工程施工单位安全台帐.doc

施表一 危险源动态辨识清单表施表二 设备、设施安装验收表施表三 脚手架验收表施表四 防护用品发放表施表五 安全会议签到表施表六 专项施工方案审批登记表施表七 应急预案审批登记表施表八 施工临时用电验收表施表九 龙门吊、起重机械定期检验表施表十 安全费用使用登记表施表十一 安全责任制会签表施表十二 安全责任制考核记录施表十三 安全目标管理考核记录表施表十四 安全统计月报表一施表十五 安全统计月报表二施表十六 安全统计月报表三施表十七 安全统计月报表四施表十八 伤亡事故快报表施表十九 隐患整改通知书施表二十 工伤事故登记表施表二十一 安全生产检查报告施表二十二 处理结果回执施表二十三 动火作业审批表施表二十四 电工巡视维修记录施表二十五 机械设备保养记录施表二十六 锅炉安全检查表施表二十七 基坑支护工程验收表施表二十八 安全技术交底记录施表二十九 安全教育登记表施表三十 变换工种安全教育记录施表三十一 新工人入场登记表施表三十二 安全教育考核记录施表三十三 安全活动记录施表三十四 漏电保护器检测记录 施表三十五 文明工地、环境卫生检查表施表三十六 防火安全检查记录表施表三十七 危险、爆炸品登记清单施表三十八 大型设备、特种设备登记表施表三十九 三类人员名册施表四十 特种作业、机械作业人员花名册危险源动态辨识清单表 单位：榆林华盛交通工程有限公司 年 月 施表一部门/工程项目西宝高速改扩建工程眉县收费站调查人序号危险源可能发生的部位控制措施责任人123456 设备、设施安装验收表 施表二 工程项目宿州南外环西加油站设备名称油罐 规格型号单位名称龙雨建筑安装公司安装单位安装日期2011.7.8检 查 内 容检 查 结 果1四个油罐水平符合要求23456检查结论及整改措施个人签字单位盖章 现场安全员： 安装单位安全负责人：施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人： 施工单位单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日 脚手架验收表单位： 龙雨建筑安装公司 工程名称宿州南外环西加油站架体名称宿州南外环西加油站搭设高度8.2米验收日期2011-6-11序号验收内容验收要求验收结果1方案符合要求2基础基础平整符合规范要求符合要求3架体拉结剪刀撑拉结符合规范要求符合要求4间距与剪刀撑剪刀撑拉结符合规范要求符合要求5脚手板栏杆栏杆高度符合规范要求符合要求6材质符合规范要求符合要求验收签字搭设负责人： 现场安全员：施工单位安全负责人： 验收结论施工单位技术负责人： 监理单位：年 月 日 年 月 日防护用品发放表单位（部门）：龙雨建筑安装公司 序号名称数量单位领用人时间安全会议签到表单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表五会议主题主持人会议时间会议地点参加人数是否形成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名专项施工方案审批登记表序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人1应急救援方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中2施工组织设计龙雨建筑公司2011.4.15任秀中3夏季施工方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中4脚手架搭设方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中5临时用电方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中6围墙搭设方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中审批单位： 宿州润华监理公司应急预案案审批登记表序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人审批单位： 施表七 施工现场临时用电验收记录 施表八工 程 名 称西宝高速改扩建工程眉县收费站施 工 单 位榆林华盛交通工程有限公司工 程 地 点施工现场班组负责人序号验 收 项 目验 收 内 容结 果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘子固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下O.2m处，必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线离地按规定有足够的高度6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出7开关箱熔丝开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外开。验 收结 论验收人签字：安全部门： 项目负责人：方案编制人： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日项目安全员： 注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。 