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麻醉安全 永恒的主题河北深州市医院麻醉科李庆明 事件回顾 2008年9月24日到10月11日 福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸 心跳骤停现象 抢救无效患者死亡 卫生部专家调查组 福建省级专家组联合公布事件调查结果 认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关 三明市第二医院院长等3人被撤职 三明市卫生局3名负责人遭行政处罚 概论 麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题 进一步强化麻醉安全意识寻求更全面的安全防范措施确保手术麻醉病人的生命安全 麻醉医生面临的挑战 手术难度 复杂性 风险性愈来愈大生活质量要求愈来愈高 年龄愈来愈大 并发症愈来愈复杂围麻醉期间麻醉意外的发生率和死亡率非但没有下降 且不断上升如何将麻醉意外的发生率和围术期的死亡率降低到最低程度 是每位麻醉医生面临的艰巨任务和严峻挑战 麻醉医生面临的问题 国外麻醉死亡率一般在0 1 左右 国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0 2 0 7 实际上死亡的病人大大超过此数 其原因涉及多方面的因素 麻醉意外的特点 突发性严重性难以接受相关科室的介入容易产生麻痹思想可预防性 影响围麻醉期医疗安全的因素 麻醉专业的特点病人因素麻醉因素仪器 设备的因素手术因素 麻醉专业的特点 复杂且高风险的医疗行为 与病人接触时间短 对病情了解不全 有些患者甚至隐瞒病情 存在误解 小手术只需要小麻醉 麻醉就是打一针麻醉药而已 等等 有些手术医生出于自身利益的考虑 甚至干预麻醉方式的选择 使麻醉医生的工作很被动 超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态 给麻醉安全带来隐患 麻醉医生是弱势群体 在医疗纠纷出现时 麻醉医生常常处于尴尬的境地 麻醉药都是剧毒药品 过敏 中毒 抑制 麻醉技术自身因素 麻醉药都是剧毒药品全麻病人 生命活动完全处于麻醉医师的调控麻醉管理制度尚不完善 麻醉技术操作常规尚未制度化 麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制 影响围麻醉期医疗安全的因素 麻醉专业的特点病人因素麻醉因素仪器 设备的因素手术因素 病人因素 年龄 越小的儿童危险性越大 小于4岁儿童心跳骤停发生率为12岁儿童的3倍越大的老年危险性越大 70岁的心源性死亡为常人的10倍病情严重程度所患疾病的部位 性质主要脏器功能状况潜在疾病或并存疾病 年龄 小儿 机体尚未发育成熟 器官功能不全 故麻醉死亡率亦高于成人 有报道 4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍 另有报道 1岁以下者发生率比年长儿大10倍 老年病人 器官功能衰退 其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多 其麻醉风险亦增大 有报道 70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍 英国对50万例手术病人统计的死亡率为0 7 65岁以上者占7 9 就术后死亡率而言 40岁为2 3 60岁为6 8 80岁为8 随年龄增长而增加 疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因 尤以心血管疾病为多心梗是围术期死亡的主要原因 占院内死亡的15 30 无冠心病史者心梗率为0 13 有冠心病史者心梗率为5 心梗后3个月内手术再梗率为20 35 3 6个月后手术再梗率为10 16 6个月后手术再梗率降至3 5 疾病 休克 心衰严重心律失常内稳态失衡嗜铬细胞瘤动脉瘤脑疝等均可增加麻醉风险 体质状态 ASA分级对评估麻醉风险意义重大 级0 1 级0 2 级1 8 级7 8 级9 4 影响围麻醉期医疗安全的因素 麻醉专业的特点病人因素麻醉因素仪器 设备的因素手术因素 麻醉因素 麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用理论知识 临床经验 操作技巧 工作作风和态度 精神与情绪 应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平 处理措施的及时与准确 1 麻醉选择不当 休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉气道不畅未作气管插管而行全麻高血压患者用氯胺酮凝血障碍者行硬膜外麻醉截瘫 大面积烧伤 严重创伤或高钾血症 者应用琥珀酰胆碱等 2 麻醉准备不足 未全面了解病情 在无充分准备的情况下贸然手术 或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策 临危时慌张失措或用错药物 强调切忌仓促上阵 3 麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻损伤脊髓局麻药大量入血引起中毒神经阻滞或深静脉置管导致气胸气管插管误入食道 4 麻醉管理不当 椎管内麻醉平面过高钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折 