自闭症儿童语言干预的个案研究.doc

自闭症儿童语言干预的个案研究 一、前言儿童孤独症（autism）又称儿童自闭症，是一种广泛性的发育障碍。1943年美国约翰霍普金大学的心理医生雷奥凯纳（Leokenner）首次将孤独症作为一种诊断精神分类提出。自闭症儿童通常在三岁前可以察觉，障碍或异常主要表现在语言发展与沟通、社会交往以及情绪与行为刻板等方面。（一）问题的提出自闭症儿童一般都有不同程度的言语和语言障碍。这些障碍涉及到言语行为的方方面面，另外由于自闭症儿童在认知、思维、社会等各方面的能力发展有其特殊性，使其语言障碍表现有鲜明的特点，而且个体间差异非常大。本文在对一例自闭症儿童的语言干预的训练进行个案分析的基础上，希望从中探索出适合自闭症儿童语言干预的有效方法，提高自闭症儿童适应社会生活与社会交往的能力。（二）研究目标我国越来越重视对弱势群体的教育，尤其是对自闭症儿童的教育康复更为关注。我作为一线康复教师，了解自闭症儿童的特征，采取一定的方法、手段，积极的教育和训练，使自闭症儿童在语言方面的障碍及交流、交往方面的障碍得到改善，对我们更好地研究自闭症儿童的认知和情感活动有很大的帮助作用，也为我们了解自闭症儿童的内心世界提供了可探索的途径。（三）研究的内容与方法1、文献资料查阅法。用文献资料查阅法掌握整理有关自闭症儿童的理论和实践资料。2、观察法。观察自闭症儿童在康复机构中的具体表现。3、访谈法。通过访谈，和家长、教师交流，如实的记录自闭症儿童在家在康复机构的表现情况。（四）研究的对象与时间研究对象：小班的一名自闭症儿童研究时间：2010-92011-1（五）基本情况1、搜集资料，建立档案（1）自闭症儿童的情况姓名：杨某某 性别：男 出生年月：2006年5月 入学时间：2010年6月 （2）家庭情况父亲：杨某某，印刷厂电脑制图员，文化程度：大专。母亲：黄某某，无业。文化程度：中专。因工作繁忙，父亲很少和孩子进行交流和沟通，在孩子身上投入的精力较少。母亲是传统的家庭主妇。两个人较重视对孩子的教育与治疗，注重孩子的发展。2.自闭症儿童的表现情况（1）交往平时沉默寡言，从不主动与他人交往，不和别人有目光对视，从不关心周围发生的事，对玩具不太感兴趣。固执要求得到某样东西，如看见自己感兴趣的“糖果”，就非要得到不可。（2）语言间歇性的冒出个别单音或要字，经常以哭闹的方式对大人提要求。（3）情绪很喜欢发呆，往斜上方看，注意力短暂，情绪起伏不大。（4）爱好喜欢让熟悉的人抱他来回旋转，也会肚子旋转，很喜欢双手撑地的训练。（5）习惯吃东西是不允许任何人触碰，否则他会极力阻挠或大叫，自己喜欢吃的东西不愿与熟人分享。3、 分析原因，确立目标杨某某表现出的状况反映了他身上存在着极为严重的语言障碍，究其原因主要有如下几个方面：（1） 认识理解障碍杨某某作为自闭症儿童，理解别人的语言十分困难。当大人向他提出要求时，他只会做出简单的回应，却很少做出正确的应答。他无法用常人的语言同我们进行沟通，当他想表达自己的需求或感情时，却不知道该如何开口。当别人不理解他所表达的意思时，他会哭喊，以此表示自己的不满。（2） 交往障碍 杨某某同许多自闭症儿童一样，缺乏对新鲜事物的好奇心和兴趣。他对许多人的态度是冷漠的，见到父母也是面无表情。因为他没有掌握与人交往的技能，当他和别人接触时，时常会感到束手无策，久而久之便失去了与人交往的意愿。（3） 语言沟通障碍杨某某由于语言障碍不能像正常人那样灵活自如的运用语言，所以只能通过行为，即“用手去抢或拉别人的手去拿取”。（4） 兴趣狭隘喜欢动手操作自己喜欢的物件及好吃的东西，其他认知类的图片，语言发音的学习都很被动，老是只有使用他喜欢的物件来吸引他的注意力及提高他的配合度。以此来教导他不太喜好的知识。