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肝移植麻醉 刘际童 刘际童 1 国际肝移植的发展简介 一 实验研究阶段1955年Welch 1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植 临床试用阶段1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植 次年Absolon首次临床异位肝移植 均未获得长期存活 临床应用阶段1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上 2 国际肝移植的发展简介 二 推广发展阶段80年代环抱素A问世 1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告 认为肝移植是终末期肝疾病的一个治疗方法 1988年WU液问世 创新跃进阶段80年代末 90年代初 FK506的应用 各种新的手术方式的临床应用 3 美国近年各类肝移植统计 4 国内肝移植的发展概况 第一阶段 1973 1983夏穗生教授施行130例狗的肝移植 我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植 存活时间最长264天 第二阶段 90年代后黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮第三阶段 以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗 目前完成肝移植超过1000例 连续5年肝移植手术例数居全国首位 保持国内生存最长记录 10年 先后在北京 济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心 协助国内数十家医院开展肝脏移植 第四阶段 中国肝移植注册 CLTR 由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立 于2008年5月获得国家卫生部的正式授权 目前参与的肝移植中心已达80家 5 从1993年1月1日至2010年10月17日中国肝移植登记例数18708活体肝移植例数14332009年我国大陆地区完成各类肝移植手术2529例 其中包括活体肝移植299例2010年活体肝移植例数39 6 肝脏移植手术方法 肝移植 原位肝移植 异位肝移植 7 经典原位全肝移植 8 背驼式原位全肝移植 9 减体积肝移植 10 晚期肝病的病理生理改变 11 肝移植手术的分期 无肝前期 PreAnhepaticStage 从切皮至病肝取出 此阶段以钳夹门静脉为终点 包括了对病肝的游离和松解 主要问题是术中出血 无肝期 AnhepaticStage 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止 此期病肝被移除并吻合新肝 主要问题是下腔静脉回流受阻 肠道和下肢瘀血 涉及到静脉 静脉体外转流 veno venousbypassVVB 的应用 再灌注期 ReperfusionStage 从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉 胆总管及关腹结束手术为止 此期主要的问题是再灌注综合征 reperfusionsyndrome 和凝血病 12 监测项目 为了维持血流动力学稳定 有创的体动脉和肺动脉导管监测应成为常规 加强对体温和尿量的监测 除了常规呼吸指标外 还应做吸入氧浓度监测 吸入麻醉药浓度监测和肌松监测 为维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定 必须定时检测凝血状态 血气 电解质以及肝肾生化指标 出血量大 血流动力学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15 30分钟 反映凝血因子的最重要指标是PT INR 和APTT 血球压积 血小板计数 和纤维蛋白原浓度测定对指导成分输血有明确的意义 D 二聚体是反映纤溶活动的佐证 但检测较为费时 TEG和Sonoclot分析仪能在手术室内快速监测凝血障碍 不但能提供凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息 13 14 15 16 17 18 19 20 2019 12 29 21 22 术中的病理生理改变和监测治疗 肝移植术中的病理生理改变主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱 而且它们是互为因果 相互影响的 血流动力学的波动越剧烈对内环境和凝血功能的扰乱就越严重 反则也是如此 23 肝移植手术对血流动力学的影响主要是在肝病病人原有的高动力循环的基础上出现大失血 下腔静脉阻塞和再灌注综合征 此外 术中急性腹水减压 因 第三间隙 液体丢失而加重了慢性低血容量 枸橼酸所致的低血钙 快速输血所致高血钾 以及腹部牵拉导致的静脉回流减少等因素都能影响血流动力学的稳定 24 25 26 27 转流示意图 28 内环境的稳定涉及水 电解质和酸碱平衡 血糖和渗透压的调控 以及对氧合状态 体温和肾功能的维持 29 水 电解质和酸碱平衡 肝移植术中乳酸显著升高 尤其是无肝期 易发生代谢性酸中毒 输入大量库血后枸橼酸的蓄积导致了枸橼酸中毒 同时引发低钙血症 必须补充氯化钙以维持其离子浓度在1 0mmol L以上 如果细胞外液的BE值 BE ECF 超过 10mmol