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肿瘤康复概论河南省肿瘤研究所 石智勇 主任医师 第一节 肿瘤康复概论 一 肿瘤康复的概念肿瘤康复尚无明确公认的概念，根据国内外有关资料，参考一般康复的定义，我们不妨可以这样描述，肿瘤康复就是调动医、患、家庭和社会各方面的积极性，综合运用西医、中医、心理、营养、身心锻炼、社会支持等措施和技术，最大限度地提高癌症的治愈率，延长病人的生存期，改善病人的生活质量，帮助病人早日回归社会。 二 肿瘤康复的必要性 随着医学科学及相关学科的发展，恶性肿瘤的诊治水平不断增高，癌症患者较长期存活，甚至治愈的病例越来越多。这些病人在临床治疗同时和之后，有必要进行康复治疗。恶性肿瘤是一类难治的慢性全身性疾病。目前，治疗癌症尚缺乏特效的根治方法。临床上，通过手术、放疗和化疗，即使把肉眼能见的肿瘤完全清除，或达到完全缓解，也很难保证日后不再复发或转移。因此，每一个病人都需要后续的康复治疗。 随着社会的发展，生活水平的提高，人们非常珍惜生活，追求生活质量，更珍惜自己的健康和生命。癌症尽管难治，但每个患者都渴望能够得到治愈。科学的临床治疗无疑是治愈疾病的关键措施，但一个人总不能老住在医院里，出院以后如何尽快恢复健康，如何防止复发和转移，如何适应新的家庭和社会生活等涉及康复的问题都是患者非常关心的。癌症患者有以下几方面的康复需要：1身体方面 癌症患者除渴望尽快清除体内的肿瘤以外，也希望能及时解除疼痛、咳嗽、呼吸困难、恶心、厌食、营养不良等躯体痛苦，减轻各种治疗所带来的不良反应，需要增强体质，为各种治疗及适应家庭和社会生活提供良好的身体条件。2心理方面 癌症的难治性、长时期的疾病折磨以及疾病引起的社会适应性的明显降低都可以使病人产生较严重的心理问题或障碍。病人需要得到理解、支持、鼓励和安慰，减轻心理上的痛苦。3社会方面 癌症病人仍然具有社会属性，病人有得到家庭及社会支持、受人尊重、建立人际关系、参加社会活动、重新工作等权利和要求。这些都需要通过康复治疗来给予指导和解决。三 肿瘤康复的目的 1提高治愈率 治愈癌症临床治疗是关键，康复治疗是保证。临床上经过手术、放疗或化疗，可见的肿瘤可以被清除或达到完全缓解，如能实施科学的康复治疗，就可能防止肿瘤复发或转移，使病人长期存活。另外，有不少带瘤者，经过适当的康复治疗，可以使病情稳定，甚至在少数病人出现肿瘤完全消失。2延长生存期 对于一些临床治疗效果不佳的中晚期癌症，通过免疫、中药、心理等康复治疗，可以起到延缓病情发展、延长病人生存期的作用。3改善生活质量 适当的心理治疗和护理、及时有效的对症治疗、合理的营养等措施可以减轻病人的心身痛苦，增强病人的体质，提高生活质量。4回归社会 治疗癌症的目的不仅要让病人活着，而且要让其尽可能地回归家庭和社会，承担家庭和社会责任，享受家庭和社会生活带来的幸福。在这一点上，临床治疗后体质的恢复、受损器官功能的锻炼、健康心理的重建等康复措施显得尤其重要。 四 肿瘤康复的范围 1心理康复 随着肿瘤心理学的发展，人们逐渐认识到社会心理因素在肿瘤发生、发展和预后中起着非常重要的作用。癌症病人从怀疑诊断起，普遍存在着不同程度的心理压力，这种心理压力作为应激源可引起机体强烈的应激反应，并通过降低机体免疫力、影响进食和睡眠等，大大减低机体的抗病能力，促进肿瘤发展、降低治疗效果。更有甚者，病人可因绝望而拒绝接受治疗，或出现轻生和自杀的念头和行为。临床上也发现，心理素质较好、心理压力较小的病人，治疗效果往往较理想，预后也较好，而心理压力较大、情绪低落的病人往往有一个不好的疗效和预后。因此，适当的心理康复对于提高癌症病人的治愈率和生活质量可起到关键的指导作用。心理康复措施包括认知治疗、心理疏导、音乐、放松、暗示、催眠、心理支持等。2减轻病人痛苦 针对病人的各种症状和治疗的副作用采取相应措施给予治疗，其中包括一些姑息治疗，如为解决消化道阻塞进行的改道手术、肿瘤压迫呼吸道而进行的放射治疗等，还有控制癌痛、抑制呕吐、促进食欲、镇咳等对症治疗，可大大减轻或消除病人的痛苦，改善病人的生活质量。最有代表性的癌痛控制就是减轻病人痛苦、提高生活质量的重要措施之一。 3增强病人的抗病能力 采用生物免疫、中医药治疗、营养支持、体育锻炼等措施提高病人的免疫力，可起到抑制肿瘤生长、减少复发和转移的作用。 4合理营养 合理营养可起到预防和减轻恶液质、帮助患者尽快恢复体质、增强抗病能力的作用。5器官功能康复 其中包括喉癌病人喉切除术后配置人工喉，或锻炼用食管发音恢复语言能力，乳腺癌术后上肢水肿的恢复，直肠癌和泌尿道术后瘘口的护理，面部手术的整容，截肢病人残肢功能的重建等。6体能锻炼 运动可提高机体抗病能力，可以疏导精神压力所引起的各种生理和病理生理反应。经常参加体育锻练可使人精力充沛、自信心增强、思维敏捷、乐观开朗。运动还可使人更多地注意自己的身体，唤起对自身健康的责任心。体育锻炼不仅可以增强体质，而且也是有效的心理治疗方法。7气功锻炼 气功是练功者发挥意识能动作用，综合运用调息（呼吸锻炼）、调身（身体锻炼）和调心（心理锻炼）三类手段，对心身进行锻炼，通过调动和培养自身的生理潜能，来实现强身治疗目的的一项医疗保健方法。