二、自闭儿语言发育迟缓的因素（一）自闭儿易受干扰，大脑能同时收到多种声音的刺激自闭儿在日常生活中，对别人语言的接收是不完整的，他经常只收到别人说的最后一个字或两个字，如：别人说：红红的苹果；他听到：果或苹果。每个人都有各自的声音，而且声音中包含着丰富的语言和非语言的信息，被视为自己在别人听觉中的“脸”，在人类社会交往中起着十分重要的作用。自闭症患者普遍存在语言交流障碍。法国研究小组通过对比实验发现自闭症患者大脑皮层对于感知和接收人类声音的特殊区域异常，导致他们对人类声音的感知和识别能力偏低。研究人员利用核磁共振成像技术观察、分析、对比自闭症患者与健康人在听到外界包括人类声音在内的各种声音时的脑部皮层的活跃情况，发现自闭症患者与常人不同处在于，一般人听到人类声音时，大脑皮层中的特定区域活动要明显强于听到其他声音时的表现；而自闭症患者对于外界人类或是其他事物的声音刺激，大脑皮层的该特定区域的活动和反应基本没有区别。这表明，自闭症患者对于人类声音的感知和反应能力要低于常人。该混合研究小组的负责人莫尼卡齐波维丘斯博士表示，该项研究的成果有助于人类进一步了解自闭症的病理，可以更有针对性的对自闭症患者进行治疗和教育以使他们更好地感知和接收人类的声音，进而改善和提高社会交往和语言能力，更好地融入社会。（二）自闭儿多数患有失语症许多自闭儿没有语言，只会玩声或者发一些没有意义的声音。一部分自闭儿在语言发展的关键期可以通过仿说获得一些语言。失语症又可分先天性及后天性两种，后天性为脑创伤或感染等因素导致，在脑侵扰前之言语发展为正常。先天性则分为表达性失语症及接受性失语症两类，一般所见大部分为表达性失语症，接受性失语症占小部分比例。 先天性失语症与自闭症者的语言障碍主要的区别如下： 1.在语言发展的偏差表现上，前者不如后者那么明显，例如鹦鹉式仿说、你我代名词反转在前者出现期短或不被明显察觉。 2.前者的功能性语言与其所具有的语汇能力较平行发展，而自闭症者的功能性语言往往远低于语汇能力。 3.非声音语言（肢体语言）在前者并无缺损，而自闭症者在这方面的表达及理解均明显有障碍。 简言之，先天性失语症主要的特征是语言发展较慢出现，一旦出现有的很快赶上，有的较慢赶上同龄儿童，而出现语言偏差之情形很轻微或不明显。而自闭症的特征是语言偏差加上迟缓的发展。（三）自闭儿语言发育迟缓与医生的误诊、漏诊有关目前国内测试儿童语言发育情况的量表很少，仍缺乏一套规范及完善的测试量表。由于受儿童语言发育情况的量表的局限，医生未查明原因的情况下，容易对孩子做出错误的诊断，这不利于孩子在生病初期获得及时的康复治疗。（四）自闭儿语言发育迟缓与缺乏专业的言语治疗师有关现今国内执证的言语治疗师少之又少，国内认证机构应该加快言语治疗师的执证步伐。国外的言语治疗师，大部分是在修完本科课程的基础上，同时要具备两年以上的相关工作经验，才能攻读言语治疗师。言语治疗师主要学习的课程有：听觉解剖学、发音生理学、语言科学、儿童心理教育学、语言矫治学、口腔学、喉的病理学、软腭的病理学、功能性发音障碍、神经性发音障碍、失语的康复等。针对国内言语治疗师的匮乏，因此国内有必要专门开设一些这样的专业，来培养国内的言语治疗师，以满足自闭症儿童康复的需要。（五）父母的关注对自闭儿语言的发展起一定的作用父母对自闭儿语言发展的关注度高，越有利于自闭儿语言的发展，因为父母会主动与老师沟通，了解孩子的在校情况，在日常生活中多制造机会让自闭儿发音或说话，以此来提高孩子们的听说能力。相反，则会阻碍自闭儿语言的发展。三、自闭儿语言干预阶段自闭儿需要言语治疗师在对其语言方面的发掘，不断创设氛围及情境，进行系统全面的语言综合能力的提升。 （一）、参照普通儿童语言发展情况表，制定出与自闭儿相适宜的训练目标普通儿童0至6岁语言发展情况分别是：1、【06个月】儿童对声音有反应，能发出笑声、应答声，独自一人时发出咿咿呀呀的声音。