L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险 然而 重要的是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症 可以用蒸馏水将碳酸氢钠稀释成1 25 后再静滴 但代谢性酸中毒 尤其是乳酸 在无肝期仍不能被清除 直到新肝发挥作用后才逐步降低 大量快速输入库血可使血钾升高 仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理 再灌注后血钾可迅速升高 但随后又逐渐降低 以致于在第III期常需要补钾 术中血糖有增高的倾向 但再灌注前有发生低血糖的可能 可适量输入葡萄糖 再灌注后都会发生高血糖 可能来源于移植肝脏的糖异生作用 因此在第III期常常需要输注胰岛素 5 10u hr 30 肝移植手术期间有导致肾脏损害的危险 肾前因素包括显著的血容量改变 以及因腔静脉操作引起的心输出量改变 继发于钳夹门 腔静脉的肾静脉瘀血是术中另一个重要的应激因素 一些病人术前就有肾功能的异常 而所有的病人都将接受有肾毒性作用的药物如环孢霉素 少尿并不少见 但通常在移植肝的功能好转后可恢复 因肾脏瘀血或创伤而发生血尿或血红蛋白尿的情况很少见 为增加肾血流和尿量 可在围术期持续注入多巴胺1 3 g kg min和甘露醇0 1g kg hr 避免使用氨基甙类的药物而选择肾毒性较小的抗生素 无肝前期常出现少尿 如果对输液无反应 肾前原因被排除后 应开始使用强效髓袢利尿剂或渗透性利尿剂 从无肝期至术后持续输入PEG1 0 2 0 8 g kg hr 能改善轻度受损的肾功能 并明显缩短病人在ICU的停留时间 31 32 33 34 在肝移植手术期间有多种因素可以进一步影响已有的凝血病 主要表现为凝血物质的丢失和稀释 纤溶亢进和肝素的影响 这种凝血障碍直到移植的肝功能发挥作用后才能恢复 术中需要成分输血和替代治疗 成分输血的目的是维持适当的Hct 凝血因子浓度和血小板数量 以及血浆白蛋白浓度 这些成分的输入应在凝血功能监测的指导下进行 结合TEG或Sonoclot图形的改变和对术野的观察更有帮助 术中Hct不应低于20 最好能维持在28 30 以确保组织的氧供 各种凝血因子的浓度不应低于正常值的30 INR增加提示凝血因子的缺乏 应当输入FFP 或凝血酶原复合物 使INR小于2 5 纤维蛋白原是另一个重要的凝血物质 凝血因子I 只有当纤维蛋白原的浓度低于1g L时才可能发生大出血 应当输入纤维蛋白原制剂 当纤维蛋白原浓度超过2g L时的大出血应考虑其他因素 白蛋白浓度明显降低时应输入人体白蛋白制剂或FFP 以提高血浆胶体渗透压 维持循环血容量并减少渗出 血小板低于15 109 L时有自发性出血的可能 应输入血小板 术中尽可能维持血小板计数在30 109 L以上 当血小板计数大于100 109 L时就不必输入 如果仍有明显的出血可能存在纤溶亢进而抑制了血小板的功能 首先考虑抗纤溶治疗 OLT切除病肝的过程可明显导致t PA的聚积而无肝期对其消除减少 可导致纤溶亢进 实验室检测发现D 二聚体可明显增高 如果纤溶亢进持续存在可用6 氨基乙酸 EACA 止血环酸 tranexamicacid 或抑肽酶进行抗纤溶治疗 无肝期和再灌注早期少量肝素可能入血 如果肝素作用持续 可用鱼精蛋白拮抗 35 未来发展趋势 外科发展的趋势 我国是肝病大国 现有肝病患者或各类肝炎病毒携带者千万计 每年死于终末期肝病在各种疾病中排在5位 肝脏移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效手段 不远的将来随着社会进步 外科技术进步 新型免疫抑制剂的出现 和有关法律的出台 肝脏移植手术将明显增加 开展肝脏移植的医院会越来越多 作为在肝脏移植中伴有重要脚色的麻醉医师有必要提前做好理论 临床以及传统麻醉观念的改变等 尽快适应肝脏移植麻醉的要求 提高肝脏移植的总体质量 36 临床麻醉观念的改变 随着肝脏移植数量的增加 对肝脏移植围术期处理会更趋合理性 这种合理性不仅从为麻醉期的角度出发 更主要的是从患者愈后出发 麻醉处理的合理性应该表现为术后存活率的提高和并发症的降低 而不单存是为麻醉期的平稳和各项实验室检查结果的正常 比如凝血功能的纠正问题 如果术中的实验室检查结果正常往往导致第二天或第三天的高凝状态 明显增加术后肝动脉和门静脉血栓形成的概率 术中追求正常的容量就会增加肺水肿和肝脏水肿的概率 导致肝脏功能恢复减慢或不良而这些并发症的发生并不是术中出现 二是在术后几天内 表面上看来和麻醉无关 但恰恰很可能包含了麻醉处理合理性欠妥的因素 麻醉医师在避免和减少术后并发症 包括属于外科领域或者术后ICU范围的并发症 提高肝脏移植患者愈后方面比其他手术可以发挥更大的作用 有时甚至是最主要作用 肝脏移植围术期的处理包括的内容多 而这些内容又是相互关联 互相影响 追求麻醉处理的合理性必须考虑到对全身各系统和各生理指标的影响 使处理更趋于合理性 37 有关基础和临床研究的发展趋势 因为肝脏本身功能的重要性和复杂性 终末期肝病患者的体内发生一系列的严重病理生理改变 尽管各学科从不同角度针对终末期肝病进行了非常多的研究 但目前的基础研究和临床研究还远不足以满足临床工作的需要 尤其是终末期肝病病理生理的基础研究 供体肝脏功能保护 肝脏功能恢复不同程度对病人本身和麻醉的不同程度的影响等许多问题尚不清楚 从某种意义上说研制保护效果更佳 保护时间更长的供体肝脏保护液和保护方法 研制新的更合理的肝脏移植麻醉专用液体都应该是基础研究范畴 临床研究仍会主要围绕着传统的临床研究方式进行 但会涉及到其他围术期麻醉处理所没有涉及的一些药理学 尤其是联合用药问题 也会涉及更广泛的各系统之间的相互影