医学实验过程的影响因素.ppt

医学实验过程的影响因素 嘉善县中医院检验科谭翁 临床检验从项目申请到结果解释 是个包括医生 病人 护士 勤务 检验多层次参与的环式运作过程 每一环节都有多种因素参与影响 检验过程质量保证包括检验前 检验中 检验后的质量保证 其中检验前阶段包括检验申请 患者准备 标本采集 标本运输等环节 检验中阶段包括室内质控 IQC 影响检验结果质量的检验过程的五大因素 人 机 料 法 环 质控图的及时告警作用 贯彻预防作用必须执行20字方针 查出原因 采取措施 彻底消除 不再出现 纳入标准 再加9字 点超出界限就判异常 注意 不等于就一定是出现异常因素 就一定是操作过程出现问题 如假失控 定期参加室间质评 EQA 等 检验后阶段包括检验结果的审核和发放 标本的储存 检验结果的查询 咨询服务等 Contents 1 检验项目和检验时机的选择 2 遗传背景的影响因素 3 生活行为的影响因素 4 标本采取的影响因素 5 标本转送和试验前处理 6 实验室的影响因素 检验项目和检验时机的选择 不同检验项目在不同疾病和不同病期阳性率不同例如急性心肌梗死的心肌酶谱变化 不同的酶升高 峰值和恢复的时间不同 多种酶联合并于不同时间连续多次测定 可提高其临床价值 如在发病2h内或1周后检测 阳性率降低 又如急性胰腺炎的酶学变化 淀粉酶一般在发病6 12h升高 持续3 5天 脂肪酶则晚于淀粉酶升高 而急性出血性坏死性胰腺炎则可不见酶学改变 再如细菌性感染症或组织损伤 1 2天内可见WBC和CRP升高 而ESR增速则需要5 7天的时间 自身抗体检测应在激素使用之前 细菌培养应在抗生素使用之前 并且需要连续采取2 3次以上标本以提高检出率 一旦开始有效治疗 则阳性率将显著降低 疾病早期使用有效治疗抗体可不见升高抗体生成约需1 2周达到方法学可检出的水平 在起病1周内阳性率很低 2 3周后逐渐升高 其阳性率与测定方法的敏感性也有关 敏感方法可提前检出 此外抗体水平与治疗和机体免疫应答也有关 在疾病早期进行有效的治疗或免疫应答缺陷 抗体水平可不升高或轻微升高 达不到方法学敏感性所能检测出的水平 因此 感染性抗体只有支持疾病诊断的意义 而无否定或排除疾病诊断的作用 遗传背景的影响因素 生物变异 性别差异 男性 女性的项目 如RBC Hb HCT SI 血清铁 UA Cr CK AST RBP pAlb 前白蛋白 女性 男性的项目 如LH FSH HDL C ApoA 2 MG 2 巨球蛋白 等 性别差异较大的项目应分别设定参考区间 如RBC Hb UA Cr CK HDL C等 差别较小的项目一般不必单独设定参考区间 如TC TG等 与性别有关的某些指标如Cr CCr 肌酐清除率 UA CK AST等 实际上是与肌肉量相关 肌肉量多者结果偏高 因而此等检验项目也可用于肌肉量的评估 RBC Hb的性别差异仅在女性的生殖期 与月经 分娩失血有关 年龄差异 新生儿增高 NEFA LDH ALP Pi 无机磷 ALD 醛固酮 PRA 血浆肾素活性 AFP WBC N 中性粒细胞 减低 TP Cr TC AMY 婴幼儿增高 ALP ChE WBC L 淋巴细胞绝对值 减低 N 中性粒细胞百分比 中青年渐增 TC TG 除此之外随年龄变化的项目不多 老年人增高 LH FSH CA 儿茶酚胺 PTH 甲状旁腺激素 ALP GLU Ig 免疫球蛋白 减低 T 血清睾酮 E2 雌二醇 TCT 甲状腺降钙素 ALD TP ALB 60岁后老年人常有多种潜在性疾病 个体之间的变异 年龄是最重要的因素 差别较大的项目应设定不同年龄组或年龄段的参考区间 生理差异 妊娠期间增高 AFP 1 AP 1抗胰蛋白酶 ALP AMY UA TC TG hCG PRL TBG 甲状腺激素结合球蛋白 Cor 皮质醇 CA125 减低 TP ALB BUN ChE SI Na Ca RBC Hb HCT 日周期节律 ACTH 促肾上腺皮质激素 Cor 清晨5 6h最高 夜半0 2h最低 GH 生长激素 TSH PRL 夜间睡眠时升高 CA 儿茶酚胺 昼间高而夜晚低 PRA 血浆肾素活性 上午升高 傍晚降低 TG Cr TRF 转铁蛋白 Pi SI下午增高 