膜透析 PeritonealDailysis 原理 利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点 设备简单 操作容易 安全有效 便于家庭进行方法 治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内 通过透析管将透析液输入腹腔 停留约6小时后更换一次透析液