论文-平山病的颈部MRI表现.pdf

暏椀 椂 棻 暋暋 暏 平山病的颈部斖斠 斏表现 暋陈小荣棻暋李银官棻暋林建华棻暋王柠棾暋曹仪荣棻暋张文明棽 暰 关键词暱暋平山病椈 磁共振成像椈 诊断 暰 中国图书资料分类法分类号暱暋斠 椂 椄 椀 棶 椆 暋暋平山病棬斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸斈 旈 旙 斿 斸 旙 斿棳斎斈棭 又称青少年上肢远端肌萎 缩症棬 旉 旛 旜 斿 旑 旈 旍 斿旐 旛 旙 斻 旛 旍 斸 旘斸 旚 旘 旓 旔 旇 旟旓 旀斾 旈 旙 旚 斸 旍旛 旔 旔 斿 旘斿 旞 旚 旘 斿 旐 旈 旚 旟棭 棳 日 本学者平山惠造于棻 椆 椀 椆年首先报道棳 是一种原因不明棳 主要导 致上肢远端肌萎缩的神经系统疾病暎本病少见棳 好发于青少年 男性棳 国外文献报道较多椲 棻 暙棾椵棳 近年来棳 国内亦有平山病的相关 报道椲 棿棳椀椵棳 但主要是磁共振平扫方面的研究暎本研究旨在通过 颈椎自然位和过屈位平扫及增强扫描棳 总结平山病的主要 斖斠 斏表现棳 探讨平山病的斖斠 斏诊断价值及其可能的发病机 制棳 加深对平山病的认识暎 棻 资料与方法 棻 灡 棻 暋临床资料暋棽 棸 棸 椃 灢 棸 棾 暙棽 棸 棸 椆 灢 棸 椆临床诊断为平山病的患者 棾 棿例棳 年龄棻 椀 暙棽 椃岁棳 平均棻 椆 灡 椄岁棳 其中男棾 棽例棳 女棽例暎临 床症状主要为上肢远端肌萎缩暍 肌无力棳 肌震颤棳 病史棿个月到 椄年不等暎棾 棿例患者血常规检查无异常棳 家族中无相同病例棳 无过敏史棳 肌电图检查提示萎缩肌肉呈神经源性损害暎椂例患 者血沉暍斆反应蛋白及血清斏 旂 斍暍 斏 旂 斄暍斏 旂 斖检查均正常暎椆例患 者行外科手术治疗棳 其中椀例术后半年至棻年余行斖斠过屈位 复查暎 棻 灡 棽 暋检查方法暋采用斍 斉公司的斢 旈 旂 旑 斸斏 旑 旀 旈 旑 旈 旚 旟斣 旝 旈 旑斢 旔 斿 斿 斾 棻 灡 椀 斣超导型磁共振扫描机棳 对所有患者行颈椎自然位和过屈 位斣 棻斪 斏暍斣 棽 斪 斏矢状位及斆棾暙椃横轴位斣 棽斪 斏平扫棳 其中棽 棻例 患者进行了过屈位及自然位斣 棻 斪 斏矢状位及斆棾暙椃横轴位斊 斢 斣 棻 斪 斏增强扫描椈 过屈位扫描时患者头枕部及臀部垫楔形物棳 使闭口位下颏部尽量贴近前胸壁棳 扫描层面与位置尽可能与自 然位一致暎 棻 灡 棾暋扫描参数暋矢状位斣 棽斪 斏椇斣 斠 棾棾 棸 棸 旐 旙棳斣 斉 棻 棻 棸 旐 旙椈斣 棻 斪 斏椇 斣 斠 棿 椃 棸 旐 旙棳斣 斉斖 旈 旑 旀 旛 旍 旍棳 层厚棾 旐旐棳 层间距棸 灡 椀 旐旐棳 矩阵棾 棽 棸暳 棽 棽 棿棳斊 斚 斨棽 棿椈斘 斿 旞椇棿暎横轴位斣 棽 斪 斏椇斣 斠 棾棿 棸 棸 旐 旙棳斣 斉 棻 棻 棸 旐 旙椈 斊 斢斣 棻 斪 斏椇斣 斠 