龙门吊（起重机械）定期检验表 施表九施工单位榆林华盛交通工程有限公司检验单位 规格型号安装日期 上次检验时间检 查 内 容检 查 结 果基础主体结构钢丝绳吊钩限位保险电气安全距离持证上岗检查结论及整改措施安全员： 安全监理：施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）：年 月 日 年 月 日安全费用登记表单位： 榆林华盛交通工程有限公司 施表十序号费用名称使用部位费用金额时间登记人备注1234567891011121314安全生产责任制会签表单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表十一序号岗 位（部门）责任人（签名）安全责任制考核记录工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施表十二 被考核部门（人）考核时间 责任制执行情况存在问题考核意见考核单位意见： 考核负责人意见： 年 月 日 年 月 日注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 工程项目安全目标管理考核记录表 施表十三工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司考核单位或部门考核时间责任部门责 任 人考 核 人职 务考 核 内 容存 在 问 题伤亡事故控制目 标安全达标目标文明施工实现目 标结论各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十四报告单位（盖章）： 榆林华盛交通工程有限公司 有效期： 年 月一般事故隐患重大事故隐患隐患排查数（项）已整改数（项）整改率（%）整改投入资金（万元）隐患排查数（项）已整改数（项）整改率（%）整改投入资金（万元）未整改的重大事故隐患列入治理计划计划整改数（项）落实目标任务（项）落实经费物资（项）落实机构人员（项）落实整改期限（项）落实应急措施（项）落实整改资金（万元）本月份数 年一月份至本月份事故隐患排查治理情况分析： 注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。各标段安全生产事故统计月报汇总表二填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十五报告单位：（盖章） 榆林华盛交通工程有限公司 有效期： 年 月事故发生时间事故发生所在地及工程名称分部、分项工程事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三（ 年 月） 施表十六填报单位（盖章）：榆林华盛交通工程有限公司安全生产治理行动安全标准化企业制度安装煤矿井下人员定位系统应急预案与协议通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业开展企业达标企业制修订应急预案企业与救援队伍签订救援服务协议（家）（家）（套）（个）（个）（个）安全生产宣传教育行动开展宣传教育活动次数和参与人数省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访）安全企业、社区创建安全生产新闻报道安全文化示范企业诚信企业安全社区（次）（人）（人）（次）（家）（家）（个）（篇）审核： 填报人： 联系电话： 填报日期： 注：统计数据为 年1月以来的累计数据陕西省高速公路建设集团公司安全生产工作统计月报表五 年 月填报单位（盖章）：榆林华盛交通工程有限公司 施表十七安全会议召开安委会会议 次，召开安全专题会议 次，召开安全例会 次，形成会议纪要 次。安全检查本月：检查 次，参加检查 人次。累计：检查 次，参加检查 人次。安全隐患本月：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个。累计：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个。安全检查中发现的重大隐患和整改结果安全事故本月：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人，损失 万元。累计：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人，损失 万元。安全事故经过及处理结果 安全教育培训本月专题安全教育培训 人次，累计教育培训 人次。持证情况“三类人员”应持证 人，已持证 人，未持证 人。特种作业人员应持证 人，已持证 人，未持证 人。安全费用本月安全费用投入 万元，累计安全经费投入 万元。备注单位负责人: 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日陕西省高速公路建设集团公司安委会办公室制伤亡事故快报表施表十八事故发生的时间年 月 日 时 分事故发生的工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站发生地点建设单位陕西省高速公路建设集团公司法人代表设计单位北京炎黄联合建筑设计有限公司资质等级监理单位陕西世纪星监理建设工程有限公司资质等级事故发生的企业(包括总、分包企业)名 称经济性质资质等级主管部门业 别法人代表总包：分包：事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人姓 名伤亡程度用工形式工 种级 别性 别年 龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析(必须说明在从事何种工程时发生的事故，事故发生在现场或工程部位及起因)事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间审核人： 填表人： 填表时间 年 月 日隐患整改通知书检查单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表十九整改单位 受检时间 年 月 日 整改单位负责人整改单位安全负责人员整改部位和整改内容：整改措施： 整改负责人： 年 月 日整改结果： 整改验收人： 年 月 日检查负责人： 参加检查人员： 工 伤 事 故 登 记 表 施表二十工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司发生事故时间事故类别发生事故地点直接经济损失事故发生的经过及原因伤亡人员基本情况(姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度)：事故发生后采取的主要措施：有关责任人的处理情况：项目经理签名： 安全员签名： 年 月 日安全生产检查报告受检单位：（盖章） 报告编号： 施表二十一受检单位检查类别检查单位榆林华盛交通工程有限公司检查时间年 月 日检查内容：（内容较多，可续页）检查结果： 。