8生活指导 包括怎样处理治病养病与生活、学习、工作之间的关系；怎样调整病后的生活目标；癌症病人的婚姻、性和生育问题；如何建立一个健康的生活方式等。9家庭及社会支持 可以从精神上、经济上、社会适应性上给病人以支持，有利于病人的全面康复。10临终关怀 对临终病人给予生理、心理、精神、社会等多方面的照顾，同时对其家属提供心理支持。五 康复治疗与临床治疗的关系康复治疗与临床治疗既有统一性，又有对立性。从方法上二者有许多共同之处，例如，临床上的一些姑息治疗，如解决消化道阻塞进行的改道手术、肿瘤压迫呼吸道而进行的放射治疗等，也可以说是康复治疗。再如，免疫治疗、中医中药治疗等既可以作为临床治疗，也可用于康复治疗。但临床治疗和康复治疗所采用的手段各有侧重，前者主要采用手术、放疗、化疗，后者更偏重于心理治疗、减轻病人的痛苦、营养支持、生活指导等。康复治疗和临床治疗总的目的是一致的。但临床治疗主要侧重于尽快清除体内的肿瘤，而康复治疗则着重于帮助病人尽快恢复心身健康，提高生活质量，防止复发和转移，提高患者的社会适应能力。从时间上看，一般认为临床治疗在前，康复治疗在后，但实践中二者已无严格界限。一旦建立诊断，毫无疑问要首先进行临床治疗，但同时也离不开康复治疗。譬如，肿瘤病人的心理问题几乎贯穿于整个诊疗过程之中，所以诊疗的开始就应该实施心理康复治疗。从某种意义说，临床治疗本身也可以起到很好的心理治疗作用，因为疗效的好坏直接影响着病人的心理变化过程。另外，设计临床治疗方案也应该考虑日后病人器官功能的恢复和重建问题。总之，康复治疗和临床治疗二者不能截然分开，在实际工作中，应根据不同的病情、在不同的时间合理地结合应用。六 健康、生活质量的概念与肿瘤康复随着医学科学的发展，医学模式也在发生着转变。目前，医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式。该模式认为，疾病是人的心理、生理、和环境（自然的和社会的）体系中所有相关因素相互作用的结果。因此，在实施防治疾病和促进健康时，要全面考虑生物、心理和社会诸因素的共同作用。世界卫生组织从成立时就提出：“健康是一种在身体上、心理上和社会上的完满状态，而不是没有疾病和虚弱的状态。”有关生活质量目前尚无统一的概念，从对大量的资料分析可以大致认为，生活质量是人们对健康三个方面状态的主观体验。良好的健康状况可以给人一种良好的体验，意味着生活质量较高。疾病状态下病人忍受着各种痛苦，生活质量自然就会下降。从肿瘤康复的目的、内容和方法可以看出，肿瘤的康复治疗正是围绕提高病人生活质量、促进病人恢复全面健康而展开的。可见，肿瘤康复治疗在整个肿瘤的治疗中占有极其重要的地位。 第二节 肿瘤的心理康复 一 心理社会因素与恶性肿瘤发生的关系 1生活事件与肿瘤发生 英国学者斯诺（Snow）对250例乳癌及子宫癌的病例进行分析后发现，其中156例在发病前有明显的精神创伤，从而认为精神创伤是癌症病因中最强烈的因素之一。Leshan（1967）在对大量的文献资料分析后发现，癌症发病前最多见，也是最明显的心理因素是失去亲人的感情。这种生活事件一般先于癌发病前68个月。因失去亲密感情而造成的抑郁、绝望和难于宣泄的悲哀常常是发生肿瘤的预兆。Leheer（1980）用社会再适应量表对14名胃癌分析表明，患者在首次症状出现前两年内生活变化显著。Jacobs和Chailes用社会再适应量表对患癌儿童及普通儿科病人的家庭作了比较分析，发现患癌组儿童在发病前一年重大事件发生率较高。 2个性特征与肿瘤发生 Temoshok和Baltrusch研究发现，C型行为类型人群容易患癌症。这种行为的特征是：过分耐心、回避冲突、过分合作、屈从让步、不作决定、不拒绝、负性情绪控制力强、追求完美、生活单调等。 1980年北京市肿瘤研究所在北京城区进行了一次胃癌的病例对照调查研究。结果发现“好生闷气”居该次研究的54项危险因素之首。另有观察表明，76%的癌症发病前有明显的精神压力影响，而一般内科病人只有32%。 3癌症患者的特殊情感生活史 美国的劳伦斯在探索紧张与情感对癌症发生的影响时发现，在500多名癌症病人中，76%的病人具有同一独特类型的感情生活史，而在对照组的非癌症病人中，这种类型只占10%。这种感情生活史影响或决定了病人以后的精神状态，并导致癌症发生。这类生活史有以下特征： (1) 这种人在儿童时期，因父母早亡、离婚或父母经常吵架，或与父亲或母亲或双亲长期分离等而得不到真正的母爱或父爱，体验不到家庭的温馨，因而内心深处产生孤独寂寞的感觉，对获得长久满意的家庭抱失望的态度。为了弥补这些缺感，孩子就试图去讨好别人，在得到别人喜欢的同时，得到精神上的安慰。 (2) 成年以后，这种人在事业、人际交往和自我家庭的建立上找到了力量的源泉和生活的意义。因而就把主要精力放在这种力量的源泉之中。 (3) 如果这种关键的力量一旦消失（如离婚、丧偶、事业失败、理想破灭、致爱亲朋死亡等），童年时期的创伤便又重新唤起，悲观失望和无依无靠的感觉再度出现。 (4) 其中有些性格内向，总是把感情（尤其是消极的感情，如生气、痛苦和失望等）埋在心里的人，如果长期处于这种消极的情绪之中不能自拔，就意味着会发生癌症。 