急救工作流程管理.doc

第二章 急救工作流程管理一、休克抢救流程脉率100次min,周围循环不良表现，收缩压90mmHg,脉压差20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克 采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能 血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验 床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量 血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数） 体位：头与双下肢均抬高20左右 畅通气道，双鼻管输O2 开放静脉通道或两条静脉通道 低温者保暖，高热者物理降温 纠正酸中毒：5碳酸氢钠 应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱） 微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭)纠正酸中毒，改善脏器灌注体位：患者应取坐位或半卧位，双腿下垂，必要时可轮流结扎四肢，以进一步减少静脉回流给氧及消泡：鼻导管或面罩加压，一般以高流量吸氧（26L/min），使氧气通过20%30%乙醇湿化瓶，以消泡糖皮质激素：氢化可的松100200mg+10%葡萄糖盐水注射液100ml或地塞米松10mg静脉注射镇静：哌替啶50100mg或吗啡510mg皮下注射或肌肉注射，注意适应症急性左心衰、肺水肿二、急性左心衰、肺水肿抢救流程（修改）去除诱因、监护快速利尿：速尿2040mg或利尿酸钠2550mg皮下或肌肉注射，可减轻烦躁不安，或使用呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静脉注射可1520min重复，（记24小时出入量），注意补钾血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等，严重病例可给予静脉滴注硝普钠，发作时有高血压，尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用，酚妥拉明可静脉推注或点滴使用快作用强心药物：毛花甙丙0.4mg静脉注射，冠心病患者可使用毒毛花甙K0.25mg静脉注射。或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵使用氨茶碱静脉推注，以解除支气管痉挛，减轻呼吸困难控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心率失常进入ICU监护心电，进行血液动力学检测及血气分析检测使用支持疗法，防治水、电解质及酸碱失衡正性肌力减轻前后负荷急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）的原发疾病低氧血症PaO2 8KPa；氧合指数（PaO2 /FiO2 ）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示双肺湿润PCWP2.4kPa或无左心室功能不全的证据全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等式导致ALI/ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身性炎症反应是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治疗药物治疗在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤抗感染治疗糖皮质激素可能对晚期ARDS有保护作用营养支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气血液净化治疗肺保护性通气：气道平台压不应超过3035cmH2O；小潮气量通气，容许性高碳酸血症肺复苏：包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法（PCV法）PEEP（呼吸末正压）的选择：建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择适当的镇静、镇痛治疗：若确有必要，予以肌松治疗三、急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征急救程序四、急性中毒急救程序迅速阻断毒物吸收、充分提供O2急性中毒查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤黏膜色、味等快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃，留标本鉴定开放气道、高浓度输O2或高频输O2，呼吸抑制时用尼可刹米，开放静脉通道输液l 维持呼吸通畅l 吸痰l 气管插管、气管切开l 人工通气l 留置导尿管l 补充血容量，纠正休克l 纠正心律失常l 纠正心衰l 酌情使用血管活性药物l 强制利尿l 渗透性利尿l 碱性利尿l 酸性利尿有对抗剂（解毒剂）的应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，如蛋清、冻牛奶重度中毒，有条件者及早使用血液灌流及血液透析l 记24小时出入量l 记每小时尿量监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规及时补充电解质，维持水、电解质平衡，补充热量，防治感染严密监护并防治并发症进一步清除已吸收毒物维护呼吸与循环功能五、急性呼吸衰竭抢救流程（修改）慢性呼吸衰竭急性加重急性呼吸衰竭保持呼吸道通畅使气道处于开放状态 必要时建立人工气道 雾化吸入、使用糖皮质激素清除气道内分泌物和异物：1.保持呼吸道湿化2.如分泌物言种阻塞气道时，应立即进行机械吸引。缓解支气管痉挛，使用支气管扩张药物。必要时应用肾上腺皮质激素氧疗急性呼吸衰竭在短期内可给予高浓度（50%）的氧疗，但当PaO2达70mmHg时应逐渐降低氧浓度。FiO2（吸入氧浓度）=0.50慢性呼吸衰竭急性发作采取低浓度（30%-35%）持续吸氧，既可纠正严重缺氧，又能防止CO2潴留的加重，PaO2维持在60mmHg以上。FiO2=0.0.25-0.33增加通气量，改善CO2潴留使用呼吸兴奋剂机械通气：根据病情选用无创机械通气或有创机械通气纠正酸碱失衡和电解质紊乱控制感染，病因治疗有感染征象时，选择强效、广谱、联合抗菌药物静脉使用，并针对病因治疗采取营养支持，治疗原发病，避免及治疗并发症对慢性呼吸衰竭采用抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压六、急性心肌梗死抢救流程怀疑缺血性胸痛l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管气道阻塞紧急评估l有无气道阻塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清楚呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后l考虑紧急（2h内）或早期介入（24h内）治疗。l收住监护室进行危险分层并给予充分的药物治疗，如仍有下列表现为高危人群：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高/压低室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气促、咯血、肺啰音）LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d；普拉格雷：首剂60mg，此后10mg/d。