后者增高有时达2倍 BUN BIL 胆红素 下午降低 过夜空腹BIL升高 Ca 血清钙 中午最低 夜间有降低倾向 WBC L 淋巴细胞 BIL早晨最高 E 嗜酸性粒细胞 下午最低 尿胆素原 URO或UBG 午餐后2h排泄最多 Hb 早晨空腹最低 下午4h最高 尿淀粉酶 AMY 上午较低 晚餐后最高 月周期节律 LH FSH E2 Pi CA125随月经周期而变化 E2在排卵期最高 Fg 纤维蛋白原 在月经前期开始升高 TC在月经前期最高 生命周期改变 绝经期后性激素水平降低而GnH 促性腺激素 LH FSH hCG 水平升高 血脂 TC TG 相应升高 季节变化和海拔高度夏季由于人们所受光照时间延长 故25羟基维生素D3浓度比冬天高 冬季血清TC浓度稍高于夏季 2 5 TG水平最低 甲状腺激素水平在夏季比冬季低约20 海拔1400m时可使HCT Hb浓度升高约8 海拔3600m时 CRP水平升高达65 而血浆肾素 血清转铁蛋白 尿肌酐 雌三醇及肌酐清除率则随着海拔的升高而降低 生活行为的影响因素 情绪精神紧张和情绪激动可使儿茶酚胺 皮质醇 PG 血糖 WBC N 中性粒细胞 升高 体力活动 出汗增多血液浓缩 血浆蛋白质和高分子成分如TP TC HDL C AST ALT GT RBC Hb HCT相对增高 骨骼肌成分CK AST LDH释放 CK可超过参考范围的1倍至数倍 CK MB也可见升高 但在总CK中的比值不升高 小于5 代谢加速 代谢产物Cr UA BUN增多 K Pi升高 Ca Mg降低 剧烈运动 无氧代谢产物LA 乳酸 PA 丙酮酸 增加 HCO3 碳酸氢盐 pH值降低 如有溶血发生则血清钾 K 血浆游离血红蛋白 FHb 增多 结合珠蛋白 HPT 减少 并可出现蛋白尿和血尿 应激激素及反应因子 如儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 转铁蛋白 白细胞计数 中性粒细胞增高 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞减低 GLU可减低或增高 长期体育锻炼HDL C增高 体力活动和肌肉运动的影响可持续数小时或在数小时后发生 进餐饮食对血液成分的影响与食物的种类和餐后取血的时间有关 进餐影响的成分 TP ALB 餐后由于血液稀释 测定结果较空腹大约减低0 44 起床活动后由于体液重新分布 较晨间卧床时大约增高0 41 0 88 门诊病人餐后取血与住院病人空腹取血两者结果比较 差别无意义 TC TG 正常人普通膳食餐后与餐前比较无统计学意义 高脂血症受进餐影响明显 应在禁食12 14h取血 饮水90min后基本不受影响 GLU餐后增高 但正常波动较小 一般在0 56mmol L 10mg dl 不超过1 11mmol L 20mg dl 糖尿病人升高明显 糖尿病早期或轻型病例空腹血糖多正常 仅餐后血糖增高 而且多无临床症状 故对糖尿病的早期诊断以测定进食不少于100g谷类食物的早餐后2h PG 较空腹血糖为敏感 BUN UA 由于夜间代谢率降低早晨空腹减少 进餐后增高 血清电解质和无机盐类 进餐对K Na Cl Ca的影响 无统计学意义 血清无机磷 Pi 餐后变化与血糖呈负相关 约减低0 1mmol L 0 3mg dl 但与对照组比较无显著差别 血清酶学 摄取食物或饮水后90min与空腹比较 差异无统计学意义 食物性质的影响 高蛋白膳食可增高尿素氮 氨氮和尿酸血浓度 多食高核酸食物如内脏或果糖可增高尿酸血浓度 多食香蕉 菠萝 菠萝蜜 番茄可增加尿5 羟吲哚乙酸 5 HIAA 的排泄 取血时间的影响 餐后立即取血 GLU TG增高 K倾向于增高 NEFA减低约30 Pi倾向于减低 高脂肪餐后2 4h 肠源性碱性磷酸酶倾向于增高 特别是B型和O型血型Lewis 血型系统 阳性分泌型的病人 餐后血清混浊 乳糜微粒 可干扰某些试验 例如BIL LDH TP可增高 而血清UA BUN则可轻度减低 高脂血 乳糜微粒血 对梅毒 病毒 真菌 支原体抗体检验也有影响 故此等检查应在空腹取血 长时间空腹对PG GTT 糖耐量试验 及其他多种试验有影响 例如可增高血清胆红素 