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临床输血新进展 主要内容 输血医学发展趋势与研究进展临床输血须更新的几个观念成分输血输血相关的法律法规 输血医学 运用医学和技术手段研究血液及其成分 包括生物制品 如何安全有效的输给患者 使其收益的一门多学科的医学 涉及血液学 传染病学 免疫学 移植生物学 流行病学 微生物学 病毒学及其生物工程等学科 输血医学的发展概述1900年karllandsteiner发现abo血型系统 1940年发现rh血型 到目前为止 共发现23个红细胞血型系统 193个抗原 1914年比利时人hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝二十世纪60年代前为全血输注70年代成分输血80年代重视病毒检测我国输血事业的发展 人类发展指数 hdi 统计机构 联合国计划开发署纳入统计国家和地区173统计信息构成健康水平预期寿命教育水平成人识字率 大学入学率经济水平gdp统计分值和分类总分 1高hdi 0 8中hdi0 5 079 低hdi 0 49注 中国分值0 721 全球人口和全球血液供应 低和 中hdi 高hdi 0 20 40 60 80 100 人口 血液供应 一 输血发展趋势 美国aabb2000年和1995年比较 表中结论 总用血量减少 尤其是异基因血下降自身输血明显升高机采血小板明显升高ffp稍有增加冷沉淀应用略有减少 但高纯度f 制品应用增加输血更趋合理 血液成分比例 红细胞制品中 悬浮红细胞和浓缩红细胞应用占90 43 全血仅占2 43 济宁血站历年供血记录 结论 用血量持续上升成分输血率逐年提高 95 01年增长速度较慢 01 05年增长较快达86 红细胞分离率太低 95 03年分离率较低 05年增长较快达到71 血小板用量仅占总用血量的9 61 血浆用量太大 占总量的36 19 2005年济宁部分医院用血通报 二 输血的安全性 提高检测试剂的灵敏度 核酸检测 增加检测项目白细胞去除血液成分的病毒灭活 三 造血干细胞移植 骨髓移植造血干细胞移植脐血库 四 血液代用品 红细胞代用品1 碳氟化合物2 无基质hb液现已研制第三代 携氧能力强 半衰期长 40小时 不经肾脏排泄 有内皮系统清除 解除了毒性问题 已试用 血小板代用品 五 治疗性输血 治疗性血细胞单采血浆置换术 六 自身输血 稀释式自身输血贮存式自身输血回收式自身输血 临床输血需要更新的几个观念 全血比较全的观念新鲜血比保存血好的观念急性失血需要补全血的观念输血对病人好处多害处少的观念 一 更新全血比较全的观念 全血并不全 理由是 1 保存液 cpd a 是针对红细胞设计的 2 血液的保存条件 2 6 也是针对红细胞 其余成分发生 保存损害 3 血小板需要在22 2 振荡条件下保存 4 白细胞中的粒细胞是短命细胞 很难保存 5 因子 和 不稳定 要求 18 保存 4 保存1 3天活性丧失50 6 全血除红细胞外 其余成分浓度低 二 更新新鲜血比保存血好的旧观念 新鲜全血的新鲜度难下定义 输血目的不同 新鲜全血的含义不一样 1 补充红细胞 保存期内的全血视为新鲜血 2 补充粒细胞 8小时内的全血视为新鲜血 3 补充血小板 12小时内的全血视为新鲜血 4 补充凝血因子 6小时内的全血视为新鲜血 三 输新鲜血输血风险更大 三 更新急性出血需要补充全血的旧观念 失掉的的确是全血 补充的全血并不全 失血后的代偿机制和体液转移1 血流重新分布 2 组织间液迅速向血管内转移 自身输血 尽快输液扩容而不是输血 1 研究证实输生理盐水比输血好 2 二战时用大量血浆抢救伤员效果差 3 50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰 4 70年代证实失血性休克不但血容量 组织间液容量也 5 不用晶体液补充 额外 减少 导致严重后果 6 动物实验证实先输晶体液好 7 临床经验证明扩容要 先晶后胶 急性出血通常用的输注方法 失血量不超过血容量的20 时只输液 可以不输血 失血量达血容量的20 50 时输液 晶体液或并用胶体液 加红细胞失血量超过血容量的50 或100 时加白蛋白失血量超过总血容量时加血小板及冷沉淀失血量大 且伴有进行性失血病人需输部分全血 治疗过程中应注意的检验指标 1 plt计数小于5 109 l应预防性输注 2 凝血酶原时间 pt 大于正常对照1 5倍 应按10 15ml kg剂量输注ffp 3 纤维蛋白原小于0 8 l应按1 1 5u 10kg剂量输注冷沉淀 四 更新输血对病人好处多 害处少的旧观念 输全血起不到预防血细胞减少的作用 1 