椃 棸 棸 旐 旙棳斣 斉斖 旈 旑 旀 旛 旍 旍层厚棿 旐旐棳 层间距棻 旐旐棳 矩阵 棾 棽 棸 暳棻 椆 棽棳斊 斚斨棽 棸椈斘 斿 旞椇棿暎 棻 灡 棿 暋斖斠 斏主要评价指标 棻 棶 棿 棶 棻暋自然位暋栙脊髓曲线异常 椲椂椵棳 从 斆棽暙椃椎体后缘画一直 线棳 判定斆棾暙椂椎体背侧与直线的关系棳 椎体后缘与直线相交为 异常椈栚髓内异常信号椈栛后硬脊膜与邻近椎弓存在失连接现 象棬 旍 旓 旙 旙旓 旀斸 旚 旚 斸 斻 旇 旐 斿 旑 旚棳斕 斚斄棭 椲椃椵棳 在 斆棿 暙椂横轴位的的椎弓根水 平棳 根据后硬脊膜与邻近椎弓的分离程度范围来判断棳 从椎突 关节至椎弓联合处棳 分离少于棻棷棾表示正常棳 分离超过棻棷棾为 斕 斚斄椈栜低位颈髓稍萎缩暍 变细暎 棻 棶 棿棶 棽 暋过屈位暋栙低位颈髓萎缩暍 变扁平棳 表现为低位颈髓 斆棿暙椃与上节段颈髓比较棳 颈髓变扁平棳 在横轴位斣 棽斪 斏棳 椭圆形 脊髓被认为正常棳 鸡蛋形暍 梨形或三角形等被认为变扁平椈栚后 硬膜外腔异常信号影椈栛背侧硬脊膜及相应脊髓前移暎 所有结果由棽名有经验的斖斠诊断医师独立判定棳 结合临 床资料取得一致意见后作出评价暎 棽 结果 棽 灡 棻 暋自然位斖斠 斏检查暋所有患者有不同程度低位颈髓萎缩暍 稍变细棬 图棻 斄棭 椈棾 棿例患者中棳棻 椄例有脊髓曲线异常棬 图棻 斄棭 棳 斕 斚 斄棽 棽例棳棻 椀例可见受累节段髓内小片状长斣 棽异常信号棳 所 有病例硬膜外腔均未见异常信号影暎 棽 灡 棽暋过屈位平扫棲增强检查暋棾 棿例患者均有低位颈髓萎缩暍 变扁平棬 图棻 斅棳 图棽棳 图棾 斄暙斆棳 图棾 斉暍斊棭 棳 其中累及斆棿 暙椃节段 棻 椀例棳斆棿暙椂节段椄例棳斆椃节段椃例棳斆椀暙斣棻节段棻例棳斆椀暙椂节 段单独受累棻例棳斆椂暙椃节段棽例椈棾 棽例累及斆椀 暙椂棳 且以斆椀暙椂节 段萎缩暍 变扁最显著棬 图棾 斄暙斆棳棾 斉棳棾 斊棭 暎全部患者均显示病 变节段后硬膜外腔增宽棳 内充填新月形或梭形等长斣 棻长斣 棽 异常信号影棳 部分并见结节状暍 索条状短斣 棽流空血管影棬 图 棽 斄棳棽 斅棳棾 斄棳棾 斅棳棾 斉棭 棳 相应背侧硬脊膜与脊髓受压前移棬 图棻 斅棳 棽 斄暙斆棳棾 斄暙斆棭 棳棽 棻例增强扫描示后硬膜外腔异常信号影明显 强化棬 图棽 斆棳 图棾 斆棳 图棾 斊棭 棳 自然位消失棬 图棾 斈棭 暎 棽 灡 棾 暋手术治疗患者的斖斠 斏表现暋椆例手术治疗患者棳棿例行 暟 颈椎后路减压棲硬膜外扩张血管切除棲硬脊膜成形术暠 暎术后 病理提示送检硬膜外组织为纤维血管脂肪组织增生伴血管扩张 充血棳 部分血管壁厚薄不均棳 硬脊膜纤维组织增生暍 玻璃样变棬 图 棿棭 暎其中棻例棻 椄岁男性患者棳 术后棻年棾个月复查棳 自诉上肢 肌萎缩暍 肌无力症状较前明显改善暎椀例行暟 颈前路椎体切除减 压棲内固定术暠 棳棿例术后半年至棻年行斖斠复查椈 