医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南.doc

医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理,规范收费行为,强化医院管理人员和计费人员的 责任意识,维护广大人民群众的合法权益,构建和谐医患关系,结合医院实际,特制定本制度。 1、 医疗服务收费公示 (1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。 (2) 利用电子屏幕、 电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常 用药品价格,主动接受社会监督。 (3) 医疗服务项目及常用药品公示时,必须公示项目名称 (药品名称、 规格、 剂型) 、计价单位及价格。 (4)药品、医疗服务项目价格变动时,应及时调整相应的公示项目价格,确保医院 药品及医疗服务项目价格的准确性。 2、 医疗服务收费查询 (1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。 (2) 在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式, 公示常用医疗服务项目及药品价格,以供患者查询。 (3) 为满足病人需求, 方便患者查询, 收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务,耐心解答患者咨询。 (4)医院实行首问负责制,导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置; 患者入院时, 责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。 (5) 为方便、 快捷地做好医疗费用查询工作, 财务科等有关科室将努力为患者提供 方便。 3、一日清单 (1)收款处必须设立医疗费用清单查询窗口,随时提供医疗费用查询服务。 (2)收款处每日定时为住院患者打印 “ 一日清单 ” , 各临床科室负责每天及时将日清 单发到患者手中,便于医患双方共同核对和监督。 (3) 患者出院时, 收款处必须提供医疗费用总清单, 经患者核实确认在出院结算单 上签字后,住院处方可办理出院手续。 (4)一日清单制,必须纳入患者入院介绍的内容之一,实施告知制。 4、医疗服务收费责任追究 (1)适用的范围: 为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。 (2)列入责任追究范围的行为: 1)自立服务项目或自定价格标准。 2)擅自提高或降低医疗服务价格标准。 3)重复收费、无医嘱记录收费。 4)超医嘱内容、范围和时间收费。 5)同一服务项目分解为若干项目收费。 6) 超越江苏省价格规定 “ 除外内容 ” 规定的范围, 擅自增加卫生材料品种和服务内容 并收费。 7)药品和医用消耗材料不按规定加价。 8)可重复使用的医用材料按一次性材料收费。 9) 属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费;或虽然征得患者或家属同意,但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。 10)擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。 11)使用医用高值耗材( 2000元) ,未征得患者同意的收费。 (3)责任追究 医院对相关科室的违规行为,按下列原则追究责任: 1)凡因科室收费核对不准确,造成多收、漏收、少收等现象,引发患者投诉的,科 室应立即予以纠正,全额退回多收费用。 2) 凡因相关人员工作责任心、 业务能力影响, 以及科室自作主张而产生的串项收费、 分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为,经查实认定后,应立即纠正并全额 退回多收金额,原则上由科室承担相应费用,并追究当事人的责任。 3)由于网络信息系统的原因,造成误收费用,由网络中心立即整改,并作为月考核 依据,按医院有关规定,对相关人员进行处罚。 5、医疗服务收费审核 (1)医院收费审核小组 由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成 (2)审核办法 医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。 1)日常审核 以临床科室自行审核为主,科室在为住院患者提供 “ 一日清单 ” 时,计费人员应认真 核对患者每天发生的各项医疗费用,发现问题及时纠正。 2)出院审核 患者出院时,科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用,并由入院登记室 提供总费用清单,经患者及家属签字确认后,方可办理出院手续。 3)定期审核 医院审计物价科每月对门诊、出院或在院患者医疗费用进行审核抽查,审查病例医 嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符,记录备案,并将检查结果及时反馈 给各相关科室。住院住院医保费用个人支付(%)统筹支付(%)城乡居民个人缴纳缴费基数的1.5%;市、镇(区)两级政各补贴缴费基数的0.5%起付额以内(一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元,外上级医院1200元)100% 0超过起付额部分一、二级医院10% 90%三级医院10000元20% 80%10000元以上部分15% 85%市外转院10000元22% 78%10000元以上部分17% 83%连续参保缴费不满1年,年度累计支付限额为44478元;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,年度累计支付限额为133434元非本市户籍大中专学生个人缴纳缴费基数的1.5%,按校隶属关系,由财政补贴缴费基数的1.0%生育医疗报销待遇(一次性支付金额)12周以下流产12周以上至28周以下阴道产28周以上阴道产剖宫产、28周以上多胎300元1500元3000元4000元1、符合计划生育政策的;2、连续参保缴费不满6个月的,不能享受生育医疗待遇;连续参保缴费满6个月不满12个月的,按以上定额标准的30%支付;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,按以上定额100%支付。灵活就业缴费基数的2.5%全部由个人缴纳补充医疗保险城镇职工7% 3%上年度全市职工月平均工资普通门诊医保个人账户每月按年龄标准划入:36周岁以下的,划入60元;36周岁以上至46周岁以下的,划入75元;46周岁以上的,划入97.5元。