4动物实验 心理因素与癌症发生的关系在动物实验中也已得到证实。Sklar和Anisman把条件完全相同的小鼠随机分为实验和对照两组，在饲养条件完全一样的情况下，两组动物都同时饲以微量的致癌物质，所不同的是对照组给予一个舒适安逸的环境，而实验组经常给予干扰和恐吓，干扰和恐吓的方式采用不定时的敲打鼠笼和在鼠笼周围放猫等。结果发现，实验组动物的肿瘤发生率明显高于对照组。 二 心理社会因素在恶性肿瘤发展及预后中的作用 临床上经常看到，两个年龄相仿，患有同样肿瘤，病情严重程度及治疗计划也都相同，但治疗效果却截然不一。分析后所能发现的唯一区别是一个病人情绪悲观，而另一个病人却充满乐观精神。 美国癌症研究所对早期进行手术的恶性黑色素瘤患者的调查研究表明，对治疗怀疑、丧失信心、悲观抑郁者易复发，存活时间比心情开朗、富于勇敢斗争精神的患者为短。特别是某些病人在患癌后，考虑问题多，悲观失望，病中再受到其它打击，病情往往急转直下。 有关心理因素与癌症发展的关系，Sklar等曾用动物实验进行研究。首先给老鼠接种可移植的肿瘤细胞，然后随机分为三组。给第一组动物以疼痛的电击，电击后可以逃开；同时给另一组动物以电击，但动物无法逃开；第三组不给电击。结果证明，无法逃开电击的一组老鼠肿瘤细胞生长和老鼠的死亡都较可以逃开的一组老鼠为快，而逃开组和不受电击组老鼠的瘤生长速度基本相同。综上所述，心理社会因素在癌症的发展、预后和转归等多方面都起着十分重要的作用。良好的情绪状态可提高临床治疗效果，使病情日渐好转，甚至出现难以置信的肿瘤自然消失。而不良的情绪可使病情每况愈下，甚至在短时间内出现最坏的结果。三 心理社会因素诱发癌症及影响癌症发展与转归的机制 目前已知机体主要通过以下三种机制抵御肿瘤的形成和发展：（1）神经机制；（2）内分泌机制；（3）免疫机制。 一个人在一生中避免不了要受到来自社会的、心理的、躯体的和文化的不良因素的刺激，如政治动乱、战争、考试、离婚、家庭不幸事件、退休、面临一些需要抉择而产生的心理冲突、各种理化和生物刺激（强烈的噪音、损伤、微生物、疾病等）以及语言环境的改变等。这些因素都会给机体造成一种紧张状态，产生应激反应。 心理应激是由于个体在生活适应过程中，关于环境要求与自己应对能力不平衡的认识引起的一种心身紧张状态。心理应激一旦产生就会通过一系列心理（包括行为）和生理反应的形式表现出来。生理反应主要表现为交感神肾上腺髓质系统兴奋性增强和垂体肾上腺皮质系统分泌增加。心理反应可表现为焦虑、抑郁、悲伤、失望等。人体是由许多不同的细胞、组织、器官和系统组成，整个机体的生命活动是靠它们协调一致的功能来完成的。而这种协调一致的活动又靠神经内分泌来调节。如果强烈而持久的应激状态使神经内分泌系统功能紊乱，就会引起机体内稳态的失调，使某些细胞生长失控、突变，最终导致癌症发生。 在机体的抗癌机制中，目前认为免疫机制最为重要。许多资料表明，患先天性免疫缺陷病的病人易得癌症，如共济失调性毛细血管扩张症患者伴有体液和细胞免疫功能缺陷，10%的患者可合并白血病或其它恶性肿瘤（淋巴瘤和网状细胞肉瘤等）；先天性全血细胞减少症的病人急性白血病的发生率比正常人多20倍；Bloom综合征患者每6个人中，就有一人并发恶性肿瘤；普通可变型免疫缺陷病的病人常发生慢性淋巴细胞性白血病、何杰金氏病、胃肠道肿瘤等。另外，爱滋病（获得性免疫缺陷综合症）的病人易患Kaposi 肉瘤；因肾移植或其它原因长期使用免疫抑制剂的病人恶性肿瘤的发生率比正常人明显增高。 机体处于应激状态时，可通过大脑皮层下丘脑垂体肾上腺皮质系统引起糖皮质激素分泌增多。后者可使机体的免疫功能降低，对癌细胞的“免疫监视”、抑制和杀伤作用减弱，进而促进癌的发生和发展。Bartron曾发现，因遭受抛弃而情绪极度抑郁的人，血液中T淋巴细胞（肿瘤免疫的主要细胞之一）明显减少；动物实验也表明，小鼠在紧张环境下糖皮质激素水平增高，T淋巴细胞减少，胸腺退化，脾脏萎缩，皮下接种肿瘤的成功率及肿瘤生长速度增加。 在心理因素影响肿瘤发展和预后的机制中，有两个重要的间接机制，即饮食与睡眠不容忽视。良好的心理状态可提高食欲，利于各种营养物质的摄取，同时睡眠也可得以保证。足够的营养和高质量的睡眠可使机体的抗病能力增强。相反，不良的情绪可严重地影响食欲及睡眠，削弱机体的抗病能力。 四 癌症病人的心理特点 癌症病人的心理状况极大地影响着他的治疗效果和预后。因此，有必要认识和掌握癌症病人的心理特征和发生发展规律，以便及时给予调整和正确的引导，为临床治疗和康复创造一个良好的心理环境。 1. 焦虑 焦虑是癌症病人在预感要发生不良后果时出现的一种复杂的心理反应，主要特征是恐惧和担心。焦虑在癌症病人中普遍存在，一般出现在病人得知自己患了癌症后的早期、病情有恶化和复发时，主要表现为烦燥不安、感觉过敏、出汗、心悸、厌食、恶心和腹部不适等。引起焦虑的原因首先是病人害怕癌症可能夺去自己的生命。虽然随着医学科学技术的发展，癌症已不等于死亡，但就总体上说，癌症仍然是人类死亡的主要原因之一，加上患者耳闻目睹癌症可怕的情景，产生恐惧感是很自然的。 