上述椀例术后 复查病例颈椎过屈位斖斠平扫均显示后硬膜外腔异常信号影消 失棳 萎缩暍 变扁的低位颈髓形态基本恢复正常棬 图棻 斆棭 暎 棾 讨论 棾 灡 棻 暋斎斈的发病机制暋目前平山病的病因及发病机制尚不清 楚棳 主要有以下几种学说暎脊髓动力学说椇斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸 椲棽椵等认 为棳 屈颈时棳 硬膜囊后壁被拉紧暍 移位前移棳 从后方推压低位颈 髓棳 造成血液循环障碍棳 最终使对缺血缺氧最敏感的脊髓前角 发生变性棳 进而引起支配肌肉的神经源性损害暎血管因素学 说椇 文献报道椲 椄椵平山病患者下颈段至上胸段后硬膜外腔内充填 暰 作者单位暱暋棾 椀 棸 棸 棸 椀暋福建福州暋福建医科大学附属第一医 院棻棶影像科椈棽棶骨科椈棾棶神经内科 暰 通讯作者暱暋陈小荣暋斉 灢 旐 斸 旈 旍椇 旞 旘 斻 旇 斿 旑 椃 棸 椂椑棻 棽 椂 棶 斻 旓 旐 暰 资金支持或者利益申明暱暋福建省卫生厅青年科研资助课题 棬 棽 棸 棸 椃 灢 棻 灢 棿棭 暋中国医学影像学杂志暋斆 旇 旈 旑 斿 旙 斿斒 旓 旛 旘 旑 斸 旍 旓 旀斖 斿 斾 旈 斻 斸 旍 斏 旐 斸 旂 旈 旑 旂 暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋放射诊断学暋斈 旈 斸 旂 旑 旓 旙 旚 旈 斻斠 斸 斾 旈 旓 旍 旓 旂 旟 暋 暏椀 椂 棽 暋暋 暏 图棻暋患者棻暋斄棶椎体后缘与斆棽 暙椃椎体后缘连线相交为脊髓曲线异常棳斆棿暙椂水平脊髓萎缩变细椈斅棶术前过屈位示斆棿暙椂水平 脊髓明显萎缩暍 变扁棬 箭头棭 棳 后硬膜外腔长斣棽异常信号影椈斆棶术后棻年棾个月复查棳 过屈位示斆棿暙椂水平脊髓形态基本恢复 正常棬 箭头棭 棳 后硬膜外腔长斣棽异常信号影消失棳 后颈部呈术后改变 图棽暋患者棽 暋斄暍斅棶过屈位平扫示斆棿 暙椀暍斆椀 暙椂水平脊髓明显萎缩暍 变扁棳 后硬膜外腔内见新月形长斣 棽长斣 棻信号影棳 相应背 侧硬脊膜及脊髓受压前移椈斆棶增强后硬膜外腔异常信号影明显强化 有新月形明显强化的异常信号影棳 考虑为扩张的静脉丛棳 可能 的形成原因有椇栙硬膜囊后壁前移导致后侧硬膜腔内的负压棳 可提高后内侧静脉丛的灌注椈栚硬膜囊前置导致前内侧的静脉 丛受压棳 故提高后内侧静脉丛的负荷椈栛颈部前屈可减少颈静 脉的充盈棳 导致静脉回流入内侧静脉丛的增多椲 棾椵暎斣 旓 旐等椲椆椵 又提出生长发育失衡学说棳 认为身高快速增长的青少年棳 颈髓 后根的生长速度不能赶上手臂的生长棳 致斆椀暙斣棿后根相对缩 短棳 屈颈时棳 颈髓后根将低位颈髓拉向前方棳 使脊髓受到前方椎 体的压迫暎此外棳 还有遗传学机制学说椲 棻 棸椵暍 免疫机制学说椲棻 棻椵暍 运动神经元病学说椲 棻 