特殊病种门诊其他人员10%一类:糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭(心功能级以上)、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。二类:肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)。三类:丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)待遇:个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分,由统筹基金支付70%,年度累计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。住院补充医疗待遇须连续参加补充医疗保险满1年(含1年)以上:参保人因病住院,享受住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元以上部分,由统筹基金支付90%。补充医疗保险年度累计支付限额含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充医疗待遇年度累计支付限额与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年的,满3年以上的,年度累计支付限额分别为133434元、177912元、222390元。医疗保险救助金由财政资金与统筹基金共同设立参保人申领社会医疗保险救助金,须具备以下条件之一:每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过4万元,导致生活困难,难以支付医疗费用的。属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人,每一社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过3次,救助总金额不超过15000元。市社会基本医疗保险就医指南一、住院起付额参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定:市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元;二级医院800元;一级及其他医院600元;市外转院1200元。二、参保人转院就医参保人诊治疾病,应先到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的,必须先按规定办理转院审批手续后住院,原则上应转往下列指定医院:三、参保人转院手续由本市定点医疗机构转往市外医院就医的,需由本市三级医院或相当的市级专科医院主管医生开具市外转诊审批表,并经科主任、医务科审批同意后,方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的,可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院,但约定医疗机构需当日向市社会保险基金管理局备案。未办理转院报批手续的,医疗费用自理。四、报销市外住院医疗费用须提供的资料经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的,医疗费用先由个人垫付,就医结束后一个月内到市社会保险基金管理局医保科报销,报销时须提供中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证(若代办,还需提供代办人身份证)、本人在市的工行、建行、中行、农行、交行、广发行六大银行开户的通存通兑活期存折或借记卡等资料。五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医经备案登记,常驻异地工作(连续1年以上)和退休后异地定居的参保人,在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。因病需住院的,应在所选定医院住院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。临时外出的人员异地就医限急、危病症,可在当地医保定点医院就诊,其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的,应住当地医保定点医院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的,原则上转回市内定点医疗机构,确需转往当地其他医院的,应由当地转出医院提出申请,由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理参保人离开单位或领取失业保险金期满后,暂无就业单位且属本市户籍的,可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。七、社会保障卡(简称社保卡)的使用及注意事项1. 参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡,登记参保号,交费时用本卡结账。2. 持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续,向主管医生出示社保卡,表明参保者身份;出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用,享受相应医保待遇。3. 如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用,而按自费病人结帐出院者,所发生的费用医保基金不予报支。4. 如因紧急入院,未及时带有社保卡,请向医院入院登记处申明,或告知市社会保险基金管理局,以便与医院协调能暂时按医保入院处理,但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续;若入院时参加了医疗保险,因故未领或遗失社保卡者,请先向医院入院处登记和市社会保险基金管理局申明,由市社会保险基金管理局负责查明原因,并及时协调制卡,待领卡后在医院进行社保结算。5. 凡参加社会保险者一人一卡,必须妥善保管,参保人凭卡办理个人社保业务,不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等,请及时拨打电话挂失;再凭身份证到就近镇区人社分局或社保卡制卡中心办理相关手续。八、参保人如何更好保障自己的医保权益1. 熟悉、了解医保政策。2. 每次就医时使用社保卡,遗失卡及时挂失、补办。3. 就医时告