治疗阶段病人往往担心治疗是否有效，治疗的副作用是否很大；担心手术能否将肿瘤切除干净，手术可能给自己带来难以忍受的痛苦，切除肿瘤的同时会损害健康的脏器，甚至造成终身残废。实施放疗及化疗时，病人经常担心射线和化疗药物在杀死癌细胞的同时对正常组织和器官的损害，特别是损伤自己的免疫功能，反而使病情恶化。另外，担心化疗引起的恶心呕吐、食欲减退影响进食，加重病情， 担心脱发影响美观等，都会使病人产生焦虑情绪。 在治疗期间和出院后，病灶已被清除或病情已基本控制，病人开始考虑出院后的人际关系、自己在同志们心中的地位以及怎样重新生活、工作和学习等问题，加上担心可能会复发，病人也会产生不同程度的焦虑。 应当指出，一定程度的焦虑有利于激发病人对自身疾病的重视，增加治疗的责任心。但过分长期的焦虑就会影响病人的免疫功能，不利于治疗和康复。因此，给病人作好耐心细致的思想工作，宣传癌症不可怕，解释各种治疗的特点，可能出现的副作用及其处理方法等，对于解除病人的焦虑情绪都是十分重要的。 2. 愤怒 愤怒往往发生在癌症刚刚确诊时，是病人面对癌症的一种无耐的表现。此时，病人会在一些小事和枝节问题上对自己的家属、亲朋好友，甚至医护人员大发雷霆。引起愤怒的原因主要是，经过多方检查和医生的告知，病人不得不接受自己确实患了“绝症”，病人回想起自己平时工作勤勤恳恳，为人正直善良，为什么灾难偏偏降临到自己身上，加上想到马上要忍受较长时间的疾病和各种治疗对自己的折磨，就感到非常的愤怒。癌症病人的愤怒情绪也是很自然的，一般持续时间较短。因此，家属、医护人员等应充分体谅，并耐心地加以疏导，使其尽快地平静下来，积极地配合各种治疗。 3. 抑郁 抑郁即情绪低落。癌症病人的抑郁情绪多发生在得知自己患癌，经过一段思想波动以后，仍然认为癌症是非常可怕的，最终可能夺取自己的生命，而自己又无能为力，对治疗缺乏信心，悲观失望，对生活失去兴趣。这种情绪一般持续时间较长，有时和焦虑交替出现。癌症病人的抑郁情绪可表现为少言寡语、无精打采、少气无力、唉声叹气，对治疗显得非常被动，常伴失眠、食欲不振。严重者可因绝望而出现自杀行为。应当指出，抑郁情绪对病人的治疗和康复是极为不利的，医生和家属应时时注意病人的情绪变化，并及时地给予正确的引导。有人建议在必要的时候适当给以抗抑郁药物治疗。 4. 绝望 绝望主要是由于部分患者对癌症产生的消极观念引起的。在他们看来，癌症是一种不治之症，治疗癌症的各种方法不仅没什么用处，而且还会造成极大的痛苦，引起严重的毒副作用。因此，这样的病人对治疗不报任何希望，非常被动，个别病人甚至拒绝治疗，更有甚者对生活失去兴趣而萌发自杀的念头。绝望的病人几乎都有抑郁情绪。 5. 孤独 使癌症病人产生孤独感的原因主要有两个方面：一方面是病人突然离开家庭、工作岗位和一些亲朋好友，住进医院，一时不能适应新的环境，在没有完全进入病人“角色”之前，面对医护人员及病友，不知如何应对；另一个原因是癌症病人所特有的，即来自家属、医护人员对自身病情的消息封锁。癌症病人家属几乎都有一种不想让病人知道病情的心愿，惟恐给病人增加精神痛苦。所以家属往往千叮咛万嘱咐不让包括医生在内的有关人员告诉病人疾病的真实情况。这样，无形中把病人孤立起来，病人的孤独感可通过抑郁表现出来。 6. 多疑 多疑是癌症病人较普遍的心理反应，是病人过于关心自己病情的表现。在癌症刚刚确诊时，病人不愿承认现实，总是猜疑诊断是否准确，检查结果是否弄错。治疗过程中，病人会疑虑手术是否已将病灶清除，化疗方案是否最适合自己的病情。对医生、家属和其他有关人员的言行倍加关注，听到他们低声细语，看到他们有不好的表情，都认为与自己的病情有关，怀疑自己的病情很重，治疗效果不好等。所以，针对病人多疑的情况，医护人员、家属、探视病人的好友等一定要注意在病人面前的言行举止，认为不该说的话千万别说，该说的话就要公开地和毫不保留地说出来，以免病人产生不应有的疑虑，影响病人的情绪。 7. 适应障碍 癌症是严重威胁人的生命健康的疾病之一，人人都不愿把自己和癌症联系起来。因此，在癌症诊断过程中，病人总是拿一些可能不是癌症的证据提供给医生，期盼医生说自己患的不是癌症。这说明病人不愿进入病人“角色”。在确诊之初，病人往往因身患“绝症”而产生恐惧、紧张、愤恨等不良情绪，此时病人从心目中也并没有进入病人角色，不能正视现实，静下心来考虑如何配合医生积极治疗，战胜疾病。这种适应障碍严重者可延误诊断和治疗方案的及时实施。 在经过正规的临床治疗之后，手术已将病灶清除，必要的预防性放疗和化疗亦已进行完毕，病人的一般状况逐渐改善，此时出院是很自然的事。但有部分病人由于对医疗照顾的依赖性较强，加上害怕以后复发，所以不愿出院。即使出院了也不愿退出病人这个角色，希望得到他人的照顾。这种情况在刚出院时是可以理解的，但长期如此，不利于病人重新走向社会。更具体地说，不利于病人恢复身体、心理和社会的全面健康。 在癌症病人的诊疗过程中，上述心理反应表现出一定的规律性。一般来讲，恶性肿瘤的早期不出现特异的症状和体征，而经常按其它疾病进行诊治，例如，肺癌患者可能诊断为结核或一般炎症，胃癌患者可能按胃炎或胃溃疡治疗，结肠癌诊断为痢疾等。有些癌症是在体检时偶然被发现。因此，在疑诊癌症之前，一般不引起大的心理反应，或只出现非特异的情绪低落或烦燥。 