棽椵等暎本组所有病例颈椎过屈位平扫均可 见后硬膜外腔异常信号影及病变段背侧硬脊膜及相应脊髓受 压前移改变棳 棽 棻例增强扫描后显示后硬膜外腔异常信号影明 显强化棳 自然位消失椈 所有患者家族中无同样病例椈 棿例经颈椎 后路手术患者棳 术中见椎管内硬脊膜表面大量静脉丛迂曲暍 扩 张棳 部分融合成团棳 如蚯蚓状棳 硬脊膜肥厚暍 弹性差椈 术后镜下病 理提示送检硬膜外组织为血管暍 纤维及脂肪组织伴血管扩张充 血椈 而椀例术后复查患者棳 无论是行颈前路减压还是颈后路减 压棳 颈椎过屈位斖斠均显示硬膜外腔异常信号影消失棳 萎缩暍 变 扁的低位颈髓形态基本恢复正常暎因此棳 本研究支持脊髓动力 学说及血管因素学说棳 我们推测平山病的可能发病机制是椇 背 侧硬脊膜前移及后硬膜外腔扩张静脉丛的长期压迫棳 使得脊髓 前角细胞缺血棳 引起相应节段的低位颈髓萎缩暍 变扁棳 从而导致 所支配的上肢远端肌肉无力暍 萎缩等神经损害症状暎本组增强 及手术病例所见及病理结果均支持可能的发病机制暎是上述 两种因素协同作用所致棳 还是两种因素互为因果并相互促进棳 有待进一步研究暎 棾 灡 棽 暋斎斈的临床表现及诊断标准暋斎斈在临床上少见棳 除日本 有极少数病例呈家庭发病外棳 其他均为散发起病棳 见于亚暍 欧暍 北美及澳洲各地椲 棻椵暎 棾棶 棽 棶 棻 暋主要临床特点暋栙好发于青少年棳 发病高峰为棻 椀暙棽 椀 岁棳 男明显多于女暎本组棾 棿例患者棳 年龄棻 椀暙棽 椃岁棳 其中棾 棽 例为男性棳 女性患者仅棽例棳 男性患者多于女性棳 与文献报道一 致暎栚无明显诱因棳 起病隐匿棳 多数表现为一侧上肢远端肌无 力暍 肌萎缩棳 部分表现为一侧为主的双侧不对称性损害暎本组 病例中有棽例表现为双侧不对称性肌萎缩暍 肌无力症状棳 其余 棾 棽例均为单侧症状棳 其中左手棻 棻例棳 右手棽 棻例暎栛肌萎缩以 暋中国医学影像学杂志暋斆 旇 旈 旑 斿 旙 斿斒 旓 旛 旘 旑 斸 旍 旓 旀斖 斿 斾 旈 斻 斸 旍 斏 旐 斸 旂 旈 旑 旂 暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋放射诊断学暋斈 旈 斸 旂 旑 旓 旙 旚 旈 斻斠 斸 斾 旈 旓 旍 旓 旂 旟 暋 暏椀 椂 棾 暋暋 暏 图棾 暋患者棾暋斄暍斅暍斊棶过屈矢状位棬斄暍斅棭 及轴位棬斉棭 示斆椀暙椂暍斆椂暙椃水平脊髓明显萎缩暍 变扁棳 以斆椀 暙椂棬斉棭 明显棳 后硬膜外腔内见新 月形长斣棽长斣棻信号影及结节状暍 条状流空血管影棬 长箭头棭 棳 相应背侧硬脊膜及脊髓受压前移棬 短箭头棭 棳斆暍斊棶后硬膜外腔异常 信号影明显强化椈斈棶自然位示后硬膜外腔异常强化影消失 图棿暋与图棻为同一患者棳 棬 硬膜外血管组织棭 镜下见纤维血管脂肪组织增生伴血管扩张充 血棳 部分血管壁厚薄不均暎棬 硬脊膜棭 镜下见纤 维组织增生棳 玻璃样变棳 弹力纤维存在棳 