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连续肾脏替代治疗CRRT continuousrenalreplacementtherapy 重症医学科人员资质培训 2015 CRRT的概念 持续性肾替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 每天24小时连续进行体外血液净化治疗 用以替代受损的肾脏功能体外血液净化替代受损的肾功能持续治疗长达24小时 CRRT概念的转变 持续性肾替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 是指对肾功能衰竭的血液滤过治疗技术1995年的国际CRRT会议上命名 包含了所有持续性清除溶质 对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术Ronco等提出过多器官功能支持治疗 multipleorgansupporttherapy MOST 原理与机制 弥散作用的原理 透析 弥散 浓度梯度 弥散是溶质通过半透膜的一种方式驱动力是浓度差 半透膜两侧的溶质浓度梯度 如尿素 肌酐 Na K 溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动浓度差消失时溶质的移动停止 影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数 Ko 中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积 A 血流量 Qb 透析液流量 Qd 对流作用的原理 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 在跨膜压差作用下 溶质及溶剂一起通过半透膜 增加对流清除溶质能力的方法 增加UFR提高跨膜压 TMP 超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数 Lp 增加滤器膜面积 A 提高血流量 BFR 适当加用前稀释方式 CRRT的基本作用原理 滤过 对流基础上的溶质与水分清除透析 弥散基础上的溶质清除吸附 炎性介质 内毒素 肾脏替代治疗的原理 肾脏替代治疗的原理 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 CRRT的常用治疗模式 CVVH连续静脉血液滤过CVVHD连续静脉血液透析CVVHDF连续静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过 CRRT治疗模式的转换 维持稳定的体重和循环血容量 从而避免发生低血压和心排血量降低 维持肾灌注量促进肾功能恢复 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节 有利于防止脑水肿 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型 代谢废物的清除量明显增加 营养补充 CRRT的优点 CRRT的功能 1 有效地恢复及维持体液平衡 2 及时清除代谢废物及部分药物 3 彻底纠正代谢紊乱 电解质平衡 酸碱平衡 4 较好地清除机体炎性介质 5 便于给予营养支持 CRRT不单纯是肾替代治疗 肾脏替代治疗的指征是 危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是 营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭 由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF 因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗 renalsupport CRRT的适应症 急性肾衰ARF acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication CRRT的适应症 肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症 横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis Septicshock多脏器功能不全MODS multiorgandysfunctionsyndrome多脏衰MOF multiorganfailure CRRT的并发症 临床并发症 出血 血液通路建立与拔除 抗凝 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 影响药物浓度 低血压 低血容量 技术并发症血液通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 气栓 滤器功能丧失 液体和电解质失衡 CRRT临床适应症广泛 CRRT可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗 肾科 急性肾衰 移植手术后 重症监护 多脏器衰竭 感染中毒性休克 传染科 急性肝衰 肝性脑病 心外科 搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科 开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科 急性创伤 大手术后 烧伤科 休克 需大量输液 败血症 心内科 急性肺水肿 慢性心衰 消化科 急性坏死性胰腺炎 科 