病人出现较为特异的症状，临床有关检查提示癌症，或根据现有的医疗卫生常识以及医务人员的谈话、议论、表情，患者开始怀疑自己可能患了癌症时，病人会顿生恐惧心理，但同时又不相信自己会得癌症，总想讲一些不是癌症的证据给医生听，期望医生说自己患的不是癌症。另一方面既想迫切知道确切的诊断，又怕做有确诊意义的检查，这种矛盾心理有时可使患者错过早期诊断机会。当通过进一步的检查已证明病人确实患了癌症，通过医生的告知、家属透露、偷看病例等，病人知道自己所患疾病的真实情况时，病人会出现复杂的心理变化，时而恐惧癌症会夺取自己的生命，时而愤恨癌症为什么偏偏长在自己身上，时而因自己患上“绝症”而对生活悲观失望，陷入极度痛苦之中，时而想起自己还有重要的事情要做而树立要活下去的决心。总之，这个时期病人的情绪变化多端，波动较大，对有关人员的言行、表情十分敏感。但一个最基本的心理变化就是，知道自己患了癌症而心境压抑、意志比较薄弱。 过了情绪波动期以后，病人逐渐平静下来，面对现实，同意接受治疗，原意听取家人、朋友、医生的良言相劝。以上所述及的癌症病人的心理反应和心理过程只是众多病人的一般表现。由于文化水平、年龄、性别、人格等因素的影响，不同的病人可出现不同的心理变化，如由于文化水平较低，不知道癌症意味着什么，病人可不出现明显的心理变化；不同年龄的人对人生有不同的观点，对癌症也有不同的心理反应；性格刚强、平时比较乐观的人可不出现明显的心理压力，或能在较短时间内把自己的心理调整过来。因此，医生、家庭和社会人员要根据病人的不同心理变化，区别对待，正确引导，帮助病人度过情绪关，鼓励他们树立战胜疾病的信心，为治疗打下良好的基础。五 肿瘤病人的心理治疗 （一） 心理治疗的概念 心理治疗又称精神治疗，是临床医护工作者运用心理学的理论、技术和方法，主要通过语言或行动来改善患者的情绪，提高其对疾病的认识，消除其心理问题，增强其战胜疾病的信心和能力，以达到减轻疾病或促进疾病痊愈目的的方法。一般认为，心理治疗有广义和狭义之分。狭义的心理治疗是指专业人员运用心理学的理论和技术治疗心理或心身疾病的方法。从广义上讲，在整个治疗过程中，临床医护人员采用心理学的理论、技术和方法，通过谈话、接触等方式，来解除患者的心理问题，都是心理治疗。另外，良好的医德医风、幽雅的环境、融洽的医患关系也可起到心理治疗作用。 （二） 癌症病人心理治疗应注意的几个问题 1临床治疗应视为心理治疗的一部分 癌症病人产生心理问题的原因比较清楚，主要是对癌症的恐惧或在治疗过程中对一些知识的不解等引起的。因此，能够清除或减轻癌患的各种治疗措施（手术、放疗、化疗等）本身就是很好的心理治疗方法。很显然，当一个合理的治疗方案使肿瘤缩小或消失时，病人的不良情绪就会得到改善。2癌症病人的心理治疗需要多方面的协助 癌症病人的心理易波动，且多疑，对有关人员的言语非常敏感。因此，对癌症病人进行心理治疗不能单纯依靠专业心理医生，而需要医护人员、家庭成员和社会有关人员的密切配合。可想，一方做耐心细致的疏导工作，而另一方不注意言行，说出或做出一些不应该的话或行动，是起不到很好的治疗作用的。最能影响病人心理的是主管医生，因为病人住进医院，把身体的一切都交给了主管医生，主管医生是他最信赖的人。家属的作用也是他人不可替代的，家属无微不至的关怀可给病人以安慰和希望，可缓解病人的孤独感。亲戚朋友的鼓励也有助于增强病人的信心。3癌症病人的心理治疗是一个长期的过程 癌症病人的心理压力一般较重，很难在较短时期内经过几次治疗得到完全缓解，加上疾病本身的慢性和反复的过程，所以对癌症病人实施心理治疗需较长时期坚持不懈的努力。一些心理压力较重的病人经过疏导治疗后，情绪可很快得到好转，但几天后心理压力会再度加重。原因之一也与短时间内未见到病情明显好转有关。4对癌症病人实施心理治疗应有主动性 按常规，病人求医，医生施治。但癌症病人的心理问题是伴随着躯体疾病出现的。在病人看来，身体是第一位的，加上病人对心理因素在癌症治疗和康复中的重要作用认识不够和不愿暴露自己内心的脆弱，所以临床上很少有病人主动找医生解决心理问题。为了帮助病人从身心两方面得到康复，要求医生在行药物、手术、放疗等措施的同时，应主动为患者解除心理上的痛苦。5注意了解病人的心理变化 癌症病人的心理往往是不稳定的，在疾病的不同阶段、接受不同的治疗、不同的疗效反应等情况下，可出现不同的心理。并且很容易受外界因素影响而出现情绪波动。因此，医生应时刻注意病人心理的变化，针对不同的心理采取相应的治疗方法加以处理。 （三） 一般性心理治疗一般性心理治疗是一种最常用的和基本的心理治疗方法，很容易掌握和应用。它具有支持和加强病人防御功能的特点，能使病人减少焦虑和不安，减轻抑郁和忧伤，增强安全感和信心。一般性心理治疗是基于这样的理论，人在来自身体的（如肿瘤）、精神的（如家庭不幸事件）和社会的（如解除工职）应激源的作用下，会产生应激反应。应激的心理反应可表现为焦虑、紧张、抑郁、悲伤、失望等。在这种心理紧张状态下，人们常通过心理平衡系统来增强自己的应对能力。自我防御机制就是减轻心理压力的常用方法。以癌症病人为例，当病人得知自己患癌后，先是出现焦虑、紧张和恐惧，接着为了减轻这种心理上的痛苦，开始怀疑诊断是否正确。