医疗保障局2019年度半年工作总结 .doc

医疗保障局2019年度半年工作总结 市医疗保障局自2019年3月8日挂牌成立以来，按市委、市府及XX市医疗保障局要求稳步推进各项工作，稳步进步报酬程度，强化治理和办事，进一步巩固医疗保障成果，现将2019年上半年如下：一、主要工作举措(一)深入落实城乡兼顾落实XX市医疗保险市级兼顾政策，落实城乡居民医保筹资机制，尽力实现各人享有基础医疗保障权益。截至5月底，城乡居民参保638148人(此中建档立卡贫困人口66893人)，完成XX下达目标任务66.77万人的95.97%，征收医保费14039.25万元。(二)强化医保基金监管一是在XX率先启动集中鼓吹运动并召开医疗保障基金专项整治工作会议，组建了现场反省、数据采集、专家会审、鼓吹报道等7个专项工作组，对全市近300家定点医疗机构、定点零售药店和诊所开展全笼罩专项督查反省;二是在全市两定单位现场放置袭击欺诈骗保鼓吹专栏、鼓吹标语，向广大市民发放鼓吹海报、鼓吹折页等50000余份，并深入乡镇社区，组织现场咨询和义检义诊，在电视台推出袭击欺诈骗保，维护医保基金平安部门访谈录;三是由医保局牵头，和谐市纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门构建联合执法机制，形成监管合力;四是聘请社会监督员，引入第三方监督力量强化监督体系;五是充足医疗费用审核专家库成员，强化住院费用审核。截至5月底，反省定点医药机构75家，查处违规16家次，查处违规费用19.5万元;受理外伤查询访问陈诉176例，拒付38例，拒付费用105万元;解决各种特、慢病门诊批复6477人次。(三)稳步推进异地就医进一步健全和完善异地就医各项制度和包揽流程，继承将城乡居民医保部分异地就医费用报销业务工作下沉，强化对异地就医的及时监控和费用核查。截至5月底，全年省内异地就医立案2935人次，省外异地就医立案1492人次。异地即时结算1026万元。未立案异地就医4796人次，兼顾基金付出1008万元(此中职工兼顾基金付出523万元，居民医保兼顾基金付出485万元)。(四)持续抓好医保扶贫一是严格依照四川省医疗保障扶贫三年行动实施(2018-2020年)要求，组织精干力量成立11个行业扶贫督导小组，分组落实、分片督导、责任到人，对全市66893名建档立卡贫困人口进行逐一核查和身份标识，确保100%参加城乡居民基础医疗保险、大病保险;二是确保建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用个人付出节制在10%以内;三是进一步增强我市建档立卡贫困人口11种门诊慢性病和21种门诊重大疾病的报销治理。截至5月底，2018年赔偿建档立卡贫困人口县域内住院11525人次，住院总费用5000余万元，经基础医保、大病和弥补医疗保险、医保兜底共报销4500余万元;县域外住院745人，报销411余万元;门诊重病报销67万余元;门诊慢病报销63余万元。(六)完善内控治理机制一是充分应用医保信息治理系统和智能审核系统，强化对医保定点机构发生费用的及时监控、常态考查，果断杜绝违规违法现象;二是增强医保信息化和标准化扶植，完善;三是订定机关内部治理制度，完善包揽机构内节制度，做好内部日常考查工作。截至5月底，累计结算两定机构2065家次，结算医保基金24948万元,运用智能审核系统审定并扣减违规费用468万元。(七)尽力打造优质步队一是认真贯彻执行中、省、市关于医疗保障工作的各项决策安排，坚决贯彻全面从严治党要求，兼顾推进医疗保障系统党的扶植;二是压实党风廉政扶植主体责任，增强政盛行风扶植，有效推进党风廉政扶植社会评价工作，深入开展不忘初心、切记使命主题教导实践运动;三是推动七项专项整治和医保民生范畴突出问题专项整治扎实有效开展，树立整治清单，尽力打造一支忠诚清洁担当有为的高素质医保干部步队。(八)鼎力营造鼓吹气氛应用广播电视、报刊网络、编发短信宣布各种鼓吹稿件，加大对医保政策、异地就医立案结算、社会保障卡领用的鼓吹力度，同时充分运用XX新闻网、大阆网、XX在线等新媒体平台，并开辟XX医保微信”大众号、XX医保QQ工作群、微信工作群等新阵地实时宣布动态信息，面向全市60余万参保群众基础做到每天有鼓吹，各人晓政策。二、存在的主要问题(一)基金运行风险大住院人次及医疗费用每年以10%-20%的速度递增，基金累计结余逐年削减;同时，贫困人口医疗费用报销实行倾斜付出政策，但并无与政策匹配的专项基金滥觞，医保基金运行风险极大。(二)参保积极性受限随着全民参保计划实施，居民医保扩面空间小、征缴压力增大。同时当局补助加大，个人缴费标准也年年晋升，但门诊兼顾等政策较之整合前未作大的调剂，影响部分人员参保积极性。(三)监管方法需立异我市医保定点医疗定点医疗机构与定点零售药店目前已有近300家，医保监管人员人手严重不够，监管手段和方法单一，导致医保监管存在死角。(四)异地结算需持续推行我市虽已开通与省内及部分跨省医疗机构之间的异地就医联网即时结算，但由于我市参保人员外出务工人员多且流动性大，不少参保群众因未领社保卡、未激活社保卡医保功能、未进行异地立案，所持社保卡无法被异地系统机具辨认等原因，致使异地就医结算推行不敷顺畅。(五)医保扶贫需多方协同转诊县域外医疗机构的住院贫困患者，无特殊的医疗保障倾斜政策，通过基础医保、大病保险、大病救助、康健扶贫基金等渠道救助报销后的个人付出包袱仍然较重。应多方协同,整合现有各种医疗保障基金、康健公益资金项目、社会捐献等资源，切实减轻贫困人口医疗包袱。(六)办事体系需全新扶植现有医保信息系统受制于其他包揽机构，对医保业务包揽和综合柜员制推行存在着必然影响。应对信息系统全新扶植，实现权责分明、治理规范和包揽便利，同时增强下层办事平台和公共办事体系扶植，推动医疗保障事业高质量成长。三、下一步工作计算(一)基金征收方面：年内依照国、省、XX要求实施生育保险和职工医保合并工作，做到连接有序，稳步推进;积极共同税务部门做好医保征收职能划转工作，确保基金足额征缴到位。(二)基金运行方面：严格贯彻执行上级有关药品、医用耗材、医疗办事项目、医疗办事设施等医疗保障目录和付出标准及配套政策;拟订医疗保障基金2019年度出入计划。(三)医疗救助方面：落实XX统一的医疗救助政策，强化基础医疗保险、大病保险与医疗救助政策连接机制，加大重