医疗巡查医疗审核.ppt

医疗巡查 社会保险部 目录 巡查的目的和意义 目录 巡查形式 目录 巡查依据 目录 医疗机构 收费巡查要点 医疗机构 用药巡查要点 医疗机构 检查巡查要点 医疗机构 治疗巡查要点 医疗机构 住院巡查要点 医疗机构 其他情况 参保人员巡查重点 目录 巡查流程 巡查流程 确定目标 乡镇医院 市区医院 挂床 违规住院 制定计划 走访频次 走访日程规划 巡查计划的制定 巡查工具 巡查操作 巡查操作 住院前期 巡查操作 住院中期 巡查操作 住院后期 巡查操作要点 1 六对照 巡查操作要点 2 四核实 外伤案件核查要点 医疗巡查与风险管控 目录 空挂床 巡查案例 1 XX卫生院 空床 现象 病区走访时出现51名病人不在床 护士回复 病人病情不重 家住在附近 应该回家了 询问过程中发现护士言辞含糊 表达不清 病历资料不全 且大部分人无病历记录 少数有病历记录的皆为头晕 疾病诊断不明确 巡查工作人员发现各种异常 当场记录并交由医保部门负责人签章确认 通过社保系统详细查看此51名病人的住院治疗情况 发现基本为住院配药 体检搭车住院等情形 随即将走访记录交由社保中心稽查部门 并汇报详细走访经过及异常现象 社保稽查部门接到联合办上报的案件后 高度重视 随后由联合办工作人员配合展开全面调查 经查实 此51名不在院病人属于小病大治 空挂住院 违规套取医保基金 最终社保中心对该院处罚金额35 7万元 追回医保基金17 9万元 社保稽查部门接到联合办上报的案件后 高度重视 随后由联合办工作人员配合展开全面调查 经查实 此8名中5名人员证实为小病大治 空挂住院 违规套取医保基金 最终社保中心对该院处罚金额14万元 并通知5名违规人员医疗费用自费结算 医保不予支付 空挂床 巡查案例 2 网络监控案例 外伤调查案例 人员信息 参保居民杨X荣 男 67岁桃源镇XX村村民 腓骨开放性骨折 花费医疗费用11万左右 调查经过 联系其所在村委 由村协理员陪同前往当事人家中了解受伤经过 因其 外伤情况说明 描述 在家外场搬动机器时压伤左腿 故而巡查组工作人员要求查看是被何种机器所压 因其言辞含糊 表述不清 工作人员当场向其解释医保 工伤相关政策 在详细了解政策及事件的严重性后 当事人向我们自述 本人在当地一家制桶厂工作时左小腿不慎被机器严重夹伤 医药费约11万都已经由工厂老板赔偿 当事人认为既然买了医保就可以报销医药费 工作人员当场告知其涉及工伤 不属于医保报销范畴 该病患在详细了解政策后表示配合 入院诊断与病史不符案例 人员信息 陈XX 男性 41岁 医保系统信息显示 诊断为 脑疟疾 入住XX医院脑外科 巡查经过 床前走访时发现该患者有脑外伤及手术诊疗情况 询问其原因 患者支支唔唔 不能其详 经查阅病历显示 该患者于凌晨一时由120急诊送院 有脑部外伤 原因不详 诊断中未显示有脑疟疾的体征指标 按照可疑案件开展调查 经120和110取证 证实该患者为酗酒后车祸 不符合基本医保及大病保险的报销范围 巡查反馈 将此巡查结果及时反馈医保中心 医保部门对此参保病人予以暂停医保卡支付 并对该医院相关部门作出通报 医疗审核 社会保险部 目录 审核的意义和原则 目录 审核方式 目录 审核依据 目录 审核要点 个人信息审核 资料审核 1 资料审核 2 方法一 方法二 方法三 常见医保除外责任审核 药品审核 1 药品审核 2 材料审核 诊疗审核 1 诊疗审核 2 十 门诊特殊病种审核 审核诊疗项目是否有虚假收费 高标准收费 收费审核 目录 审核流程 系统审核 审核流程 柜面审核 审核操作要点 常见医疗审核违规举例 1 常见医疗审核违规举例 2 医疗审核与风险管控 目录 超标准收费 我司联合办公人员在进行系统审核时 发现某医院在针对病人红外治疗时 不管病情复杂程度及创口大小均多次使用 大型红外治疗 收费为40元 次 遂至该院病区了解 该病区只有普通红外治疗仪 收费为20元 次 护士答复也是利用该治疗仪为患者治疗 此为超标准收费 不合理用药 1 白花蛇舌草8元 支 26509支 212072元 参保病人陈某 在上海某民营医院异地就诊 入 出院诊断为左下颌腺样囊性癌双肺转移 住院天数88天 其中白花蛇舌草使用26509支 累计费用212072元 经查此药说明书显示 白花蛇舌草功能主治 清热解毒 利湿消肿 用于湿热蕴毒所致的呼吸道感染 扁桃体炎 肺炎 胆囊炎 阑尾炎 痈疖脓肿及手术后感染 亦可用于癌症辅助治疗 规格 每支装2ml 用法用量 肌内注射 一次2 4ml 一日2次 参保人住院时白花蛇舌草使用方法为静脉滴注和口服 与说明书用法不一致 静脉注射时剂量为30ml 40ml 一天三次 远大于说明书载明的用量 不合理用药 2 丙类项目更改为甲类收费 参保病人吴某 4 5岁儿童 因急性肠系膜淋巴结炎在某中医院住院 共发生医疗费用3397 8元 其中中药费825 04元 全部为为医保范围用药 中草药中药品以补益类的太子参 党参 山药等为主且药品剂量较大 考虑当地居民在冬季有膏方进补的习惯 且中医院也会在冬季举办膏方节 经调查核实 住院病历资料医嘱中发现膏方记载 其