这种“否认态度”可缓解心理上的巨大压力。但这种心理平衡的方法带有很大的歪曲性，只能在短时间内起一定程度的作用，当得知自己患癌确信无疑时，焦虑、紧张的情绪又会加重。不过绝大多数病人在出现这些不良情绪的同时，都热切希望自己的疾病能够被治愈。此时，给病人以心理支持，增强心理平衡系统的机能和对心理压力的承受能力，指导他们采取正确的方法克服悲观、焦虑、恐惧、失望的心理，取得病人在治疗上的密切配合，是很有必要的。常用的一般心理治疗方法有解释、鼓励、安慰、保证、暗示等。1解释 解释是一般心理治疗的基本方法。人们患疾病后，由于对自己所患疾病缺乏认识和了解，容易产生焦虑和紧张的情绪。医务人员有必要及时向病人进行解释，讲明道理，帮助病人解除顾虑，树立信心，加强配合。癌症是一种特殊的疾病，由于它的严重性和人们对其产生的偏见，使癌症患者更易出现焦虑、紧张的情绪。所以，解释工作对癌症患者特别有利。向病人说明癌症的发生和发展过程，使病人建立一个科学的概念；说明癌症的可治疗性，使病人树立战胜疾病的信心；说明癌症的严重性和慢性过程，引起病人对疾病的重视和做好长期同疾病作斗争的准备；说明各种治疗措施的疗效和毒副反应及处理方法，使病人做到心中有数；说明心理因素和自身抵抗力在癌症发生和发展中的重要作用，增强病人参与抗癌斗争的主动性。在进行解释工作时，注意语言要通俗易懂，态度要和蔼可亲，避免与病人发生争执，影响治疗效果。2鼓励和安慰 癌症病人感情比较脆弱，遇到一些不解的事情容易向不好的方面考虑。医生应时刻洞察病人的心理改变，及时给予鼓励和安慰。治疗前多讲一些癌症防治方面的快速进展，将要实施的治疗方案的科学性、先进性和疗效的可靠性，鼓励病人坚定治疗决心和树立必胜的信心。出现副作用时，应讲明副作用与疗效之间的辩证关系，副作用是暂时的，以及副作用的有效处理措施等，使患者心理上得到安慰，不至于灰心丧气。出现复发时，应说明复发无非是身体抵抗力降低，和癌细胞再次活跃引起的，只要采取有效的治疗，仍能取得满意的效果，甚至于得到治愈。另外，以已愈患者如何战胜癌症的实例和请抗癌明星现身说法，能使病人得到很好的鼓励和安慰。3保证 癌症病人思想多疑，诊断之初常怀疑诊断是否正确，不愿进入病人角色。此时，从科学角度向病人保证诊断的正确性，有利于治疗方案的及时实施。在治疗阶段，病人最担心的是自己接受的治疗是否合理。医生应以充分的临床实践和研究为依据，用充满信心的态度和坚定的语调，向病人保证所采用的治疗方法是最合理的，以解除病人的疑虑。至于疗效问题，由于癌症尚未彻底攻破，不能随意作出保证。但有一点可以肯定，无论何种类型和期别的肿瘤，只要采取合理的综合治疗，都会得到较满意的疗效，甚至治愈。（四） 认知治疗所谓“认知”是指一个人对某个对象或对某件事情的认识和看法，如对环境的认识、对事件的见解、对自己、对他人的看法等。认知治疗是以改变不良性认知从而促使心理障碍和心理生理障碍好转的一类心理治疗的总称。癌症病人大都存在对肿瘤诊疗过程中的负性认知，如“癌症是不治之症”、“治疗会给病人带来很大痛苦”、“癌症是可怕的”等。这些不良认知不仅削弱病人治疗的信心，而且使病人出现严重的不良情绪和行为反应，进而通过心理生理机制加速疾病的发展，影响整个疗效和预后。 1引起癌症“可怕”的原因 “癌症”作为可怕的名词在人们心目中根深蒂固。其原因主要有以下几个方面： （1）历史的原因 癌症虽然是一个古老的疾病，但在本世纪50年代以前人们对癌症的认识还很浅薄。治疗上除手术切除外尚缺乏有效的综合治疗手段。因此，癌症病人的死亡率在当时很高。在我国解放初期，由于经济和医疗技术落后，使许多癌症病人得不到有效的治疗，出现不应有的牺牲。这些历史的原因造成的“癌症可怕”的观念给今天的人们带来了极坏的影响。 （2）癌症本身的原因 癌症是一种很特殊的疾病。它起源于正常细胞，在某些生物学特征上又类似于正常细胞，加上癌细胞会转移和复发，给治疗带来了很大难度。目前癌症仅次于心、脑血管疾病已成为威胁人类生命健康的主要疾病之一。另外，癌症的发病年龄逐渐年轻化，发病率有逐年上升的趋势。这些都是引起人们恐癌的原因。 （3）文学艺术及宣传媒体的误导 在一些电影和电视剧里，经常可以看到主任翁因为癌症而死亡的情景。因为在作者和导演心里，癌症是不治之症，扮演“杀手”最为合适。更有甚者，干脆把癌症冠以“绝症”的字眼。类似这样的情况，在小说、新闻媒体、主持人的言谈话语里，到处都可找到。这些误导给人们心目中造成了一个极不正确和极坏的影响，那就是癌症是一种不治之症。 （4）其它 社会上有这样一种现象，正常的和好的消息不易引起人们的注意，但坏消息往往在很短时间内传播开来。对于癌症也是如此，象一些癌症患者经过治疗完全康复，并重新走上工作岗位这样的消息，很少在人们心目中引起关注，但某某因癌症在较短时间内死亡却印象颇深。所以当某人患了癌症之后，他更多的是回想自己的家属、亲戚朋友、同志中间有人因癌症死亡的情景，而很少想起那些癌症康复者。这也是增加患者恐癌心理的原因。另外，在个别医务人员中，“癌症不等于死亡”的观念还没有牢固树立，对病人的宣传不够，心理治疗跟不上去，也都与癌症患者的恐癌心理有关。 2转变观念癌症不可怕 可通过以下几个方面改变病人“癌症是不治之症”等错误观念，帮助病人建立“癌症不可怕、癌症可以治愈”的科学认知。 (1) 癌症可防可治 自从威胁人类生命的主要传染病（如天花、鼠疫、霍乱、伤寒、结核等）得到控制和基本控制以来，癌症在人类疾病谱中越来越占居重要地位。同时人类对癌症的研究也相应地加强和不断地深入。几十年来，全世界投入了大量的人力、物力和财力用于研究癌症，对癌症的认识从组织、细胞水平直到分子基因水平不断加深。因此，无论在基础研究上，还是在临床预防、诊断和治疗上都取得了很大的发展。1981年世界卫生组织癌症顾问委员会明确指出，1/3的癌症可以预防，1/3的癌症如能早期诊断可以治愈，1/3的癌症经适当治疗可以减轻痛苦，延长生命。实际上个别晚期癌症经过科学的治疗，加上患者本人的顽强拼搏和不懈努力，最终也能达到治愈目的。（2）癌症可以早期发现 临床实践证明，早期诊断是治愈癌症的关键。随着医疗卫生常识的逐渐普及，人们的防癌意识也逐渐增强。因为最早体查到患癌信息的主要是患者本人，所以，个人防癌意识的增强可使患者在出现较早症状时，及时到医院就诊，这就为癌症的早期发现提供了重要条件。近些年来，随着肿瘤细胞学、生物化学和分子生物学研究的不断深入，对肿瘤本质的认识也进一步加深，加上其它有关学科的发展，使诊断肿瘤的方法不断增多，诊断的敏感性和准确性逐渐提高。X线、B超、同位素可为诊断提供许多重要资料；CT、核磁共振检查能发现5毫米的肿瘤；内窥镜技术的应用，不仅可以直接观察到气管、食管、胃、结肠、膀胱等处的肿瘤，而且可取活检；一些化验检查可以通过检查血中某些肿瘤标志物的微量改变为诊断癌症提供重要的依据，如检查血中甲胎蛋白的改变来诊断肝癌等。另外，一些简便易行、无痛苦的方法也不断出现，如近红外乳腺扫描、肿瘤信息诊断等可为进一步诊断提供重要的佐证。利用上述方法有组织有计划地进行体检发现了许多早期癌症患者。 （3） 治疗癌症前景乐观 随着医学科学技术的不断发展，治疗癌症的方法越来越多，不断完善。传统的手术、放疗和化疗各具特点和优势，在整个癌症的治疗上仍然起着重要的作用，创造了一个又一个奇迹。生物免疫治疗、中医中药、热疗、心理治疗等的应用，也给癌症的治疗增添了不可忽视的力量。综合治疗更是集各种疗法之长，在治疗中收到了良好的效果。纵观几十年来治疗癌症的进展可以看出，治疗方法逐渐改进，治疗效果逐渐提高。从总的5年治愈率来看，30年代为30%，70年代为40%，到了80年代上升为60-70%。 在近50年里，全世界已推出50种以上抗癌化疗药物。绒毛膜上皮癌、儿童急性淋巴细胞性白血病、睾丸癌等10余种恶性肿瘤能够治愈。手术、放疗和化疗的综合应用，能使60%以上的乳腺癌患者长期存活，也可使30%的胃癌病人病情缓解。在一些发达国家，癌症总治愈率早已达到50%。在美国皮肤癌、宫颈癌（原位癌）的治愈率为100%。 可见，随着时间的推移，癌症的治愈率将会逐渐提高，相信在不远的将来，人们会象征服细菌感染一样征服癌症。 （4）机体存在着强大的抗癌机制 研究发现，从致癌因素作用于机体到形成临床可见的肿瘤，机体始终存在着抗致癌和抑制肿瘤生长的机制。 1) 机体对致癌物的代谢灭活 许多化学致癌物质进入体内以后要经过一系列的代谢变化。机体内存在着许多代谢酶类，特别是在肝脏。有些致癌物质经过代谢以后可转变为无活性的物质从体内排出，使机体免除致癌物的侵扰。 2) DNA损伤的修复 各种致癌因素在致癌过程中，几乎都要引起DNA的损伤。事实上，一个完整的机体内部，不断有细胞DNA的损伤。但很少有细胞转变为癌症。这是由于机体内存在着一整套DNA损伤的修复机制。当某一个细胞DNA损伤时，在细胞内一系列酶的参与下，自动将损伤部位切除掉，再经过合成作用来修复损伤。 3） 免疫监视与免疫杀伤 免疫监视学说认为，免疫功能部分是作为阻止体细胞突变产生的癌细胞的机制而进化的，机体的免疫系统能够识别并通过细胞免疫机制破坏带有非自身标记的肿瘤细胞。机体借免疫监视功能，可使新出现的恶性细胞在尚未形成肿瘤前即被清除，从而起到抗肿瘤作用。对于已经形成的肿瘤，机体象对病原体一样可对其产生免疫应答。后者包括体液免疫和细胞免疫应答，其中细胞免疫在抗肿瘤免疫中起着主要作用。参与抗肿瘤免疫的细胞主要有NK细胞、巨噬细胞、T细胞和B细胞。机体依靠这些免疫细胞可抑制肿瘤的发展，个别情况下可使肿瘤完全消失。临床上发现，免疫功能较强的癌症患者预后较好，免疫功能较低的病人病情发展快，治疗效果较差。目前，据此设计的肿瘤免疫疗法在临床上正发挥着越来越重要的作用。 （5）癌症可以自愈 临床上发现，有些病人在正规医院诊断为恶性肿瘤，并已属晚期。医生认为已无法按常规治疗，或因为经济困难等原因病人未接受治疗。本来预计只能活几个月、半年多的患者，在没有经过任何正规治疗的情况下，却奇迹般地活下来，一年又一年，无肿瘤发展，病情稳定，甚至出现肿瘤消失。这就是癌症的自然“痊愈”或自然“消失”。癌症的自愈现象进一步说明机体的抗癌机制不容忽视。其实，就目前来讲机体的抗癌机制才是彻底治愈癌症的最根本的因素。 （6）“抗癌明星”的榜样作用 所谓“抗癌明星”是对那些不肯向命运屈服，勇敢地与顽症抗争，并取得胜利的癌症病人的赞誉。