内侧副韧带损伤.ppt

1 内侧副韧带损伤 北京大学运动医学研究所 2 解剖 MCL呈扁宽三角形 为关节囊纤维层的加厚部分 浅层较长 起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节 止于胫骨内面 距胫骨关节面2 4cm 至远端7cm 长约11cm 宽约1 5cm前部为前纵部后部为后上斜部 止于胫骨内侧髁后缘 附于内侧半月板后缘后下斜部 斜向后上 越过半膜肌腱 止于胫骨内侧髁后缘 附于内侧半月板后缘 腘斜韧带 3 膝关节内侧解剖 4 LayerI 5 鹅掌 I II层间 解剖 6 鹅掌解剖 7 TCL II层 解剖 8 半膜肌止点 II层 后内角直接止于胫骨胫骨止点 位于浅层深方半膜肌沟内 腘斜韧带 Obliquepoplitealligament 止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维部分纤维止于关节囊 9 半膜肌止点 II层 10 内侧副韧带深层 III层 11 后内关节囊 III层 12 后内关节囊 III层 13 后内关节囊 III层 14 后内关节囊 III层 15 在膝关节后内角 第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体 16 内侧副韧带解剖 17 内侧副韧带组成 18 内侧副韧带的滑动 19 20 21 内侧副韧带功能 防止外翻限制胫骨外旋辅助限制胫骨前移限制内侧半月板活动韧带紧张时通过神经肌肉反射 加强膝关节稳定性 22 损伤机制 外翻应力作用 如足球中对脚 铲球 棒球中铲垒 跳箱落地膝外翻伤等 23 损伤动作 24 Examination Goal MCL松弛程度及是否合并损伤Acute relax 膝关节下方置入pillow 25 临床体检 望 肿胀 注意关节是否肿胀 淤斑 触 压痛 内侧副韧带全长的压痛 上下止点的压痛 内侧副韧带张力 注意与对侧对比 动 关节曲伸活动 开口感 抽屉试验 挤压痛 屈膝抗阻等 量 关节的屈伸角度 内侧开口距离 26 27 内侧副韧带检查 28 外扳试验 开口感 疼痛 0度开口感 30度开口感 29 mcl movie MOV 30 临床损伤分度 30度外翻 INolaxityFirmendpointII5mmlaxitySoftendpointorNOendpoint Hard mushy orabsent 31 临床损伤III度 32 伴随损伤 明显的关节肿胀 交叉韧带损伤 同时伴有内侧关节囊破裂时 肿胀不在关节 而在皮下 半月板损伤骨软骨骨折髌骨脱位 33 Examination ADT PDT Lachmantest 恐惧试验胫骨外旋 屈膝80度 前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带断裂 34 鉴别诊断 关节内损伤 交叉韧带断裂等 髌骨脱位股骨 胫骨骨骺损伤 35 Imaging X线 正位 内侧应力正位 侧位 髌骨轴位 MRI关节镜检查 同时除外关节内其它损伤 建议手术治疗患者同时检查关节内 36 X线应力位摄片分级 根据应力位内侧间隙的开大程度I0 5mmII6 10mmIII11 15mmIV16 20mm 同时除外骨骺损伤 37 X线应力位摄片分级 38 MRI MCL观察最好的显像为T2加权冠状位诊断准确了解关节内的合并损伤 39 MRI分级 I 韧带表面水肿 纤维完整无断裂 II 韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号 侧副韧带滑囊中有液体 韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清 部分纤维断裂 部分纤维完整 III 韧带的连续性中断 40 只要MCL实质部分出现水肿信号可以诊断为II度损伤 41 42 关节镜探查 确认关节内的其他损伤 重点确认关节囊有无损伤 注意修补 F M 43 44 关节镜探查 45 内侧副韧带治疗 46 MCL细胞特点 MCL中细胞 杆状或纺锤状 类似成纤维细胞 ACL中细胞类似纤维软骨细胞 正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1 2左右 在膝关节四根韧带中 MCL愈合能力最强 47 MCL愈合过程 炎症期 伤后3天左右开始 炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白多糖 修补及再生期 伤后6周开始 III型胶原减少 I型胶原增加 胶原纤维沿MCL长轴排列 成纤维细胞于伤后6周成熟 塑型期 韧带的塑型期将延续到伤后一年后 MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50 70 48 内侧副韧带治疗 Isolated I II保守治疗III度建议手术治疗 也有保守治疗合并ACL I II支具固定4周 ACL reconstIII度修复韧带重建ACL reconst合并PCL I II度保守治疗 PCL reconstIII度同期重建MCL和PCLPCL ACL 同期重建三根韧带 49 I II度急性损伤的保守治疗 RICE rest ice compression elevation 分以下阶段 1 冰敷后棉花腿加压包扎 早期止痛抗炎 2 5天后开始关节屈伸练习 可扶拐由部分至完全负重 肌力练习 股四头肌舒缩 直抬腿 及步态训练 2 进一步肌肉力量强化练习 closedkineticexercise step up legpress verticalclimbingmachines stationbicycle 3 功能恢复练习 至早期运动水平 带支具进行各种跑步练习4 伤后4 6周可不用支具 逐步恢复运动 