l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10g/（kgh）静脉滴注12小时；替罗非班10g/kg静脉推注，继以0.15g/（kgmin）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；阿托伐他汀 20mg qd；瑞舒伐他汀 10mg qdl介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否l溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟l收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性胸痛发作时间12小时辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗剂辅助治疗*（根据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l他汀类辅助治疗*（根据禁忌症调节）l-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）l他汀类l不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或变化无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*回顾初次的12导联心电图快速评估（7.45,PaCO24.66KPa,SB、AB、CO2-CP均明显降低，AB、SB、BE正常值增加，BB正常或降低，血氯正常，血中游离Ca2+明显降低，尿PH呈碱性反应病史及临床表现：有过度通气史，严重者可有手足抽搐、眩晕、四肢及口周感觉异常，意识障碍及抽搐救治原则及措施对机械通气或呼吸兴奋剂的应用，适当控制通气量治疗措施积极治疗原发病纠正低碳酸血症时，不宜使PaCO2迅速升高至正常将PH控制在正常范围内躁动不安者可用10%水合氯醛15ml保留灌肛对手足抽搐者静脉注10%氯化钙10ml加50%葡萄糖20ml增加呼吸道死腔：纸袋罩口鼻，吸入含5%CO2氧气轻度呼碱只要消除病因，一般无需特别处理及时评估诊疗效果严密观察病情，严密监护，对症处理，防止并发症十六、高血压危象抢救流程图否否按高血压急症处理：l根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护l最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25%l随后26小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg是是各种高血压与降压目标：高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；24小时内血压下降应25%，舒张压30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音l中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍l肾脏：少尿、无尿、水肿l子痫：孕期抽搐血压是否有所下降、症状是否缓解按高血压次急症处理：l卡托普利：6.2525mg Tidl可乐定：负荷量0.10.2mg，继以0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或累计量0.50.8mg为止l拉贝洛尔：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平l处理原发病l适当处理高血压排除应激或其他影响l 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压l排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等紧急处理l 吸氧：保持血氧饱和度95%以上l 呋塞米：2040mg静脉注射l 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg） 十七、癫痫持续状态抢救流程全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）心肺复苏清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰；气管切开或插管呼之无反映，无脉搏呼吸异常气道阻塞紧急评估：l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后l 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l 建立静脉通道l 采血查血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等l 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）l 初步寻找诱因，尽量去除l控制发作首选地西泮20mg（速度不宜超过23mg/min）静脉推注，同时给予其他AEDs，注意可抑制呼吸，静脉注射过快可发生呼吸骤停。l 低血糖者，给予50%糖水口服或者静脉注射l 终止发作可行常规或视频脑电图检查，头颅CT检查，除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等 发作是否被控制 是 否l苯巴比妥钠 8-9mg/kg，肌内注射，发病前用过巴比妥类科适当减量，作为地西泮注射后长效维持用药。有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎用l丙戊酸钠 5-15mg/kg溶于注射用水，3-5分钟静脉注射，再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注发作终止科酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查，有条件进入ICU病房进行监护质量，防治呼吸系统合并症发作是否被控制 是 否l 苯妥英钠缓慢静脉注射5-10mg溶于5%葡萄糖20-40ml中，注射速度50mg/minl 利多卡因100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度静脉注射 l4%副醛注射液3-5ml静脉注射l10%水合氯醛20-30ml保留灌肠，8-12小时1次，用于肝功能不全者l给予上述股沟剂量药物不能控制发作，考虑麻醉医师气管内插管实施全身麻醉和应用肌松剂，麻醉深度可达3期4级l对症治疗，吸痰、用脱水剂减轻脑水肿，抗生素预防治疗肺感染 l发作完全控制24小时后，意识清楚者口服卡马西平0.1-0.2mg，3次/日，未完全清醒者可鼻饲l适当采用钙离子通道阻滞剂、能量合剂和神经细胞保护剂等l癫痫完全控制后进行病因治疗十八、咯血急救程序咯血畅通气道一般处理镇静输液止血外科手术患者侧卧位，咯出积血，保持呼吸道畅通。窒息者，采用头低脚高位，排除口、咽、鼻部血块，必要时气管插管或气管切开检查神志、血压、脉搏、呼吸。查血型、血红蛋白给予镇静剂，但不宜过深，以保持患者嗜睡状态在前述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶或肺段切除血红蛋白（Hb）60gL时输血，休克时抗休克治疗垂体后叶素5U加入葡萄糖液40ml缓慢静推，然后，垂体后叶素10U加入葡萄糖液500ml静滴（高血压、冠心病、孕妇禁用），高血压者肌注利血平1mg左心衰竭咯血时：强心、利尿、扩血管纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素的海绵压近端或填塞出血部位止血Fog-arty导管气囊压迫止血支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵 十九、甲状腺危象抢救流程降低循环中的TH水平患者治愈患者病情好转患者病情恶化密切观察患者病情变化，必要时组织会诊，注意对症处理腹膜透析血液透析换血血浆除祛法清除血液循环中的PH普萘洛尔40-80mg/6h口服；利血平5mg肌内注射，以后2.5mg/4-6h降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺-儿茶酚胺的反应，但须注意以下药物禁忌及副作用利血平：1-2.5mg肌注或口服，每24小时可用4-6次胍乙啶：按照1-2mg/kg计算，每日可用50-100mgB肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔20-80mg,每4-6小时口服1次；或1-2mg静注，必须在心电图的监护下，每2-5分钟重复1次，剂量可达5-10mg碘剂对于外科手术后的危象无疗效，因术前已使用碘剂出现了碘逃逸现象抑制TH释放：每日用卢戈液16滴口服或碘化钾100-200mg静滴抑制TH制造和分泌：选MMI和PTU,MMI120-150mg/d, PTU1200-1500mg/d，分3-4次口服或鼻饲，24小时后T3下降50%，维持量MMI60-130mg/d，PTU300-600mg/d,分3-4次口服有感染的患者给予有效抗生素治疗，心衰患者积极处理心衰，伴其他疾病的应同时积极处理对有高热和/或休克的患者可加用肾上腺皮质激素，计量相当于氢化可的松200-300/d高热患者可物理降温，必要时人工冬眠，吸氧，及时补充水分和电解质，提供热量及大量维生素对症治疗甲状腺危象是内分泌急症，应做到早期诊断，及时抢救，减少死亡率，提高治愈率救治原