为了让社会知道癌症不等于死亡，癌症患者需要康复治疗，总结交流癌症康复的经验，宣扬抗癌明星的事迹，激励癌症患者振作精神，坚持不懈地与癌症作斗争，呼唤社会各界对癌症病人的同情和关心，创造条件，改善癌症治疗环境，推动医学模式的转变，探索符合我国实际的癌症康复之路，促进癌症康复事业的发展，让更多的癌症病人活下来，重返社会，继续为国家和人民做贡献，上世纪90年代以来全国各地先后举行了抗癌明星评选活动。被评出的“抗癌明星”大多数为中晚期癌症患者，生存5年以上，最长的达几十年。有些病人在病愈后还为社会做出了很大贡献。从他们的治疗和康复过程来看，除了接受科学的临床治疗以外，他们大都采取了一系列正确的康复治疗，特别是有一个良好的心态，对治疗充满信心。近几年的事实已经证明，这些“抗癌明星”为新发的癌症病人起到了很好的榜样作用。通过上述几方面的认知重建，可有效地减轻或消除病人的心理压力，帮助病人建立“癌症可防可治”的积极信念，树立战胜癌症的信心，鼓励病人积极参与疾病治疗和康复。（五）行为治疗1放松疗法 （1）放松疗法的概念 放松疗法又称松弛训练或自我调整疗法，是一种通过机体的主动放松来增强对机体的自我控制能力的有效方法。我国的气功、印度的瑜珈、日本的坐禅，以及本世纪西方开始兴起的放松训练等，都属于放松疗法。该疗法是在一个安静的环境中按一定的要求完成某种特定的动作程序，通过反复练习，使人们学会有意识地控制自身的心理生理活动，以达到降低机体的唤醒水平，增强适应能力，调整那些因紧张所造成的紊乱了的心理生理功能。心理应激理论认为，在各种应激源的作用下，心理应激一旦产生，就会通过一系列心理（行为）和生理反应的形式表现出来。适当强度的心理应激不仅可以提高机体的警觉水平，促进对环境的挑战，而且可以提高人们适应生活的能力，促进身心健康。然而过于突然、强烈和持久的心理应激可降低机体对外界致病因素的抵抗力，造成对许多疾病的易罹患状态或加重已有疾病。癌症是一种严重的疾病，对病人来说，“癌症”一词本身就是一个强烈的应激源，可引起机体较强烈而持久的心理应激反应。研究表明，心理应激引起的紧张反应大多与交感神经系统张力增强有关，而放松疗法则以交感活动降低为特征。所以，放松疗法很适合用于调整由心理应激引起的心理和生理功能失调。（2）放松训练对机体的影响 长期的实践证明，放松训练不仅对一般的精神紧张、焦虑等有显著疗效，而且也适用于各种心身疾病。放松训练具有良好的抗应激效果。在放松状态下可出现血压下降、呼吸频率及心率减慢、全身肌肉张力下降，并有四肢温暖、头脑清醒、心情轻松愉快和全身舒适的感觉。长期做放松训练还可改变人的某些个性特征，改变个体在应激时的心理和病理心理反应，从而起到陶冶情操的作用。研究表明，在深度放松状态，人大脑皮层的唤醒水平下降，交感神经系统及其有关的功能活动降低，副交感神经系统及其有关的功能活动相对升高。此时，机体耗能减少，对蛋白质的消化吸收能力增强，血氧饱含度增加，血红蛋白含量及其携带氧的能力提高，指端血管容积增大，皮肤温度升高，肌电水平下降，皮肤电阻增大，血及尿中儿茶酚胺降低，血糖下降。这些反应说明，放松可通过神经、内分泌系统的调节，影响机体各系统的功能，进而起到防治疾病的作用。 （3）常用的放松疗法 放松疗法的种类很多，但其核心都是“静、松”二字，就是在一个安静的环境里，保持最宁静的心境，并使情绪轻松和肌肉放松。常用的放松疗法有：静默法 我国气功中的静功是静默法的典型代表。练功时采取坐位或卧位，调整呼吸，排除杂念，意守丹田，入静。或者运用意念引导“内气”，使之按经络循行路线循环，达到调理阴阳，疏通经络，更新气血，疗养疾病和延年益寿的目的。另外，印度的瑜珈功和日本的坐禅都属于这种方法。松弛反应 这是美国心理学家本森根据东方静默法的特点创立的一种新的训练方法。其要领是：安静的环境、肌肉放松、轻松的姿势、重复默念一个简短的词句或短语。自生训练 这种训练方法是由德国生理学家沃格特根据自我暗示可以得到类似催眠状态的观点提出来的，后经整理修改被广泛应用。训练时需要一套带有暗示性的指导语。遵照指导语，病人逐个部位体验伴随肌肉放松而出现的沉重感，体验伴随血管扩张而出现的温暖感，从而进入心理和生理的放松。渐进性放松 是由美国生理学者Jacobson创立的一种由局部到全身，由紧张到松弛的肌肉放松训练。在安静的环境里，病人取舒适的体位（坐位或平卧位），微闭双眼，在指导语的引导下，进行“收缩-放松”交替训练，每次肌肉收缩5-10秒钟，然后放松20-30秒钟。 2生物反馈疗法 生物反馈是利用仪器将个体在通常情况下意识不到的与心理生理过程有关的某些生物信息，如肌电活动、皮肤温度、心率、血压、脑电等反映出来，以视觉或听觉的方式显示给个体，训练个体通过对这些信息的认识，学会有意识地控制自身的心理生理活动，达到调整机体、防治疾病目的的新的心理治疗方法。生物反馈是行为治疗的发展，它更强调个体在防病治病中的主观能动作用。生物反馈放松疗法是在传统的放松训练基础上，借助于仪器完成治疗的一种心理疗法。大量的研究和实践证明，传统的放松训练可以调节机体的心理和生理功能，治疗与应激有关的各种疾病，促进病人的心身健康。然而，在传统的放松训练过程中，没有一个客观指标来衡量治疗效果，而只是根据被治疗者的主观体验来判断，因而很难确定机体功能