椎管内麻醉操作规范.doc

椎管内麻醉操作规范将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，到达相应区域的麻醉效应称之。蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞一、 禁忌症 绝对禁忌症 患者拒绝或不合作者穿刺部位感染未纠正的低血容量凝血功能异常脊柱外或解剖结构异常中枢神经系统疾病相对禁忌症：菌血症神经系统疾病（多发性硬化症）应用小剂量肝素二、 术前访视术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。追问患者是否有脊柱病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。追问异常出血史、用药史、过敏史。向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。三、 穿刺体位：穿刺有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位。侧卧位：取左侧或右侧卧，双手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突间隙张开，便于操作。坐位：臀部与手术台边缘相齐，两足踏与凳上，双手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。四、 穿刺部位：穿刺点应根据手术部位选定，一般支配范围中央的相应棘突间隙：上肢：T3-4 下腹部：T12至L2 下肢：L3-4 会阴：L4-5五、 穿刺方法：直入法：用左手拇指、食两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针针尖稍向头侧作缓慢刺入。旁入法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处做好局部浸润。穿刺针于皮肤成75角，进针方向对准棘突间孔刺入。六、棘突间隙的体表解剖标志：颈部明显突出的棘突为颈下棘突两侧肩胛岗联线交于T3棘突两侧肩胛下角联线交于T7棘突两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L3-4棘突间隙六、 麻醉前准备1. 按照手术麻醉见准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管工具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内的穿刺用品是否齐全。2. 患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。3. 进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。4. 建立静脉通路后进行椎管内穿刺。七、 硬膜外阻滞（一） 穿刺步骤：1 麻醉医生和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2 根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。3 穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺所需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。4 选用恰当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免潜在神经毒性作用。5 抽取5ml1%利多卡因，于穿刺点做皮内、皮下和脊间韧带逐层浸润。6 破皮针破皮。7 用左手拇指、示指固定穿刺点皮肤将硬膜外针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖阻力变化。8 确定进入硬膜外腔后，测量硬膜腔指皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3-5cm。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。9 拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防割断导管。10. 拔出针后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。（二）椎管内穿刺途径：皮肤皮下脊上韧带脊间韧带黄韧带硬膜外腔蛛网膜下腔（三）穿刺成功的指征：（1） 突破感和阻力检测（阻力消失法）（2） 负压现象（3） 其他辅助实验1、 气泡外溢2、 回抽试验3、 正压气囊试验4、 毛细血管波动5、 插管试验6、 试验用药（四）注如试验量：穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入3-4ml局麻药（含肾上腺素1:2000000）。若意外进入血管，由于肾上腺素作用，会出现心率增快、血压升高；此时应选择其他间隙重新置管。若意外进入蛛网膜下腔，则很快出现脊神经阻滞征象，应停止给药，控制阻滞平面，严密观察生命体征，确保病人安全。（五）测试麻醉平面：5分钟后，一针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面（单次硬膜外阻滞可在给完用药量后再测试平面），以确定麻醉平面。（六）注入局麻药根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。注药时速度要慢，每隔3-4分注入3-5ml，也可一次性注入预定量。（七）注意事项1、麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作。2、每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管（穿刺针）位于硬膜外间隙。3、手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切记暴力拔出，遇到拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。九、蛛网膜下腔阻滞麻醉常规适应症下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。禁忌症1、 败血症或穿刺部位局部有感染2、 脊柱畸形或脊柱局部肿瘤3、 严重出血或休克4、 严重呼吸功能不全5、 严重高血压合并冠心病6、 重度贫血7、 病人不能配合或拒绝者8、 出血倾向或抗凝治疗中9、 有中枢神经系统疾病患者10、 腹内巨大肿瘤及腹水者麻醉准备：（1） 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。（2） 麻醉用品：准备腰椎穿成针，5ml注射器及针头，2ml注射器及针头，手套一副。洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均应灭菌处理。（3） 麻醉用药：（重比重溶液）药名计量（mg）浓度（%）配置法小儿用量（mg/kg）普鲁卡因50-1503-105%普鲁卡因2-3ml2.2地卡因101%地卡因1ml0.25葡萄糖1010%GS1.0ml麻黄素303%麻黄素1ml利多卡因40-1202-42%利多卡因2-6ml 10%GS0ml布比卡因7.5-150.25-0.750.75%布比卡因2ml 10%GS1.5-2ml(四)蛛网膜下腔穿刺术（1）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头后部垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。（2）穿刺部位与消毒范围：选择L2-3或L3-4间隙进行穿刺，穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线，消毒后铺洞巾。（3）穿刺技术：直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%-1%普鲁卡因或利多卡因溶液注入皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺刺入方向应保持水品，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一并穿破，并进入蛛网膜下腔。侧入法：在棘突间隙中点外1.5cm处注入局麻皮丘，层次针经皮丘向中线倾斜，约与匍匐成75角，对准脊间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而到达蛛网膜下腔。见脑脊液流出将腰麻液在10-30内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。（4） 麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平面局限在手术所需要的范围内，从而避免患者过多的生理紊乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后体位的变化和保持体位的时间等因素间相互制约关系。麻醉结束时应记录上因素，以便不断总结提高。十、腰-硬联合阻滞1、穿刺准备和穿刺步骤同硬膜外阻滞。2、穿刺点应在L2以下，常选用L2-3、L3-4或L4-5间隙。3、当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，至出现穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针芯，见脑脊液顺畅流出，即可证实。4、将脊麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管。5、给药后，10-15min内每60-90s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。6、随手术时间延长可经硬膜外导管继续给药。给药注意事项同硬膜外阻滞。十一、骶管阻滞1、 骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，将局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经。2、 穿刺体位：侧卧位：腰背部尽量向后弓曲，双膝曲向腹部 俯卧位：髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部3、 骶裂孔和骶角时骶管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法：，摸清尾骨尖，延中线向头方向摸至4cm处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔旁的两侧可触及到蚕豆的骨性隆起，为骶角。量骶角联线的中点，即为穿刺点