人体有维持血液生理平衡的功能 2 不相容的血液成分将迅速破坏 输全血不能增强机体抵抗力 1 全血中的免疫球蛋白含量低 2 全血中的抗体含量少 3 静注丙球有增强抵抗力的作用 输全血解决不了营养问题 输全血或血浆不能促进伤口愈合 全血 血浆和白蛋白不宜当营养品使用 1 白蛋白在体内半存留期太长 2 氨基酸释放缓慢 3 主要氨基酸 如色氨酸 含量低 4 口服食品或肠胃外营养疗效好 5 全血或血浆当营养品使用冒风险 小量多次输血无刺激造血作用 不宜输 安慰血 人情血 营养血 和 保险血 晶体液 胶体液和血液 主要是红细胞 合理搭配使用 不轻意用血浆来补充血容量 成分输血 成分输血定义 就是把全血中的各种有效成分分离出来 分别制成高浓度的制品 然后根据不同患者的需要 输给相应制品 这是当前输血技术发展的总趋势 也是输血现代化的重要标志之一 一 成分输血的优点 制剂容量小 浓度和纯度高 治疗效果好 如 400ml全血制成2单位血小板容量仅25 30ml 却含有全血中60 以上血小板 使用安全 不良反应少 全血的血液成分复杂 引起不良反应多 应用单一成分就避免不需要的成分引起的反应 减少输血传播疾病的发生 病毒在血液成分中分布不均匀 白细胞传播病毒的危险性最大 血浆次之 红细胞和血小板相对安全 便于保存 使用方便 不同的血液成分有不同的最适合保存条件 按各自适宜的条件可保存较长时间 综合利用 节约血液资源 二 全血的缺点 大量输全血可使循环超负荷 全血中的血浆可扩充血容量 输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿 老年人 婴幼儿及危重患者危险性更大 全血输入越多 患者的代谢负担越重 全血中 保存损害 产物多 全血输入越多 患者肝肾功能代谢负担越重 全血容易产生同种免疫 不良反应多 全血中有多种复杂的血型抗原 刺激机体产生相应抗体 同种免疫 全血输入越多 不良反应也越多 全血内所含的成分不浓 不纯和不足一个治疗剂量 疗效差 全血是宝贵的社会资源 盲目输注全血是对血源的浪费 全血只适用于血容量不足 进行性出血 大量失血患者 全血适应证全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者 或存在持续活动性出血 估计失血量超过自身血容量30 的患者 我国临床输血技术规范规定 全血和红细胞输注优缺点比较 全血红细胞 提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多钾 氨 乳酸 保存损害产物 随血浆除去含较多白细胞 血小板碎屑白细胞 血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用 注意事项有下列情况之一不宜输注全血 心功能不全或心力衰竭的贫血患者 需要长期或反复输血的患者 对血浆蛋白已致敏 例如缺iga而已产生iga抗体的患者 由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者 血容量正常的慢性贫血患者 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者 此外 全血也不宜用于单纯为了补充血容量 因为晶体液和胶体液既有扩容效果 又无输血传播疾病的风险 目前采供血机构能提供的红细胞制品悬浮红细胞 添加剂红细胞 浓缩红细胞少白细胞红细胞洗涤红细胞辅照红细胞年轻红细胞冰冻红细胞 悬浮红细胞用三联袋制备 一只含有抗凝保存液 一只含有添加剂 还有一只是空袋 添加剂配方有多种 主要成分是 1 添加了红细胞的营养剂 葡萄精 腺膘呤 2 添加了红细胞膜的稳定剂 甘露醇或蔗糖 适应证 适用于临床各科的输血 优点 在密闭条件下制备 不会在制备时发生污染 有了添加剂 延长了红细胞寿命 保存期长 红细胞被添加剂稀释了 输注更流畅 输注前要混匀 少白细胞的红细胞制备方法较多 白细胞去除的数量随方法不同而异 各地血站普遍采用离心去白膜法能去除白细胞70 以上 国外多用第三代白细胞过滤器制备本制品 能去除白细胞99 99 国内生产的白细胞过滤器也能去除白细胞95 以上 多在床边或血库应用 一 适应证 一 因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人 二 准备作器官移植的病人 三 需要反复输血的病人可从第一次输血起就选用本制品 二 注意事项用开放法制备的本制品应于24小时内输注 去除白细胞制品的临床意义 一 降低非溶血性发热反应 二 阻止或延缓hla同种免疫作用 三 预防ta gvhd 四 减轻或防止白细胞病毒传播 五 减轻输血相关性免疫抑制 