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河南中医学院第一附属医院心脏中心罗明华主治医师 心力衰竭防治知多少 内容 认识心衰心衰发展过程心衰预防治疗心衰心衰患者日常生活注意事项 2007年04月24日 俄前总统叶利钦因心衰当天在莫斯科逝世 享年76岁 叶利钦曾在俄罗斯一家心脏病中心接受过心脏搭桥术 据新华社电美国一对92岁双胞胎兄弟本月2日因心脏衰竭离世 前后相差数小时 中国第一胖因心衰住院 被称为中国第一胖的梁用 曾参加过魅力胖人大赛 因腹部疼痛 面部浮肿及呼吸困难等住进重庆医院 身高1 58米 体重225公斤 流行病学 据美国统计 人群中心衰的患病率约为1 5 一2 0 65岁以上可达6 一10 我国对35 74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果 心衰患病率为0 9 病因中冠心病占45 6 居各种病因之首 高血压病占12 9 风湿性心瓣膜病占18 6 心力衰竭 简称心衰 是一种复杂的临床症状群 为各种心脏病的终末阶段 其发病率高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长 正在成为2l世纪最重要的心血管病症 有大约1 3的慢性心衰患者在出院1年内再次住院 患者生活质量下降 医疗花费高 心衰的死亡原因依次为 泵衰竭 59 心律失常 13 猝死 13 脆弱的心容易受伤 如何让心不在脆弱 如何才能让您安享晚年 什么是心衰 心力衰竭不是一种具体的心脏疾病 而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症 心功能不全的病因一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果 心衰的表现 呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性发作可有咳嗽 咯血 咳白色或粉红色泡沫样痰 尿少 胃肠道淤血症状如恶心 呕吐 食欲缺乏等 体循环淤血征象如下垂性水肿 胸水 腹水 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 发绀 腹胀 肝肿大 甚至出现黄疽 心源性肝硬化等 心衰发展过程的4个阶段 阶段A 心衰易患阶段 包括心衰的高发危险人群 但没有明显的心脏结构和异常 也无心衰的症状 体征 危险因素包括高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢征 服用过对心脏有毒害作用的物质或酗酒史 风湿热史 心肌病家族史等 这一阶段应强调心衰是可以预防的 心衰发展过程的4个阶段 阶段B 无症状性心衰阶段 无心衰的症状和体征 但有器质性心脏病 如左室肥厚或纤维化 左室扩大或收缩力降低 无症状的瓣膜性心脏病 陈旧性心肌梗死等 这一阶段患者的积极治疗极其重要 而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构 无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的一个阶段 可历时数月至数年 高血压心肌重构 向心性肥大 离心性肥大 冠心病心肌重构 心衰发展过程的4个阶段 阶段C 有症状性心衰阶段 患者有器质性心脏病 近期或既往出现过心衰的症状和体征 或目前虽无心衰的症状和 或 体征 但以往曾因此治疗过 心衰发展过程的4个阶段 阶段D 顽固性或终末期心衰阶段 患者有严重器质性心脏病 尽管经过充分治疗 静息时仍有心衰的症状 需要特殊治疗 心衰的临床演变过程 正常 无症状性左心室功能不全 代偿性充血性心力衰竭 失代偿性充血性心力衰竭 无症状正常运动能力正常左室功能 无症状正常运动能力异常左室功能 无症状运动能力异常左室功能 有症状运动能力异常左室功能 顽固性充血性心力衰竭 治疗难以控制症状 心力衰竭的临床分类 NYHA分级 主要适用于慢性心力衰竭 级 动也不喘 级 不动不喘 级 动则气喘 级 不动也喘 小结 心衰发展过程的4个阶段 心衰的临床分型 心力衰竭是心脏在病理的情况下完全丧失储备力 失去代偿能力的一个阶段 因此认为心力衰竭可分为 无症状性心衰充血性心衰难治性心衰 无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍 它是指在临床上无充血性心力衰竭的症状 但已有左室功能障碍 静息射血分数降低 难治性心力衰竭是指心功能 级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂 利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后 充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者 方可称为难治性充血性心力衰竭 心衰的早期预防 心衰的一级预防包括了防止初始的心肌损害和防止心肌的进一步损害 高血压血脂异常糖尿病冠心病至关重要 易被忽视 心衰的早期预防 高血压是心衰的主要病因 Framingham心脏研究结果显示 收缩压增加20mmHg 心衰的危险性增加56 SHEP研究表明 降低血压使心衰的危险性降低49 降压阻断了高血压引起心肌肥厚 心腔扩大 动脉硬化等的始动环节 降压是根本 是硬道理 目标血压应至少降至130 80mmHg 若尿蛋白 1g d 则应更低 JNC一7和我国高血压指南建议此时目标血压 120 75mmHg 心衰的早期预防 4S研究显示TC降低后 心衰危险性降低20 血脂异常治疗最主要的目的是防治冠心病 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式 