先天性非溶血性黄疸非结合型胆红素血症或称Gilbert病 空腹48h可增高240 可减低PAL 前白蛋白 ALB TRF和补体C3的血浓度 据有关研究 进餐90min后除GLU TG有意义增高 Hb HCT减低 TP ALB 2 G 2 球蛋白 轻度减低外 其他多种成分与对照组比较 差异无统计学意义 为方便门诊病人 除血脂 血清铁 铁结合力 VitB12 叶酸 胃泌素等测定应在空腹进行外 在午餐前3h内取血对检验结果的解释和评价应不会受很大影响 血糖 胆汁酸有时需要在空腹或餐后取血测定 饮茶和咖啡由于咖啡可抑制磷酸二酯酶的分解 AMP 一磷酸腺苷 转变为5 AMP延缓 使糖酵解酶产物增多 使脂肪酯酶活性增强 脂肪分解 甘油和游离脂肪酸增多 游离药物和游离激素增多 饮酒酗酒早期UA LA 乳酸 丙酮增高 中期 GT UA增高 较晚期ALT增高 慢性酒精中毒 BIL AST ALP GT MCV 平均红细胞容积 增高 叶酸 FA 减低 低分子碳水化合物 单糖和双糖类 和乙醇可致TG增高 吸烟吸烟可使HbCO 一氧化碳血红蛋白 Hb WBC MCV CEA增高 IgG减低 药物多种药物可影响实验室检查 其机理有二 一是影响机体代谢 如激素 利尿剂可导致水 电解质和糖代谢紊乱 咖啡因 氨茶碱可增加儿茶酚胺排泄 多种抗癫痫剂 解热镇痛剂 安眠镇静剂 抗生素 抗凝剂等通过诱导肝微粒体酶活性 使肝源性碱性磷酸酶 ALP GT增高 HDL TG合成亢进 UA血浓度增高 青霉素可使血清白蛋白 ALB 和新生儿胆红素 BIL 减低 AST CK Cr UA增高 青霉素钠可使Na增高 K减低 阿司匹林可使Ca减低 PG增高 普萘洛尔 利血平可使胆红素增高 口服避孕药对多种试验有影响 例如可使血清甲状腺素 T4 增高 甲状腺激素摄取率 T U 减低 1AT 1抗胰蛋白酶 SI TG ALT增高 ALB减低等 二是干扰化学反应 如大剂量输注VitC影响测试的氧化还原反应 可使基于氧化还原反应原理测定的血清转氨酶 ALT AST BIL Cr增高 TC TG PG LDH减低 隐血 OB 阴性化 URO 尿胆原 结果减低等 标本采取的影响因素 取血时间的影响一些激素和化学成分有周期性变化 不同时间取血结果不同 如ACTH Cor有日变化节律 应在上午8h和下午4h两次取血 不仅需要了解其血浓度 而且需要了解其分泌节律 ALD 醛固酮 应在上午6 8h和8 10h分别取卧位和立位静脉血 PTH 甲状旁腺激素 最好在上午8h取血 急性心肌梗死 AMI 发病后心肌酶谱变化有一定规律 应多次取血测定并须记录取血时间 以便比较其演变过程 病人体位的影响从卧位变为直立位 低部位静脉压升高 毛细血管压升高 部分血浆超滤过至组织间质 血细胞 蛋白质等大分子成分如Hb RBC TP ALB ALP 转氨酶 TC等不易通过毛细血管内皮细胞 因浓缩而增高 卧位时间质液反流回血 使血液稀释 因而大分子成分浓度降低 而容易弥散的物质 受体位的影响则较小 肾素 血管紧张素 醛固酮 儿茶酚胺等神经内分泌激素立位增加 用以维持血管张力和神经兴奋性 维持体液平衡和血压恒定 保证脑组织的血液供应 止血带或压脉器静脉取血 压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变 例如压迫40s AST增加16 TP增加4 TC和BUN增加2 压迫超过3min 因静脉扩张 淤血 水分转移 致血液浓缩 氧消耗增加 无氧酵解加强 血乳酸升高 pH降低 血清K和Ca升高 输液的影响应尽可能避免在输液过程中取血 输液不仅使血液稀释 而且使测试反应发生严重干扰 特别是糖和电解质 葡萄糖代谢率正常约为0 35g h kg 如输注5 葡萄糖 在特殊情况下可在输液的对侧肢静脉取血 并要注明在输液中 如输注10 葡萄糖 3 5ml min 即使在对侧肢取血 血糖也肯定会显著升高 在一般情况下 推荐中断输液至少3min后取血 但也要注明 历史上曾有过这样的沉痛教训 某医院一老年病人因肺部感染住院 静脉输注葡萄糖液和抗生素 同时取静脉血检验临床化学 因血糖显著增高而误诊为糖尿病 遂撤换葡萄糖改输生理盐液加胰岛素 结果病人死于低血糖昏迷 