杨某某已经具备以上能力；2、【7 12个月】儿童能听懂自己的名字，能发出“爸爸”、“妈妈”的声音，会做3至4种表示语言的动作，如：“谢谢”、“再见”等，杨某某基本上能完成这些内容；3、【1 2岁】 儿童能有意识地说出3至5个字的话，能模仿父母念两句3个字的儿歌，杨某某只会说“我”或模仿说“我要”，所以还达不到以上要求；4、【2 3岁】儿童能正确说出自己的姓名，能背诵5至6首儿歌，会用代词、形容词等，杨某某能说出自己的姓名，会用代词“我”；5、【3 4岁】儿童经常自言自语，开始有想象力，爱问“为什么”，会以一问一答的形式做简单的自我介绍。虽然杨某某的实际年龄是4岁6个月，但是他只会回答“你叫什么名字”这句问话，这一阶段杨某某还是发展得相对迟缓；6、【4 5岁】儿童喜欢进行文字和语言方面的游戏，对日常生活中的语言运用自如，对记忆中的单词能区别词义；7、【5 6岁】儿童能完整连贯地说话，不再使用幼儿的语言形式，会叙述想像性的故事。对于这两个阶段杨某某的发展将会滞后很多。依据普通儿童语言发展情况并结合杨某某语言发展的实际情况，制定出适宜杨某某语言发展的训练目标。 （二）、治疗方法应用行为分析(Applied Behavior Analysis，简称ABA)是一门关于行为规律的社会科学，其主旨在于分析并改善具有社会意义的、可观察可测量的、有客观规律的人类行为。在操作的层面，ABA有不同的干预方法，其中包括但又不限于单元教法或分段回合教法(Discrete Trial Teaching，简称DTT)和关键性技能训练法(Pivotal Response Treatment，简称PRT)。简单说来，DTT是一种在结构化环境中对有特殊需要孩子进行一对一强化训练的教育方法，而PRT是一种以DTY为基础发展起来的情景化教育系统。 PRT是一种源自DTT但又不同于DTF的对自闭症儿童教育干预的新方法。自二十世纪七十年代以来，以加州大学心理学教授凯戈尔(Robert Kosgel)等人为代表大力推动PRT，使得PRT在自闭症教育干预领域中取得了长足的发展。在PRT发展的早期阶段，凯戈尔的体系往往被称为“自然语言教法”，其主要目的在于提升自闭症儿童的语言能力。到了二十一世纪，凯戈尔越来越多地用PRT来概括他的教学体系，从而反映了其所干预的目标从语言领域扩展到沟通、社交和行为兴趣等关键领域。PRT的理论特色 ：PRT的理论基础是ABA，在二十几年的实践中，PRT又汲取了发展心理学、认知心理学和情景教育方法的有关内容，在理论上表现出如下特色。 在自然环境中执行ABA的原则 ：ABA的一个主要原则，是所谓的前因行为结果之间的依存关系。洛瓦思把这一原则运用到对自闭症儿童的教育干预之中，具体来说，就是训练人员的特定指令(前因)，儿童对特定指令采取的相应动作或语言(行为)，以及训练人员根据儿童的相应动作或语言而给予的辅助、奖励或反馈(结果)。这种干预方法(即DTT)结构性极强，通常是在小教室中的桌子边上进行。 相对DTT而言，PRT更强调在自然的教育环境和家庭环境中训练自闭症儿童。对自闭儿采用常规康复治疗(即应用行为分析、结构化教育、行为矫正疗法、感觉统合疗法、应用行为分析法)。首先1、构音器官及构音训练: 对于杨某某的构音异常, 先进行此项训练, 采取节奏性走路、慢跑、吹泡泡、吹纸、摸喉部体会气流震动、口型模仿操等进行训练。每天都选取一至两项对杨某某进行训练，并把训练结果记录下来。2、呼吸和共鸣的训练：加强呼吸控制的训练，采用了吹奏乐器的方式, 利用一个有颜色音键的玩具喇叭让杨某某做吹奏训练。接着, 训练杨某某正确共鸣。该训练的目的是改善其腭咽功能, 建立自我控制的口腔气流声和鼻腔气流声, 增强软腭的运动。其方法为让杨某某鼻子出气, 加强鼻腔的气流; 然后建立口鼻的气流对照感觉, 先让其发与口有关的音素如“哦”, 再发与鼻有关的音素如“嗯”音, 接下来令杨某某交替发“哦”和“嗯”音。