结构尚 正常棳 未见明显减少暎免疫组化染色结果椇 弹 力纤维棬棲棭 椈斨 斍椇 阳性椈 斖 斸 旙 旙 旓 旑椇 阳性 手掌鱼际肌及骨间肌为主棳 部分伴有前臂尺侧肌群萎缩棳 肱桡 肌相对轻棳 呈暟 斜坡状暠 特殊外观暎栜患者无颅神经损害棳 无感 觉异常及锥体束征棳 部分患者有寒冷麻痹和伸指时出现震颤暎 栞本病有自限性棳 发病前期病情呈进行性加重棳 绝大多数患者 棾暙椀年后病情停止进展暎 棾棶 棽 棶 棽 暋辅助检查暋栙肌电图检查提示萎缩肌肉呈神经源性损 害棳 对侧无萎缩的同名肌肉亦可见神经源性损害棳 但周围神经 传导速度正常暎栚颈椎斬线平片大多数表现正常棳 部分患者显 示颈椎生理曲度变直暎临床上根据以上特点及辅助检查可作 出本病 诊 断暎本 组 所 有 病 例 典 型 临 床 表 现 与 文 献 报 道 相 符椲 棻 暙棾棳椃椵棳 其中棻例男性患者除前臂尺侧肌群萎缩外棳 还伴有同 侧上臂肌群及同侧胸大肌萎缩棳 此表现未见有文献报道暎 棾 灡 棾 暋斎斈的斖斠 斏表现和诊断价值暋斎斈自然位斖斠平扫表现 有脊髓曲线异常棳 髓内异常信号棳 低位颈髓稍萎缩暍 变扁棳斕 斚斄椈 尽管棾 棿例患者自然位均有低位颈髓轻度萎缩暍 变扁平棳 然部分 病例尚伴有病变节段的椎间盘轻度膨出或突出棳 而本组脊髓曲 线异常暍 髓内异常信号及斕 斚斄的灵敏度分别为椀 棽 灡 椆棩棬棻 椄棷 棾 棿棭 暍棿 棿 灡 棻 棩棬棻 椀棷棾 棿棭 暍椂 棿 灡 椃棩棬棽 棽棷棾 棿棭 暎由此棳 我们认为棳 在临床 疑为平山病的诊断中棳 单纯自然位斖斠扫描提供的信息灵敏度 不高棳 缺乏特异性棳 需过屈位进一步检查证实暎 暋中国医学影像学杂志暋斆 旇 旈 旑 斿 旙 斿斒 旓 旛 旘 旑 斸 旍 旓 旀斖 斿 斾 旈 斻 斸 旍 斏 旐 斸 旂 旈 旑 旂 暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋暋放射诊断学暋斈 旈 斸 旂 旑 旓 旙 旚 旈 斻斠 斸 斾 旈 旓 旍 旓 旂 旟 暋 暏椀 椂 棿 暋暋 暏 本组棾 棿例患者棳 颈椎过屈位均有低位颈髓萎缩暍 变扁平棳 病变累及斆棿暙斣棻节段棳椆 棿 灡 棻棩棬棾 棽棷棾 棿棭 的患者以斆椀 暙椂水平受 累最显著棳 所有病例过屈位增宽的后硬膜外腔内均显示新月形 或梭形异常信号影暍 病变段背侧硬脊膜及相应脊髓受压暍 前移棳 增强后硬膜外腔内异常信号影明显强化棳 自然位消失棳 术中及 术后病理证实为扩张的静脉丛棳 与文献报道一致椲 椄椵暎根据血管 因素学说棳 笔者认为自然位后硬膜外腔强化的静脉丛消失可能 是由于拉紧暍 前移的后硬膜囊复位暍 松弛棳 使得后内侧静脉丛异 常灌注及负荷增加的诱因暂时解除之故暎 在过屈位平扫及增强检查中棳 本组所有病例均显示特征性 的后硬膜外腔明显强化的异常信号影棬 扩张的静脉丛棭 以及病 