溶血的影响红细胞成分与血浆不同 标本溶血可使LDH K AST ALT Zn Mg ACP 酸性磷酸酶 升高 严重溶血对TP ALP SI 血清铁 Pi BIL的测定以及与凝血活酶相关的试验也有影响 红细胞虽不含CK 但可因腺苷酸激酶的释放而使CK测定值增高 毛细血管和动脉采血毛细血管采血适用于全血细胞分析 血细胞形态学检验 婴幼儿血气分析以及其他快速床边检验 用力挤压可使组织液渗出造成干扰 动脉采血用于血气分析 乳酸测定和肝衰竭时的酮体测定 过多的肝素可降低pH值和pCO2 二氧化碳分压 导致测定值及相关计算参数的错误 注射器内有气泡可改变pO2 氧分压 结果 血浆与血清血浆含有Fg 血浆总蛋白和白蛋白测定结果高于血清标本 血清含有血液凝固时PLT和WBC释放的K 和LDH 当PLT增多时血清K 和LDH高于血浆 床边快速血糖测定和干化学法其他血液化学成分测定虽用全血 其实为血浆 红细胞被试纸阻挡 红细胞内成分一般不参与反应 内源性干扰因素某些患者体内可能存在某些抗体 异嗜性抗体 自身免疫抗体和其他抗体 而干扰检验结果 如使用抗凝药治疗的患者会影响血凝块的形成 所以孕妇和透析患者的PT 血浆凝血酶原时间 通常延长 白细胞和血小板计数会受冷球蛋白 遇冷沉淀 遇热溶解 的影响 当血液温度从体温降至室温 血细胞计数仪会将聚集的冷球蛋白误认为白细胞或血小板 血涂片可以看见聚集的红细胞 导致红细胞计数假性减少和表现为假性大红细胞症 由于室温下存在EDTA依赖的IgG自身抗体 出现血小板 卫星现象 可能会使细胞计数假性增高 标本转送和试验前处理 及时转送和尽快分离血清或血浆取血后应尽快转送和分离血清或血浆 否则血清与血块长时间接触可发生以下变化 由于血细胞的糖酵解作用 血糖以每小时5 15 的速率降低 糖酵解产物乳酸和丙酮酸升高 由于红细胞膜通透性增加和溶血加重 红细胞内化学成分发生转移和释放 酶活性受影响 血清Pi K Fe LDH AST CK等升高 由于脂酶作用 CE 胆固醇酯 因分解而减少 NEFA增加 与空气接触 pH和pO2 pCO2改变 影响结果的准确性 细菌学标本必须按要求采取细菌学检验标本必须按要求采集留取 否则将影响结果的准确性并给评价其意义带来麻烦甚至误导 细菌学标本极易被污染 污染的标本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长 条件致病菌也是致病菌 如污染条件致病菌将误导临床 有可能造成对病人的损害以及经济的浪费和时间的延误 脑膜炎球菌 流感杆菌离体极易死亡 应请实验室人员协助在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验 室温放置延迟送检 阳性率降低 冷藏的标本根本不能使用 厌氧菌标本采取必须隔绝空气 混入空气的标本影响检验结果 不能使用 微量元素测定采取标本的注射器和容器必须不含游离金属微量元素标本采取必须注意避免游离金属污染 使用的玻璃或塑料的注射器 试管或尿容器都须用10 稀硝酸浸泡24 48h 用蒸馏水洗净 在无降尘的空气中干燥 采血器材须高压灭菌 随便采取的标本不能保证质量 其结果不能用于临床评价 实验室的影响因素 分析检验结果必须了解实验室设备水平和质量管理 通过了解医院等级评估 没有质量保证的实验室资料是不可信赖的 实现临床检验的价值关键在于质量保证和参考值合理 而不在于也不可能是仪器统一 这也是检验与临床联系的先决条件 使用合格的标本 先进的设备 标准的方法 优质的试剂和培训一支高素质的队伍 施行优化组合是质量保证的基本条件 试验误差的原因 特点和对策 系统误差SE systematicerror 在重复性条件下 对同一被测量进行无限多次测量所得结果的平均值与被测量的真值之差 称为系统误差 原因 系统 仪器 方法 试剂 劣化 定标错误或管理不当 是造成准确性降低的主要因素 特点 误差的性质不变 总是正的或负的误差 误差可大可小或成比例变化 对策 质量控制 对系统定期检测 考评 维修或必要时更换 保证系统优化组合 随机误差RE randomerror 测量结果与在重复性条件下 对同一被测量进行无限多次测量所得结果的平均值之差 称为随机误差