以这样的训练方式, 就可以达到共鸣的效果。3、发音器官的训练：首先, 唇的训练。 因杨某某唇部无力, 而且闭唇音/b, p, m, f/ 等都不能正常发出, 这说明杨某某肌力低下, 因而采取了训练其上下唇内敛动作, 抿嘴的动作和亲吻的动作。包括: 用不同口径和形状的吸管吸液体, 同时增加液体的稠度, 以增强唇肌的吸吮力量; 抿饼干屑、吻娃娃等练习增加患儿对双唇的感知觉。针对杨某某圆唇与缩唇的困难, 让他先练习发/o/ 音, 使其发展下颌与唇的运动分离; 然后教/i/音, 让他学会缩回嘴唇; 最后, 让他进行/o/ 和/i/ 的交替发音, 以改善他的口腔运动功能。其次, 舌的训练具体包括以下内容: 针对杨某某不能伸舌和卷舌的问题, 设计舔食游戏训练伸卷舌。杨某某舌尖音/d, t, n, l/ 都能正常发音; 舌面音/j, q, x/ 不能发出; 舌根音/g, k, h/ 也不能正常发出, 对于这些音则采用了分别训练的方式。譬如/h/ 音的训练, 首先可以训练他多做哈气的游戏训练, 和孩子一起大口的哈气,对着镜子或者玻璃哈气。还可以在高兴的时候多做哈哈笑的口部运动。让他体验“哈”“喝”音的准确运气方法。可以从这两个呼读音开始, 慢慢的教孩子读更多的音4、语言符号理解训练: 语言符号是由音、义的结合构成的。“音”是语言符号的物质表现形式，“义”是语言符号的内容，只有音和义相结合才能指称现实现象，构成语言的符号。语言符号包括口头语和以书写符号文字形态出现的书面语；非语言符号包括图像、颜色、光亮、音乐和人的体语等等。 应用示范强化等手段在游戏中建立符号理解, 形成基础性概念, 从而导入手势语及幼儿语, 并进入日常生活反复强化。例如：语言治疗师对杨某某做一个“招手”的手势，让他明白这是“过来”的意思，像“挥挥手”表示“不”，“点点头”表示“是”等等。5、语言表达训练: 在手势语及幼儿语理解基础上, 将手势语及幼儿语表达向语言符号表达过渡, 完成单音、双音、单词、短语等的表达。具体如下：当杨某某对“哎”的音的模仿很熟练的时候，我选择进行闭唇音“m”的模仿。因为这个音杨某某的生活中是从来没有过的，所以一开始就是通过躯体辅助（捏住他的嘴唇）来实现的，因为前期的脱敏训练已经有了比较好的效果，所以这个时候怎么捏他的嘴唇，都可以比较配合的继续训练。这样过了几天，他就可以发“m”的音了。同时在其它环境中我们随时都要求他去模仿简单的音（大、鸟、鸭），发不出来我们就代替他发出音，说给他听，如果他能发出来近似的音，就立即给与更大的强化（非常夸张的表情、动作，以及大量玩具共给他选择）。这样不断的强化孩子已经学会的发音、以及越来越近似我们要求的音，慢慢的“爸爸”、“波”、“了”、“鱼”等都可以说了。在杨某某学会“哎”的模仿之后，就立即给他进行了叫名字答应的训练项目，其目的是让他养成使用语言的习惯，告诉孩子发音是很有用的。除了叫名字答应之外，我还要在训练中经常问孩子“好不好？”“要不要？”“棒不棒”等很简单的问题，给他创造机会练习简单的发音的同时，也建立起他与人进行语言交流的行为习惯和兴趣。这一点是非常重要的。哪怕孩子就会几个音，但如果让孩子对发音、说话感兴趣了、让他知道说话更有用的时候，他自己就会去注意别人的言语、能自己去练习和学习别人的话了。经过4个月的学习杨某某学会了：（1）单音：韵母aoeiu 声母bpmdtnlgkhjqxzcsyw；（2）双音aaooeeiiuubbppmmddttnnllggkk等；（3）单词：阿姨、姑姑、哎、弟弟、妹妹、伯伯、爷爷、波、了、鱼、马、鸡、饼干、糖果；（4）短语：喝水、吃饭、喝牛奶、吃面包、要饼干、我要苹果、我要吃、红红的书包等 。 