50 早期应用NSAIDs NSAIDs治疗急性软组织损伤 消除疼痛及肿胀 使患者早期能恢复关节活动及肌力练习 缩短康复时间 抑制早期炎症过程 减弱了腱强度 2 4周时无差别 4 8周时出现差别 8周时最明显 16周后由于increaseincollagencross linking腱强度增加 rabbits 51 冰敷 受伤后48小时内 20min 3 4hr 康复练习后进行 每次20min作用 AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction limitinitialhemorrhage helpcontainsecondaryedema 52 受伤后48小时内 20min 3 4hr 康复练习后进行 每次20min作用 AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction limitinitialhemorrhage helpcontainsecondaryedema 53 III度急性损伤的保守治疗 步骤同前 可伤后2周再开始部分负重 4周以内完全负重 早期开始关节活动及肌肉力量练习 肌力恢复90 以上方能恢复专项练习 最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤 如有怀疑要再次检查 并加用MRI 关节镜探查 50 80 合并ACL损伤 54 III度急性损伤的治疗 O Donoghue主张手术治疗Indelicato观察两组 一组接受手术治疗 14周恢复训练 一组接受石膏固定2周加上支具固定4周 11周恢复训练 两组长期随诊无差别 Ellsasser1974年曾报道一组 69 74 运动员3度损伤保守治疗3 8周恢复职业生涯 Kannus报道保守治疗9年随诊1 2度效果好 3度明显差 55 III度损伤保守治疗的恢复过程 8 12周的恢复期Indelicato报道football运动员 20 21 石膏固定2周 恢复平均时间9 2周 正常80 的肌力 非接触性敏捷性训练表现满意 外扳试验内侧无疼痛感 松弛在5mm以内 56 Pellegrini StiedaDisease 内侧副韧带损伤后钙化 多为上止点损伤 6周后仍有疼痛感 2 3个月摄片所见 57 MCLcalcification 58 手术治疗 下止点损伤的患者 III度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊 III度单纯内侧副韧带损伤 但患者为足球 跆拳道 柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员 膝关节外翻患者 坚持要求手术的患者 59 运医的治疗方法 上止点损伤可考虑保守治疗 Z形体部损伤可行切开直接缝合 见后图 体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固 下止点损伤应行止点重建术 手术治疗时机最迟不能超过伤后2周 手术后屈膝30度位 内收内旋位石膏前后托固定 带踝关节 3周去前托 后托截断至踝上 4周去后托 开始关节功能练习 60 急性损伤的手术治疗 直接缝合 61 急性损伤的手术治疗 其它组织加固 半膜肌 股薄肌加固等 62 急性损伤的手术治疗 上下止点的螺丝钉固定 带线锚钉的使用 63 运医常用的下止点重建术 无论陈旧及新鲜损伤均可使用 陈旧患者仍有下止点压痛或不适感 MRI有助于诊断 64 运医常用的下止点重建术 65 急性损伤的手术治疗 斜束及后关节囊的修补 66 陈旧损伤的手术治疗 67 上止点移位 前上移 深埋 68 术后 69 改良Mauck 70 Hughston 71 Bosworth 注意等距点的选择 72 Nicholas 73 内侧副韧带解剖重建 74 单纯损伤与联合伤 手术修补MCL能减低ACL重建的失败率 GillquistandOdensten 75 联合伤的手术治疗 对同时修补内侧副韧带的争论 仅重建前交叉韧带 68例患者 优 随访1年 但是内侧副韧带损伤程度不详 20 患者术后需要手术松解关节粘连 同时修补内侧副韧带 III度内侧副韧带损伤 82 前向移动在5mm以内 50 重新恢复运动 但运动表现下降 36 需要手术松解关节粘连 76 陈旧联合伤的手术治疗 同时重建修补两根韧带的技术已经成熟 早期的康复活动 按前交叉韧带的康复程序恢复好 但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决 联合伤发生后对上述组织的修补问题 77 儿童的内侧副韧带损伤 儿童的膝关节内外翻应力多造成epiphysealplate损伤 韧带结构承受损伤力量强于骨及软骨 最小年龄4岁 多见于胫骨止点及体部损伤 78 韧带止点与骨骺线 79 儿童内侧副韧带伤的治疗 单纯损伤保守治疗 合并前十字韧带损伤 1 下止点损伤 钢丝内固定 2 体部及上止点损伤 关节外重建加内侧副韧带修补 80 内侧副韧带损伤的MRI表现 81 MRI分级 I 皮下水肿II 韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号 侧副韧带滑囊中有液体 韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清 III 韧带的连续性中断 82 MRI I 损伤 83 MRI II 损伤 84 85 MRI III 损伤 86 于内侧半月板边缘撕裂 上体部信号中断 87 愈合变化 88 选择保守治疗 89 联合伤 注意其它表现 90 联合伤 注意其它表现 91 下止点断裂 92 93 脱位伤 94 合并内侧关节囊撕裂 周围组织水肿 95 96 关节镜探查 97 下止点撕裂 98 膝关节脱