宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表.doc

宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。C.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。C.2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。B.1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。B.2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。B.3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。B.4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。A.1应急预案与流程的员工知晓率达到95%。评价结果：【 】 存在问题： 1、门诊大堂无轮椅、平车、血压计等应急设备 2、定期进行各种预案的演练，完善应急预案流程 3、进一步强化医务人员急救技能、各类应急预案的培训演练，和在实际工作中的应用与实践，强化持续改进成效显现 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 1、护理部完善应急设备 2、大演练，完成各部门演练 3、加强急救技能培训演练 改进成效： 负责部门：护理部/等级办/医务科/各部门 日期： 2015年 5 月1922 日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。C.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。C.2有部门间协调机制，并有专人负责。C.3能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。C.4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。C.5对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。B.1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。B.2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A.1持续改进服务流程有成效。评价结果：【 】 存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度 改进成效： 负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。C.1落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。C.2开展相关的培训与教育。B.1相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。A.1获得省级创建“平安医院”先进单位。评价结果：【 】 存在问题： 医院未落实创建“平安医院”九点要求 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 落实创建“平安医院”九点要求 改进成效： 负责部门：詹副院长 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。C.1定期分析安全信息。C.2对重大不安全事件进行根本原因分析。B.1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。B.2对改进措施的执行情况进行评估。A.1应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。评价结果：【 】 存在问题：1、医疗安全不良事件未按要求进行总结、分析 2、 每月由医院医疗质量安全管理委员会召开医疗质量安全分析会，及时解决医疗质量安全存在问题，同时由各科医疗质量安全管理小组参照医院质量安全分析会的模式开展活动，保证医疗质量各项措施得到落实 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 1、定期分析安全不良事件并进行总结、分析 2、定期由医院医疗质量安全管理委员会召开医疗质量安全分析会 改进成效： 负责部门：医疗质量管理委员会 （李副院长） 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。 C.1定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。C.2有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开12次，并有记录查询。C.3每次会议有明确议题和明确牵头部门。B.1会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。B.2效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。A.1沟通效果良好，促进团队协作。A.2执行会议决议有成效。评价结果：【 】 存在问题：1、加强跨部门联席会议的定期召开，以利于各部门之间沟通及协作 2、 重视各职能部门及临床科室中层干部全院职工对评审条款相互间的关联意义与在工作中的实际应用切忌孤立刻板的为满足条款而开展质量安全服务管理工作 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 每月定期召开院务会，由各职能科室汇报上月的工作开展情况及下月准备开展的工作 改进成效： 负责部门：医院管理委员会（高院长） 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。C.1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。C.2相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。B.1医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。A.1院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。A.2医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。评价结果：【 】 存在问题：未充分运用PDCA质量改进原理，根因分析法，品管圈等管理工具改进医疗质量。 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 请市级医院专家到院培训管理工具的应用，每半年一次，院内专家相关知识培训每3个月一次 改进成效： 负责部门：医院管理委员会（高院长） 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。 C.1有新员工岗前培训制度C.2有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。C.3有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。B.1有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。B.2有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。B.3有完整的岗前培训资料。A.1有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。评价结果：【 】 存在问题：新员工培训缺乏多个职能部门协同培训，无完整的培训大纲 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 制定新员工岗前培训大纲 改进成效： 负责部门：人事科，其他部门协同配合 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.5.7.1图书馆基本设臵和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。C.1有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。C.2藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。B.1提供网络版医学文献数据库检索服务。A.1开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。评价结果：【 】 存在问题：医院未提供医学文献检索服务 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 1、在图书室配置相应的电脑以供查询资料 2、让信息科与供应商联系医学文献检索系统价格后提交院办公会讨论改进成效： 负责部门：高院长 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.6.7.1按照预算管理制度，编制医院年度预算。C.1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。C.2医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。B.1按规范程序进行预算编制、审批和调整。A.1有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。评价结果：【 】 存在问题：加强财务预算管理，相关职能科室应当参与预算管理 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 加强财务预算管理，引导科室参与预算编制并严格按照预算编制执行改进成效： 负责部门：财务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.8.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。C.1物流系统完善，有专职部门负责。C.2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。C.3有适宜的存量管理及应急物资采购预案。B.1依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。B.2有物资下送科室相关制度并严格执行。A.1定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。评价结果：【 】 存在问题：加强库房管理，缩短物品的周转时间，减少资金积压 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 加强规范库房管理，完善标识，施行每月盘点 改进成效： 负责部门：总务科/药剂科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.8.2.3食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。C.1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。C.2有食品留样相关制度。C.3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B.1有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。B.2有监管评价及相关记录。A.1根据监管情况改进食品卫生管理。评价结果：【 】 存在问题：1、医院食堂要加强原材料购入时索证工作，并做好相关登记 2、规范职工食堂及患者餐厅食品主材，工作流程，布局与环境及朔源管理，确保食品安全 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 1、职能部门加强食堂监管 2、完善食堂工作流程，按食药监要求完善食堂布局与环境 改进成效： 负责部门：总务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C.1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。C.2根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。C.3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。B.1有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。A.1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。A.2根心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。A.3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。评价结果：【 】 存在问题：1、临床路径开展有待加强 2、进一步采取开展临床路径管理，提高医技检验检查效率，规范诊疗等措施，有效降低平均住院日 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 1、加强临床路径相关知识培训 2、修订适宜我院临床路径病种 改进成效： 负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。C.1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。C.2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。C.3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。C.4有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。C.5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。B.1有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。A.1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。A.2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。评价结果：【 】 存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 改善医院转诊、转院流程，做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 改进成效： 负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。C.1有急诊检诊、分诊制度并落实。C.2根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。C.3检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。B.1急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。B.2急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处臵，有去向登记。A.1职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。评价结果：【 】 存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 改善医院转诊、转院流程，加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 改进成效： 负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。C.1有急诊留观患者的管理制度与流程。C.2有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。B.1急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。B.2相关医师知晓与履职，及时妥善处。A.1职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。评价结果：【 】 存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 改善医院转诊、转院流程，加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 改进成效： 负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）C.1医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。C.2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。C.3急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。B.1用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。B.2有培训与教育，措施落实到位。B.3职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A.1危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。评价结果：【 】 存在问题：进一步强化医务人员急救技能、各类应急预案的培训演练，和在实际工作中的应用与实践，强化持续改进成效显现。 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 加强培训及演练 改进成效： 负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。C.1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。C.2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。C.3急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。C.4经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。B.1急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。B.2急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。B.3职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A.1急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。评价结果：【 】 存在问题：1、急诊科抽查2名护理人员对呼吸气囊及除颤仪的操作不熟练 2、三基”培训有待加强 评审组（省级） 日期：2015年5月1922日改进措施: 成立 “三基”培训小组，加强培训 改进成效： 负责部门：医务科/护理部 日期：2015年5月1922日 宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）C.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。C.2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。C.3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。B.1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。B.2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A.1持续改进有成效。评价结果：【 】 存在问题：完善入院确诊变更诊疗发生并发