综合评价结论为：【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控【 】安全生产管理不受控、须全面整改检查负责人： 受检单位负责人：参加检查人员： 西宝高速公路总监办安全环保巡查通知处 理 结 果 回 执西宝监巡发 号 年 月 日 施表二十二安全环保工程师： 项目经理： 安全环保专业监理工程师： 高级驻地： 存在问题的原因： 处理结果： 签收： 日 期： 年 月 日动 火 作 业 审 批 表 施表二十三工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司作业班组动火时间年 月 日至年 月 日动火级别申请人动火作业人监护人动火作业部位及内容防火措施审批意见审批人审批日期年 月 日电 工 巡 视 维 修 记 录 施表二十四工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司工程地点日 期值 班 电 工检 查 情 况维 修 记 录复 查 结 果复 查 人 员复 查 日 期 负责人： 填报人： 机 械 设 备 保 养 记 录 施表二十五工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司工程地点设备名称设备型号设备编号保养人员保养时间保养内容检查情况检查人员签字：项目负责人： 项目安全员：保养负责人： 机电工长：检查日期： 年 月 日锅炉安全检查表 单位： 榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表二十六 内 容检查说明及结果不符合下列各条之，则为不合格：（1）锅炉五证齐全（使用登记证、定检合格证、司炉工操作合格证、水质化验员合格证、锅炉房合格证）。（2）安全阀灵敏、可行、定期校验。（3）水位计清晰，显示正确。（4）压力表灵敏准确，定期检验。（5）给水设备可靠供水。（6）炉墙无严重漏烟漏风。（7）水质处理及化验设备、仪器完备（炉内水垢 1.5mm）（8）停炉保养正确可靠。（9）其他项目。负责人： 检查人：基坑支护工程验收表单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 施表二十七 工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书2临边防护临边防护其他防护3坑壁支护坑槽边坡深坑支护支护设施4排水措施排水措施防临边建筑沉降措施验收签字施工负责人： 安全负责人： 项目负责人：验收结论单位技术负责人：年 月 日 安全技术交底记录 施表二十八工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司作业班组施工部位工作内容交底时间交 底 人签字职 务安全技术交底内容被交底人（可附签到表）：安 全 教 育 登 记 表 （ 级） 施表二十九工 程 名 称西宝高速改扩建工程眉县收费站施 工 单 位榆林华盛交通工程有限公司教 育 日 期教 育 地 点受教育班 组主 持 部 门主 持 人职 务受 教 育 人 数教育当时累计(小时)安全教育内容(条目式，内容附后)序号姓名性别受教育者签字序号姓名性别受教育者签字 变换工种安全教育记录 施表三十 工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位榆林华盛交通工程有限公司 教 育 人 职务接受教育人 原 工 种 现 工 种 教育日期 教育课时教育内容记录人：新工人入场登记表工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十一姓 名性别年龄身份证号籍贯文化程度班组工种进场时间备注填表： 日期： 安 全 教 育 考 核 记 录 施表三十二工程名称西宝高速改扩建工程眉县收费站施工单位榆林华盛交通工程有限公司考核部门考核时间序号姓 名性别年龄职务工种进场时间接受三级安全教育情况考核成绩审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日安 全 活 动 记 录工程名称：西宝高速改扩建工程眉县收费站 施工单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表三十三班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时 间参加人数活动内容班组名称工 种活动地点施工部位天 气班组人数主持人签名时 间参加人数活动内容记录人：漏电保护器检测记录单位：榆林华盛交通工程有限公司 编号： 时间： 施表三十四施工单位仪表型号工程名称天气情况负责人检测人序号用电设备漏电保护器型号漏电动作电流（mA）漏电动作时间（）按钮试验1塔 吊0.12搅拌机0.13砂浆机0.14电焊机0.15切割机0.16振动泵0.17木工电锯0.18钢筋切断机0.19钢筋弯曲机0.110物料提升机0.1注:按钮试验,动作划，不动作划，并检查、更换。文明工地、环境卫生检查表单位：榆林华盛交通工程有限公司 检查日期： 年 月 日 施表三十五序号内 容检 查 记 录1施工标牌内容和布置2四周围栏与防护设施3安全标志与警告牌设置4主要通道防护5拌合机、卷扬机等操作棚和现场排水与集水坑6电箱周围施工道路7材料分类堆（设标牌指明）8大型 构件堆放9食堂、宿舍、工地环境卫生10现场茶水供应11