训练前后的效果，如下图所示：对杨某某除采取上述治疗外还增加专业语言训练, 由同一名专业语言治疗师采取一对一的训练方式, 频率为5 次/周, 时间为40 分钟/次, 2个月为一疗程, 治疗时间均为2个疗程, 即4个月。根据杨某某目前语言发展阶段（只有12岁发展阶段），对其进行个体化语言干预。语言训练的具体内容包括: 2、 建立眼神交流意识: 训练初期, 针对杨某某不愿与人有眼神交流的行为，特意采用了杨某某喜欢的玩具或食物去吸引他,每次和他说话都提醒他看着老师的眼睛，让他配合完成与老师之间的对视训练及对物件的注意力训练。待杨某某与人的对视及对物件的注意力有提升之后，可与他一起做一些互动性游戏，例如：轮流搭积木或抛接球游戏等。互动性游戏对提升杨某某与人的眼神对视有较大的帮助。训练结果记录如下图所示：2、通过设计创造一种特定的环境来鼓励杨某某说话与交流。这就要求老师对杨某某的周围环境、生活规律和喜好物品有较多了解，然后利用日常生活环境，把杨某某喜欢的东西放在可望不可及的地方，杨某某必须开口要求才能得到老师的帮助。还可以安排一些有趣的活动，但故意遗漏某些用品，如把玩具放在小房间里但不提供进门的钥匙等等。实质上这是有意“遗忘”一些东西，以激励杨某某主动要求大人的帮助。也可以制造机会让杨某某懂得使用如何选择。需要给杨某某以选择的机会时（例如，问他“你要玩飞机还是火车？”），在这种情况下杨某某往往更有可能说话。这时，老师可以加以肯定，给与肯定并适当扩展语言。（三）、干预结果总结经过4个月的训练之后，杨某某非常喜欢学习说话了。也建立起了非常强的语言模仿的意识，虽然他气息方面控制得不好、限制他只能一个字一个字的顿着说短句，但是非常肯学、爱学。这是根本性的一个改变，也是很有长远意义的改变。只要孩子对某样事物产生兴趣了，他就会时刻去注意这个事物，去学习和练习自己这方面的技能。虽然杨某某的学习，模仿意识已经很好了，但受到客观生理发展的限制，很多音都发不清楚、音量小、音调也有异常，所以按摩、运动、发音模仿等方面的训练需要继续坚持。而且对于语言的理解方面的训练是一个更难的、长期的训练。我们始终坚持在日常生活和训练中反复的多跟他说话、讲解周围发生的一切，只要长期坚持这样做，孩子在语言理解方面的进步会持续增加的。四、分析和讨论综上所述，杨某某在系统的干预之下，不仅学会了发音、增强了学习的能力，在日常生活中也开始学着用语言来与人沟通和互动了，说明通过使用ABA的原理和方法而进行的系统的干预训练是非常有效的。（一）、对自闭症儿童行为出现的原因做全面而深入的了解是成功的基础当我们知道是什么影响了孩子的语言发展的因素之后，就能够一步一步的改善这些影响因素，从而提高孩子各个方面的能力，以促进语言的发展。如果家长和老师都要求孩子必须发出声音才能给他满足，慢慢的孩子就会养成使用声音、语言的习惯了。当然生理上的发育迟缓和神经的刺激也是要同时解决的重要方面！（二）、训练语言之前要做好充分的准备工作是成功的重要因素对自闭症儿童进行言语语言训练，是一个长期又艰巨的过程。我们不能一开始就给孩子进行语言的训练，而是先从增强激发互动动机、听指令、练习模仿的能力开始，并且还要进行口部、脸部等部位的按摩和脱敏，在各方面能力达到一定的的水平后，才开始着重发音的练习。这样就可以减少很多不必要的困难，降低孩子失败的机率。同时老师要理解和尊重孩子，取得孩子的信任，建立良好的互动关系，这是彼此沟通的起点。之后的训练才能奏效。自闭症儿童的训练是长期的、艰苦的，有点进步很困难，退步却很容易，放松训练就会使他回到孤独的世界去。（三）、对孩子进行主动语言的引导和强化是成功重要保证对于杨某某来说，正性的强化物效果一般他并不是非常的在意，给不给差别不大，这样就无法激发他发音的内在动机。由于控制身体的刺激是他非常在意的，撤掉这个负性刺激的过程让他非常敏感和注意感觉放松和舒服，因此也就能让他注意到