变段背侧硬脊膜及相应脊髓受压暍 前移改变棳 这些表现在自然 位斖斠扫描及普通斬线检查中均未见显示暎因此棳 我们认为棳 平山病最有价值的特异性斖斠表现是椇 低位颈髓萎缩暍 变扁平棳 后硬膜外腔明显强化的异常信号影及相应节段背侧硬脊膜暍 脊 髓受压前移暎 平山病的发展尽管具有自限性棳 但若能在病情进展的早期 得到及时暍 准确的诊断并采取可行的临床干预措施棬 如佩戴颈 托暍 手术治疗等棭 棳 则可提早阻止病情的进展棳 改善患者生活质 量暎本组椀例患者经手术治疗后半年至棻年余复查棳 颈椎过屈 位斖斠平扫显示后硬膜外腔异常信号影消失棳 萎缩暍 变扁的低 位颈髓形态基本恢复如常暎其中棻例行颈椎后路手术患者临 床症状较术前明显改善棳 余棿例患者症状无明显进展暎因此棳 外科手术治疗为平山病患者提供了一种有价值的治疗手段棳 但 是否将其作为早期平山病患者的首要治疗方法棳 其临床应用前 景如何棳 有待我们今后继续研究暎 本研究通过颈椎斖斠平扫及增强检查棳 较好地显示了平山 病的特征性表现棳 为临床提供了有价值的影像学信息暎因此棳 自然位结合过屈位斖斠平扫棲增强检查棳 对探讨平山病的可能 发病机制以及平山病的早期暍 准确诊断及鉴别诊断具有重要价 值暎 参 考 文 献 椲 棻椵斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸斔 灡 斒 旛 旜 斿 旑 旈 旍 斿斖 旛 旙 斻 旛 旍 斸 旘斄 旚 旘 旓 旔 旇 旟旓 旀斈 旈 旙 旚 斸 旍斦 旔 旔 斿 旘 斉 旞 旚 旘 斿 旐 旈 旚 旟棳斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸斈 旈 旙 斿 斸 旙 斿 灡 斏 旐 旚 斿 旘 旑 斖 斿 斾棳 棽 棸 棸 棸棳棾 椆棬棿棭 椇 棽 椄 棽 灢 棽 椆 棽 灡 椲 棽椵斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸斔 灡 斣 旓 旊 旛 旐 斸 旘 旛斮 灡 斆 斿 旘 旜 旈 斻 斸 旍斾 旛 旘 斸 旍旙 斸 斻斸 旑 斾旙 旔 旈 旑 斸 旍 斻 旓 旘 斾 旈 旑 旉 旛 旜 斿 旑 旈 旍 斿旐 旛 旙 斻 旛 旍 斸 旘 斸 旚 旘 旓 旔 旇 旟旓 旀 斾 旈 旙 旚 斸 旍 旛 旔 旔 斿 旘 斿 旞 旚 旘 斿 旐 旈 灢 旚 旟 棶斘 斿 旛 旘 旓 旍 旓 旂 旟棳棽 棸 棸 棸棳椀 棿棬棻 棸棭 椇棻 椆 棽 棽 灢 棻 椆 棽 椂 灡 椲 棾椵斆 旇 斿 旑斆 斒棳斆 旇 斿 旑斆斖棳斪 旛斆 斕棳斿 旚斸 旍 灡斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸斈 旈 旙 斿 斸 旙 斿椇斖斠 斈 旈 斸 旂 旑 旓 旙 旈 旙 棶 斄 斒 斘 斠棳棻 椆 