心力衰竭机制认识的历史和变迁.ppt

心力衰竭机制认识的历史和变迁 马爱群西安交通大学医学院第一附属医院 提纲 一 心力衰竭的定义及流行病学二 心力衰竭机制的认识历史三 心力衰竭的当代治疗四 心力衰竭治疗的未来与展望 一 心力衰竭的定义及流行病学 目前心力衰竭的定义 由于任何原因的初始心肌损伤 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 导致心室泵血和 或 充盈功能低下 主要表现是呼吸困难 乏力和体液潴留 心衰是一种进行性病变 一旦起始 即使没有新的心肌损害 临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展 2007年中国心力衰竭指南Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood 2009ACC AHAGuidelinesHFisasyndromeinwhichthepatientsshouldhavethefollowingfeatures symptomsofHF typicallyshortnessofbreathatrestorduringexertion and orfatigue signsoffluidretentionsuchaspulmonarycongestionorankleswelling andobjectiveevidenceofanabnormalityofthestructureorfunctionoftheheartatrest 2008ESCGuidelines 心力衰竭的流行病学 中国 美国 2005年 500万例有症状患者 2037年 预计有1000万例患者 发病率 550 000例 年 患病率 50 59岁约1 80岁以后约 10 RichM JAmGeriatricSoc 1997 45 968 974 AHA2005HeartandStrokeStatisticalUpdate 二 心力衰竭的治疗历史 心力衰竭认识的发展历程 心力衰竭治疗的发展历程 Digitalis 血管扩张剂强心剂 HeartfailurePathophysiologyLancet2009 373 941 55 1 anoedematousdisorder wherebyabnormalitiesinrenalhaemodynamicsandexcretorycapacityleadtosaltandwaterretention 2 ahaemodynamicdisorder characterisedbyperipheralvasoconstrictionandreducedcardiacoutput 3 aneurohormonaldisorder predominatedbyactivationoftherenin angiotensin aldosteronesystem RAAS andadrenergicnervoussystem 4 anin ammatorysyndrome associatedwithincreasedlocalandcirculatingproin ammatorycytokines and 5 amyocardialdisease initiatedbyinjurytotheheartfollowedbypathologicalventricularremodelling 心力衰竭近10年治疗进展 1 巩固了神经内分泌学说 ACEI类药物 受体阻滞剂治疗获益证据完善 2 ARB治疗获益证据的取得 3 生物工程 时代的开启 CRT ICD LVAD 左室辅助装置 治疗获益证据的取得等 4 心力衰竭分子生物学机制资料的累积 MuddJO KassDA Tacklingheartfailureinthetwenty firstcentury Nature 2008 451 7181 919 928 三 心力衰竭的当代治疗 心力衰竭的当代药物治疗 ACEI类药物 aneurohormonaldisorder1987年CONSENSUSI试验发现依那普利可以使终末期心衰患者存活时间几乎延长一倍 ArnoldM Katz与M Packer对此曾专门撰文述评 目前是心衰治疗的I级推荐药物 A类证据 受体阻滞剂 aneurohormonaldisorder可以显著逆转心室重构 降低NYHAII IV级HF患者死亡率34 35 目前是心衰治疗的I推荐药物 A类证据 洋地黄类强心剂ahaemodynamicdisorder 利尿剂anoedematousdisorder TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII CIBIS II arandomisedtrial Lancet 1999 353 9 13 TheMERIT HFInvestigators Lancet353 2001 2007 1999 心力衰竭当代治疗的特点 一 重病因 由治疗向预防的转变 1 冠心病 高血压和心肌病是主要原因 先天性心脏病和瓣膜性心脏病在下降 2 治疗重心前移 针对危险因素的治疗 心力衰竭当代治疗的特点 二 由个体治疗转向群体治疗转变 循证医学 Evidence basedmedicine 传统观念 改善症状 现代理念 改善预后 专家经验 循证医学证据 大型 多中心 双盲 安慰剂对照试验 心力衰竭当代治疗的特点 三 治疗理论基础 两个基本理论内分泌失衡学说 拮抗神经体液系统心肌重构学说 改善心室重构 四 非药物治疗 CRT ICD LVAD 四 心力衰竭药物治疗的未来与展望 一 借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点1 内皮素受体阻滞剂 ambrisentan 针对受体A 2 血管加压素受体拮抗剂 Tolvaptan Conivaptan3 重组BNP 二 逆转心脏重构的新靶点 机械信号传递过程1 微管解聚剂 秋水仙素2 细胞骨架 三 心肌细胞的分子结构学变化 生物学意义及新靶点1 离子通道表达谱的重构治疗心律失常 2 改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱 3 改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能 四 调节免疫反应靶点 抗TNF a治疗 Etanercept 五 生力军 中医中药 1 优势 整体观念 多靶效应 历史悠久2 是理论的继承还是再建 3 结果评价标准 五 可能有效的中医中药1 一 芪苈强心胶囊心衰能量代谢蛋白质组学1 在鉴定的蛋白质中 约有一半与能量代谢相关 2 氧化与三羧酸循环中乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛酶A的表达在心衰组显著降低3 芪苈强心干预后 两种蛋白表达补偿性增加 五 可能有效的中医中药2 二 丹参多酚酸盐药理作用电压依赖性调控心肌钙通道 抑制细胞外钙内流改善心脏微循环灌注 提高心指数 对心肌细胞有保护作用 显著降低心肌缺血程度强大的抗氧化和清除自由基作用 是目前已知最强的天然抗氧化物质 升高心肌组织SOD 降低MDA 镁离子可以减少缺血和再灌注损伤 并能保护或减缓再灌注所致的心肌损伤 一 借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点 1 深化内分泌失衡学说 寻找新靶点 内皮素受体阻滞剂 ambrisentan 针对受体A 血管加压素受体拮抗剂 Tolvaptan Conivaptan重组BNP 2 调节免疫反应靶点 抗TNF a治疗 Etanercept 二 逆转心脏重构的新靶点 机械信号传递过程 1 钙增敏剂 增加心肌收缩力 不影响细胞内Ca2 浓度和心肌能量代谢 比如Levosimendan 欧洲REVIVE试验 SURVIVE试验 2 微管解聚剂 秋水仙素3 其他 细胞骨架 三 心肌细胞的分子结构学变化 生物学意义及新靶点 1 逆转心力衰竭时离子通道表达谱的