胎盘早剥.doc

胎盘早剥1. 定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为。2. 病因：a. 孕妇血管病变：胎盘早剥多发生在子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇。当这类疾病引起全身血管痉挛及硬化时，子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远程毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，并形成血肿，胎盘从子宫壁剥离b. 机械因素：腹部外伤或直接撞击，性交、外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多时突然破膜或双胎分娩时第一胎娩出过快，使宫内压骤减，子宫突然收缩而导致胎盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘从子宫壁剥离c. 子宫静脉压升高：仰卧位低血压综合症时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂而发生胎盘早剥d. 其他：高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥，不良的生活习惯，如吸烟、酗酒及吸食可卡因也是国外发生率增高的原因，胎盘位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥3. 病理变化：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离，如剥离面小，血液很快凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大的胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，变现为外出血，称为显性剥离。如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流，故无阴道流血，称为隐性剥离。由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，可致宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，即为混合性出血。有时胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂及变性，称为子宫胎盘卒中，当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处明显，偶尔血液也可渗入阔韧带，输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。严重的胎盘早剥，剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循后激活凝血系统，而导致DIC，在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍，DIC继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，大量产生纤维蛋白降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。由于凝血因子的大量消耗及高浓度FDP的生成，最终导致严重的凝血功能障碍4. 临床表现：分类：国外：sher1.2.3度 中国：轻、重型a. 轻型：以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状为较多量的阴道流血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。检查子宫软，无压痛，或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常，部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹而得以确诊b. 重型：常为内出血或混合型出血，剥离面一般超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显，子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，如剥离面超过胎盘面积的1/2，由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克，肾功能异常及凝血功能障碍5. 诊断与鉴别诊断：前置胎盘：无诱因无痛性阴道流血先兆子宫破裂：应与重型胎盘早剥相鉴别，可有子宫瘢痕史，常发生在产程中，由于头盆不称，梗阻性难产等使产程延长或停滞，子宫先兆破裂时，患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，可有少量阴道流血，腹部可见子宫病理性缩复环，伴血尿6. 并发症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性肾衰、胎儿宫内死亡7. 处理:a.纠正休克：立即面罩给氧，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子以保持血细胞比容不小于0.3，尿量大于30ml/h b.了解胎儿宫内安危，胎儿是否存活 c.及时终止妊娠8.胎盘早剥应急预案：A凡有胎盘早剥者，应立即住院治疗B纠正休克，如患者入院时处于休克状态者，应立即纠正 建立静脉通道、补液 输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原，定量输入有关凝血因子C胎盘早剥一旦确立，考虑立即终止妊娠轻型：如宫口开大，可在短期内分娩者，可经阴道分娩重型：剖宫产剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域者，显示子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫，如子宫收缩不好，用多种宫缩剂出血仍多，应在输入新鲜血的同时，切除子宫D防止产后出血及感染E发生DIC时：除输血外，应注意凝血因子的补充，包括输注冷凝沉淀物、浓缩血小板、纤维蛋白原等F应密切注意尿量及了解有无急性肾功能衰竭，如尿量小于30ml/h，可静脉注射呋塞米20-40mg，并可重复使用，必要时可行人工透析DIC: 弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。新生儿APgar评分的内容：体征出生后一分钟内0分1分2分心跳次数/分0100100呼吸无呼吸浅表，哭声弱呼吸佳哭声响肌张力松驰四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红，四肢紫全身红评分失分顺序 :皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率 恢复顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。 肌张力恢复越快，预后越好新生儿呛奶窒息应急预案、抢救流程：1. 对常吐奶的新生儿，护士应加强观察，并适当抬高床头，让婴儿侧卧。哺乳或喂奶时，都应让头位略高，之后再把婴儿抱立起来，轻拍后背，直到打嗝后再放回床上2. 夜间应定期观察婴儿，是否又发生吐奶，呼吸与睡姿如何等，以至少3小时一次为佳，对早产婴儿及频繁吐奶的婴儿，必须特别注意3. 按需哺乳，不要等到宝宝已经很饿了再喂，那样宝宝太急容易呛到，奶的温度在40左右，太热容易烫到宝宝而导致呛奶，护士可以指导家属并且配合护理易吐奶或呛奶的宝宝4. 如频繁呛奶，需警惕是否存在潜在性疾病，应及时汇报儿科医生5. 一旦碰到呛奶窒息的婴儿出现颜面部青紫、无呼吸或呼吸不规则、吐出奶液或泡沫等，此时应迅速将婴儿头低脚高位、面朝下、翻转拍背或扒开婴儿口，取出异物，促使其啼哭，如无明显好转，需快速送入新生儿病房，通知新生儿医生准备抢救产后子宫复旧相关知识:产后当天。子宫底平脐或脐下一横指，正常子宫圆而硬，位于腹部中央，以后每天下降1-2cm，产后10天在耻骨联合上方扪不到子宫底恶露相关知识：恶露：胎盘娩出后，子宫蜕膜开始脱落、坏死，坏死的蜕膜组织伴随血液从阴道排出称为恶露。分类：1.血性恶露：出现于产后最初3-4天，恶露呈鲜红色，量多，内含大量红细胞、少量胎膜和坏死的蜕膜组织，有时可有小血块 2.浆液恶露：出现于产后4日，持续10日左右，色淡红，含有少量红细胞、白细胞、较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、阴道排液，且有细菌 3.白色恶露：于产后10日出现，约持续3周干净。白色恶露颜色较白，质地黏稠，内含大量白细胞、表皮细胞、坏死蜕膜组织和细菌疼痛评估1. 评估的内容：疼痛的部位、时间、性质、程度、表达方式、影响疼痛的因素、疼痛对患者的影响，有无伴随症状2. 评估工具：数字式评定法、文字描述式评定法、视觉模拟评定法、面部表情测量图3. 0-5文字描述法评估疼痛： 0级：无疼痛 1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活和睡眠2级：中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药3级：重度疼痛，