CRRT在心脏手术后的应用 心血管手术由于应用体外循环 会引起 血流动力学的改变 激活炎症因子 患者容易并发ARF ARDS等 甚至出现MODS 直接危及患者生命 CRRT尤其是高容量血液滤过 在术后迅速浓缩血液 维持水 电解质平衡 并可协助或替代肾脏功能 有助于心脏功能的恢复 能清除一些炎症因子 减轻炎症反应 广泛地应用于心血管手术后的治疗 目前在美国有30 40 的心脏手术后应用CRRT技术 CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人 其需要肾脏替代治疗 但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定 同时需要大量清除机体代谢废物 1 高分解代谢的病人 需要代谢废物的高度清除 如挤压伤 烧伤 大手术后 严重创伤后 烧伤科 心外科 外科 ICU 2 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 烧伤科 心外科 CRRT在顽固性心衰中应用 SUF在心衰及心肾综合征中应用尿剂抵抗和需要RRT是病情严重以及预后不良的指标 与利尿剂比较 超滤能够在清除单位容量同时清除更多的钠 更为有效管理容量负荷 改善心血管功能 CRRT在ARDS中的应用 ARDS合并液体潴留时 CRRT能够减少血管外肺水含量 当体外循环清除CO2技术和RRT结合 可以重建酸碱平衡稳态 减少血管活性药物用量以及机械通气压力 尽管没有体外膜肺氧合有效 但是体外循环清除CO2技术和CRRT能够进一步降低总潮气量 甚至避免插管 CRRT在脓毒症中的应用 CRRT能够清除炎症介质 调节血清细胞因子水平维持内环境的稳定 CRRT治疗肝功能衰竭 清除机体代谢产物及毒素 清除肝脏无法清除的机体代谢废物 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子 纠正电解质紊乱 防止脑水肿 改善心血管的稳定性 防止因低血压与缺氧导致脑损伤 血浆渗量变化小 肝衰时全身血管阻力降低 有效循环血容量减少 血浆内NO水平增高 血透时易发生低血压 CRRT撤离时机 肾性适应症 尿量是CRRT成功撤离最常用的指标 尿量超过400mL d为指标 79 患者成功脱离RRT非肾性适应症 目标问题已经解除或有替代方案 CRRT的抗凝策略 良好抗凝策略是CRRT顺利进行的有效措施 CRRT常用的抗凝方法 普通肝素抗凝 UH UH的抗凝作用主要与抗凝血酶 AT 结合 增强其抗凝血酶活性 同时还抑制f f 活性 活化部分凝血活酶时间 APTT 是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标 通常采用5000 20000u加入预冲液予以预冲 首剂10 20u kg 维持剂量3 15u kg h 抗凝目标是使APTT或ACT延长50 以上 Heparin InducedThrombocytopenia HIT 出血并发症 低分子量肝素 LMWH 抗凝 一般首剂量15 20IU kg 追加量5 10IU kg h 控制f a活性在0 3 0 6IU ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险临床应用存在问题1 监测问题 抗f a活性检测临床无法常规进行2 肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能3 由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除Chest2004 126 188 203 出血高危因素患者的抗凝选择 进行性出血 48h内大出血史 24h内手术史 国际标准化比值 INR 2或部分活化凝血酶时间 APTT 60s或血小板计数 60 103 mm3 无抗凝策略 局部枸橼酸抗凝 局部肝素 鱼精蛋白抗凝 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 00 1 20mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 20 0 40mmol L CRRT的枸橼酸抗凝 Regionalcitrateanticoagulation 没有枸橼酸禁忌症的患者 我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝 而不应使用其他抗凝措施 目标 体外钙0 20 0 40mmol L体内iCa2 1 0 1 2mmol L血清TCa2 iCa2 2 5 CRRT的抗凝注意事项 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整治疗时间越长 追加剂量应逐渐减少不论何种肝素方法抗凝 使用期间都应注意监测血小板水平 注意预防发生肝素相关性血小板减少 hep arininducedthrombopenia HIT CRRT的血管通路 指将血液从体内引出 进入体外循环装置再回到体内的途径 是连续性血液净化治疗维持生存的患者的生命线 良好的血管通路是保证CBP治疗顺利的基本条件 中心静脉导管的结构和材料 结构 双腔或三腔导管同心圆内外排列或侧侧排列材料 聚氨酯 硅胶 聚乙烯 四氟乙烯 置管部位 置管的深度 右锁骨下和颈内 11 5FrX13 5cm左锁骨下和颈内 11 5FrX16cm股静脉 11 5FrX20cm甚至更长行HVHF时使用13 5Fr以获得充足血流量 建立血管通路的并发症 严重心律紊乱 心跳呼吸骤停出血 血肿形成损伤临近组织器官术后局部皮肤感染 导管源性感染 败血症气胸 血气胸血管狭窄静脉血栓导管破裂 堵塞置管失败 建立血管通路的建议 理想