心衰的早期预防 糖尿病患者是发生心衰的高危人群 根据研究 2型糖尿病患者在3 6年期间约4 发生心衰 其中36 在诊断心衰后1年左右死亡 而没有发生心衰的患者年死亡率约3 2 中国糖尿病防治指南 建议 血糖理想控制为餐前血糖4 4 6 1mmol L 餐后血糖4 4 8 0mmol L 糖化血红蛋白 HbAlc 6 5 较好控制为餐前血糖 7 0mmol L 餐后血糖 10 0mmol L HbAlc6 5 7 5 心衰的早期预防 冠状动脉疾病已经逐渐上升为心衰的主要病因 美国2006年 冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南 主要内容包括 完全戒烟 降压达标 调脂治疗 体育锻炼 最低要求为每周3 4次 每次半小时 控制体重 控制血糖 抗血小板 抗凝治疗 若无禁忌证 所有患者均应开始并且长期应用阿司匹林75 162mg 心衰的早期预防 临床研究证明AMI患者 给予早期 积极 及时的再灌注治疗可以挽救梗死心肌 缩小梗死范围 降低发生心衰的危险性 降低死亡率 而且能长期维持较好的心室功能 尤其是先前有心肌损害的患者 PCI应被列为首选的治疗方法 心衰的早期预防 心衰的二级预防主要针对阶段C的患者 目的在于防止心衰的进展 关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心衰发生发展的基本机制一心室重构 同时降低心衰患者的再住院率和死亡率 心力衰竭的治疗 目的 缓解心力衰竭症状 提高运动耐量 改善生活质量减少心衰的住院率延缓心衰的进展降低死亡率 延长寿命 心衰的药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂其他血管扩张剂 心衰的非药物治疗 手术治疗心脏再同步化治疗 CardiacResynchronizationTherapy CRT 植入式心脏复律除颤器 Implantablecardioverterdefibrillation ICD 心室辅助装置心脏移植干细胞移植 心衰的治疗 根据近10余年来的大规模临床试验可为心衰的治疗提供重要供据 可作出如下结论 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物 也是循证医学证据积累最多的药物 一直被公认是治疗心衰的首选药物 如无禁忌证 ACEI应常规使用 大多数或所有心衰患者利尿剂仍然是治疗心衰的重要基石 心衰的治疗 受体阻断药可以改善左室功能 防止儿茶酚胺直接或间接的心脏毒性作用 也特别适用于舒张性心衰的患者 通过改善左室功能和预防严重的心律失常 改善心衰患者的存活率 降低猝死率及因心衰恶化的再住院率 20多个心衰的临床试验显示 单用ACEI死亡危险性下降24 联合使用ACEI和 受体阻断药死亡危险性下降36 经最佳治疗 LVEF 120ms 患者应行心脏再同步化治疗 CRT CARE HF研究证实对合适的心衰患者行CRT 可降低所有原因死亡率36 增加了LVEF 改善了患者的症状和生活质量 对于中度心衰患者 符合适应证 预防性植入ICD是必要的 心脏辅助装置 人工心脏 一项38中心200受试者参与的随机临床研究中显示 使用HeartMateII的134名患者中 46 在两年后仍然存活 干细胞 心衰治疗的新曙光 心脏移植 路在何方 北京阜外医院三年完成心脏移植100例 心脏移植 艰难的路程 一名29岁的美国妇女在心脏移植手术完成后1年平安产下一对健康双胞胎 创造了连医生都觉得难以置信的奇迹 供体不足价格昂贵排斥反应 心衰患者日常注意事项 休息为减轻心脏负荷的主要方法在轻度心力衰竭患者 限制体力活动重度心力衰竭时 则宜卧床休息 心衰患者日常注意事项 食物要容易消化 如大米粥 藕粉 蛋花汤 牛奶 酸奶 细面条 饼干 面包片等 避免吃坚硬生冷 油腻及刺激性食物 足够的维生素 中等量的蛋白质 适量的碳水化合物及脂肪 少量多餐 避免餐后胃肠过度充盈 有夜间阵发性呼吸困难者 宜将晚餐时间提前 低盐饮食 每天控制在3克以内 若水肿明显 尿量减少 气短 心慌 不能平卧时 按照医嘱适当限盐 包括咸菜 酱菜 咸肉 酱油及一切腌制品 均禁忌 另外水量也应控制 禁食或少食的食物还有油条 油饼 霉豆腐 香肠 咸肉 腊肉 熏鱼 海鱼 咸蛋 酱菜 皮蛋 豆瓣酱 汽水 啤酒等 积极防治各种器质性心脏病 避免各种心力衰竭的诱发因素 防治呼吸道感染 风湿活动 避免过劳 控制心律失常 对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应在心脏科医生及产科医生的检测下考虑生育与否 积极防治影响心功能的合并症 如甲状腺功能亢进 贫血及肾功能不全等 解除精神负担乐观积极面对生活 与医生交朋友 免费的家庭健康卫士 小结 心衰是一个过程 传统意义的心衰是各种心脏病的终末阶段 现代意义的心衰是从存在危险因素开始 心衰关键在于预防 预防的关键在于控制危险因素 高血压 糖尿病 冠心病 高血脂 肥胖 吸烟 运动缺乏 精神压力 预防的过程其实就是治疗的过程治疗的关键仍在于控制危险因素 同时加服抗心衰药 从现在开始 改变生活习惯 改变认识 健康生活 我们的团队 关怀敏博士主任医师 硕士生导师河南中医学院一附院心脏中心主任 中国优秀医师奖 获得者卫生部海峡两岸心内科学会委员中国医师协会心血管内科分会委员中国医师协会先心病工作委员会委员中国心律学会河南省分会副主任委员河南省心血管内科学会副主任委员河南省中西医结合心血管学会副主任委员2004年曾在美国作访问学者 2007年在德国作访问学者 先后发表医学专业论文50多篇 主编专著二部 省级科技成果5项 国家专利5项 现承担省级科研项目2项 技术专长 从医30年 擅长各种复杂心血管疾病的诊断与治疗 我们的团队