洗涤红细胞将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤3 6次 常规3次 最后加50ml生理盐水即制成 一 适应证 一 输入全血或血浆后发生过敏反应的病人 如荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克等 二 高钾血症及肝 肾功能障碍需要输血的病人 三 自身免疫性溶血性贫血病人 四 反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的病人可试用本制品 浓缩血小板手工法是从200ml全血分离的血小板为1个单位 约含血小板2 4 1010个 机器单采法从单个供者采集一次可获得1个治疗量 含血小板 2 5 1011 一 适应证 一 治疗性血小板输注1 血小板生成减少 见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭 2 血小板功能异常 主要见于药物 肝病 尿毒症等 3 血小板稀释性减少 见于大量输血病人 二 预防性血小板输注1 血小板 20 109 l 有发热或感染要输 2 血小板 5 109 l 紧急输 易发生颅内出血 预防性输注仅限于出血危险性大的患者 二 注意事项1 输注前要轻摇血袋 混匀 2 血小板应尽快输用 固故未输要在室温下放置 3 以病人可以耐受的最快速度输入 血小板输注无效 一 原因 一 血小板质量 数量 保存袋类型 温度 保存期限 白细胞污染率等 二 非免疫因素 发热 感染 dic 脾肿大 药物抗体 自身抗体等 三 免疫因素 hla hpa abh抗体 二 预防严格控制预防性血小板输注 选用单一供者血小板 机采血小板 以减少患者与供者抗原的接触 自身血小板输注 有条件可将患者血小板提取并冰冻保存 需要时输注 去除血小板中的白细胞 由于hla抗体是引起血小板输注无效的主要原因 故去除血小板中的白细胞可防止或推迟输注无效的发生 去除血小板表面抗原 用氯喹或枸橼酸解离技术去除血小板表面的hla抗原 以降低其免疫原性 紫外线照射灭活抗原呈递细胞功能 机采血小板优点 1 容易达到所规定的治疗剂量2 只需1个献血者就够1个治疗剂量 甚至2个治疗剂量 3 白细胞混入少 降低了输血不良反应的发生率 4 红细胞混入少 只需abo同型输注 不必作交叉配血试验 5 所需供者数少 减少了经血液传播疾病的危险性 6 选用适当的分离管道 血小板可保存5天 便于急诊时应用 7 无效输注 难治状态 出现迟 发生率低 8 提高了血小板输注的疗效 质量有保证 止血效果好 9 便于开展血小板配型 有的血细胞分离机所配备的管道上有4只袋子 儿科病人可根据年龄大小分成2 4袋 分次输用 机采血小板与手工采血小板质量对比机采血小板手工采血小板单袋血小板数高 可达2 5 5 0 x1011个低 平均2 0 x1010个产品外观半透明 橙黄色不透明 有时棕红色混杂红细胞较少较多混杂白细胞较少较多保存时间1 5天多为1天交叉配血同型输注 不配血最好交叉配血血小板配型可能不可能所需供者数单个多个无效输注出现迟出现早止血效果好差 浓缩白 粒 细胞制备方法有普遍离心法和单采法两种 前者1个单位仅含有粒细胞0 5 109 国外已淘汰 后者能获得粒细胞1 5 1010个 1个治疗量 一 适应证 从严掌握 应用时要同时具备以下三个条件 一 中性粒细胞 0 5 109 l 二 有明确的细菌感染 三 强有力的抗生素治疗48小时无效 二 注意事项 一 制备后应尽快输注 以避免粒细胞丧失功能 二 输注效果不是看白细胞数是否升高 而是看体温是否下降 感染是否好转 三 用量日益减少的原因 一 目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞 二 粗细胞离体后功能很快丧失 三 粒细胞抗原性强 异型输注容易产生同种免疫 不良反应多 浓缩白 粒 细胞中常混有大量有免疫活性的淋巴细胞 免疫功能低下患者输注后可导致ta gvhd 浓缩白 粒 细胞输注后容易并发肺部并发症 还能传播病毒 新型抗生素不断发展 无菌层流病房的应用 其抗菌 控制感染的效果不比输注浓缩白 粒 细胞差 白 粒 细胞显著减少的患者已有比较好的治疗方法 即注射粒细胞集落刺激因子 g csf 和粒 巨噬细胞集落刺激因子 gm csf 新鲜冰冻血浆 ffp 采出的全血于6 8小时内将血浆分出 并迅速在 30 条件下冰冻成块即制成 该制品几乎含有全部凝血因子 一 适应证 一 单个凝血因子缺乏的补充 二 肝病病人获得性凝血功能障碍 三 大量输血伴发的凝血功能障碍 四 口服抗凝剂过量引起的出血 五 抗凝血酶 缺乏 六 免疫缺陷综