椆 椄棳棻 椆棬棽棭 椇棾 椂 椀 灢 棾 椄 棿 灡 椲 棿椵 傅瑜棳 樊东升棳 裴新龙棳 等棶自然位磁共振影像对平山病的 诊断价值灡中华内科杂志棳棽 棸 棸 椂棳棿 椀椇椀 椃 棾 灡 椲 椀椵 裴新龙棳 韩鸿宾棳 谢敬霞棳 等棶平山病的动态磁共振成像研 究灡中国医学影像技术棳棽 棸 棸 椂棳棽 棽椇棻 棽 椀 椀 灢 棻 棽 椀 椃 灡 椲 椂椵斅 斸 旚 旡 斾 旓 旘 旀斦棳斅 斸 旚 旡 斾 旓 旘 旀 旀斄 灡斄 旑 斸 旍 旟 旙 旈 旙旓 旀 斻 斿 旘 旜 旈 斻 斸 旍 旙 旔 旈 旑 斿斻 旛 旘 旜 斸 灢 旚 旛 旘 斿旈 旑旔 斸 旚 旈 斿 旑 旚 旙旝 旈 旚 旇斻 斿 旘 旜 旈 斻 斸 旍 旙 旔 旓 旑 斾 旟 旍 旓 旙 旈 旙 灡斘 斿 旛 旘 旓 旙 旛 旘 旂 斿 旘 旟棳 棻 椆 椄 椄棳棽 棽棬椀棭 椇椄 棽 椃 灢 椄 棾 椂 灡 椲 椃椵斆 旇 斿 旑斆 斒棳斎 旙 旛斎 斕棳斣 旙 斿 旑 旂 斮 斆棳斿 旚斸 旍 灡斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸旀 旍 斿 旞 旈 旓 旑旐 旟 灢 斿 旍 旓 旔 斸 旚 旇 旟椇旑 斿 旛 旚 旘 斸 旍 灢 旔 旓 旙 旈 旚 旈 旓 旑斖斠旈 旐 斸 旂 旈 旑 旂 旀 旈 旑 斾 旈 旑 旂 旙 灢 旈 旐 旔 旓 旘 旚 斸 旑 斻 斿旓 旀 旍 旓 旙 旙旓 旀 斸 旚 旚 斸 斻 旇 旐 斿 旑 旚 灡 斠 斸 斾 旈 旓 旍 旓 旂 旟棳棽 棸 棸 棿棳棽 棾 棻棬棻棭 椇棾 椆 灢 棿 棿 灡 椲 椄椵斅 斸 斺 斸斮棳斘 斸 旊 斸 旉 旈 旐 斸斖棳斦 旚 旙 旛 旑 旓 旐 旈 旟 斸斎棳斿 旚斸 旍 灡斖 斸 旂 旑 斿 旚 旈 斻旘 斿 旙 灢 旓 旑 斸 旑 斻 斿旈 旐 斸 旂 旈 旑 旂旓 旀旚 旇 旓 旘 斸 斻 旈 斻斿 旔 旈 斾 旛 旘 斸 旍旜 斿 旑 旓 旛 旙斾 旈 旍 斸 旚 旈 旓 旑旈 旑 斎 旈 旘 斸 旟 斸 旐 斸斾 旈 旙 斿 斸 旙 斿 灡斘 斿 旛 旘 旓 旍 旓 旂 旟棳棽 棸 棸 棿棳椂 棽棬椄棭 椇棻 棿 棽 椂 灢 棻 棿 棽 椄 灡 椲 椆椵斣 旓 旐 斸斢棳斢 旇 旈 旓 旡 斸 旝 斸斱 灡斄旐 旟 旓 旚 旘 旓 旔 旇 旈 斻斻 斿 旘 旜 旈 斻 斸 旍旐 旟 斿 旍 旓 旔 斸 旚 旇 旟 旈 旑 斸 斾 旓 旍 斿 旙 斻 斿 旑 斻 斿 灡斘 斿 旛 旘 旓 旍斘 斿 旛 旘 旓 旙 旛 旘 旂斝 旙 旟 斻 旇 旈 斸 旚 旘 旟棳棻 椆 椆 椀棳椀 椄棬棻棭 椇 椀 椂 灢 椂 棿 灡 椲 棻 棸椵斘 斸 旍 旈 旑 旈 斄棳斕 旓 旊 斿 旙 旇 斕棳斠 斸 旚 旑 斸 旜 斸 旍 旍 旈斉 灡 斊 斸 旐 旈 旍 旈 斸 旍 旐 旓 旑 旓