阻塞 滑脱或漏气输液输血不足或过量呕吐误吸无基本生命指征监测条件 影响围麻醉期医疗安全的因素 麻醉专业的特点病人因素麻醉因素仪器 设备的因素手术因素 仪器 设备的因素 是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器过度依赖和相信现代化仪器设备 不客观分析 忽略或放弃对病人的直接观察 不重视必要的麻醉 监测和抢救设备的配备 冒然实施麻醉 一旦出现险情 后患无穷 应重视麻醉监测基础设施建设 正确 合理 科学使用现代化仪器设备 才能有效提高麻醉的安全性 影响围麻醉期医疗安全的因素 麻醉专业的特点病人因素麻醉因素仪器 设备的因素手术因素 手术因素 手术时机不当 严重贫血 高血压 甲状腺机能亢进 糖尿病 严重心律失常 电解质紊乱等未纠正或改善 上呼吸道感染 痰多 哮喘 低氧血症未予治疗 心梗未超过6个月即行择期手术等 手术因素 影响麻醉安全的重要因素手术特殊体位 如俯卧位 坐位 头高脚低位等 对病人呼吸循环生理功能可产生不同程度的影响 管理不善也对生命安全产生威胁 手术医生的外科素质手术医生对手术难度 部位的认识 手术技巧好坏及对该类手术的熟练程度外科素质愈差 手术时间愈长 麻醉风险愈大 手术因素 手术创伤对机体的直接或间接损害手术引起的出血 缺血再灌注损伤 牵拉刺激和手术所需的辅助条件如人工气腹 体外循环 控制降温降压 暂时性血循环阻断 脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑 对麻醉安全有相当大的威胁 对危重病人的手术 应力求减少不必要的手术损伤 维持适当的生理平衡 缩短手术时间 提高手术麻醉的安全性 手术医生配合对保证麻醉安全的重要性 保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事 外科手术医生有义不容辞的义务和责任 因此 做好麻醉安全的配合工作十分重要 手术医生配合的要求 做好术前检查的配合 明确诊断 减少病情的未知性 减小风险性 保障医疗安全 产科手术一术后大出血产科手术二双胎做好手术操作时的配合 顾全大局 提高手术麻醉安全性做好术后观察的配合 防患于末然 一 做好术前检查的配合 明确诊断 减少病情的未知性 正确的诊断 全面评估 要从病史 体征及各种辅助检查中汇集的信息 进行全面综合分析 由于手术医生只重视专科情况 而对病人全身情况的了解重视不足患儿 2岁 睾丸鞘膜积液 2天前发生过感冒 外科医生要求手术 在术中发生缺氧死亡 内科知识缺乏 遗漏严重心血管 呼吸及内分泌的情况有些文化素质不高的病人 因担心医生不给做手术而隐瞒病情 二 做好术前准备的配合 创造良好手术条件 减小风险性 保障医疗安全 术前准备是保证病人生命安全的重要环节对非急救性急诊手术 均应有适当的术前准备 注重安全许多事故因术前准备不充分所致尤其是在基层医院 外科医生决定手术和麻醉的一切 不重视基本的术前检查和准备 考虑不到麻醉的困难和风险 忽视麻醉医生的劝告和合理要求 风险意识 任何手术麻醉都是有风险的 只有小的手术 没有小的麻醉 要配合麻醉医生让病人及家属了解麻醉问题 整体意识 应重视全身各系统功能的调节 特别是将心血管 呼吸 肝功能 血糖 酸碱 水电解质调节到符合麻醉要求的水平协作意识 应发挥多学科协作的优势 充分利用会诊制度加强术前准备 尊重会诊科室尤其是麻醉医生提出的意见和建议 有利提高术前处置的有效性 三 加强术中配合 提高手术麻醉安全性 麻醉无禁忌 手术医生麻醉医生 四 做好术后观察的配合 防患于未然 术后观察随访除麻醉医生外 手术医生在重点关心术后手术情况的同时 还应关心麻醉的恢复情况 如肢体感觉 意识的恢复 呼吸功能的恢复等 注意查阅麻醉记录 了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗情况 特别是血管活性药物 电解质 输血 输液的使用情况 发现问题及时和麻醉医生取得联系 赢得时间 防患于未然 麻醉医生应争取手术医生配合 麻醉学科的现状 一 重视自身素质建设 专业的高风险性和全科性的性质 要求麻醉医生首先必须具有相关临床知识和基本素质 努力提高专业素质 应在基本学历要求 继续教育培养 业务能力培训 科研意识和敬业精神上多下功夫 加强学科实力 做好本职工作 避免麻醉差错事故 提高在工作中的形象和位置 赢得领导的重视和支持 手术医生的理解和配合 二 转变两个观念 由单一麻醉模式向麻醉综合监护和救治模式的转变旧 只要保持患者没有疼痛 安静配合以顺利完成手术操作 并维持各项生命体征的相对平稳 新 麻醉医师所担负更大 更有风险的不是麻醉本身 而是处理来自病人因素 麻醉因素 更多的来自外科因素 如出血 脏器损害 缺血再灌注损伤 手术部位和手术创伤对机体的生理紊乱 水电解质平衡失调等的突发事件高危事件的综合监护 诊断和救治能力 真正的 手术室的内科医生 麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式的转变麻醉过程中的突发事件或高危事件 有什么处理什么 被病情的变化牵着走 具有很大被动性和麻醉隐患 对于手术病人围麻醉期任何操作可能出现或遇到的问题是有所预见的 通过积极 充分 有效的准备和预防性措施和处理是可预防的 不仅可大大降低 甚至消灭 麻醉和手术过程中各项突发事件和高危事件的发生 而且对减少手术病人术后并发症 促进其早日康复都起着不可磨灭的作用 三 注意麻醉因素 更要注意科外因素 科外因素包括外科因素和手术患者并存疾病的认识和处理 加强和培养麻醉科医师对麻醉学科外基础医学知识的学习是加强麻醉安全意识 提高