血-液-透-析-课-件.ppt

血液透析适应症 并发症及处理 1 一 血液透析的概念血液透析治疗是指血液经过由半透膜 人工肾 利用弥散 对流等原理清除血液中的溶质 水分并向体内补充溶质的方法 以达到清除体内代谢废物和毒物 纠正水 电解质与酸碱失衡的目的 基本原理有弥散 diffusion 超滤 uLtrafiltration 及附时 adsorpition 等 2 二 血液透析常见种类一 低通量血液透析 超滤系数 Kuf 15ml h mmHg 二 高通量血液透析 超滤系数 Kuf 20ml h mmHg 3 三 血液透析的适应证及相对禁忌证 一 适应症 1 急性肾衰竭a 无尿或少尿2天以上 伴高血压 肺水肿 水中毒 脑水肿 b 血尿素氮 Bun 21 4 28 6mmul dl 60 80 mg dl或每日身高10 7mmul L 30mg dL c 血肌酐 scr 442umuL L 5mg dl d K 6 5mmol Le 代谢性的酸中毒 CO2结合量 CO2op 13mmul L纠正无效 4 2 慢性肾衰竭Scr 707uwoL L 8mg dl Bun 35 7mmol L 100mg dl 并伴有下列情况 a 心衰尿毒症性心包炎 b 难控制的高磷血症 d 严重的电解质紊乱 代谢性酸中毒K 6 5mmoL L CO2 cp 13mmol L e 高度水肿 较高的血压 f 严重的尿毒症症状 恶心 呕吐 乏力 5 3 急性药物或毒物中毒毒物所通过透析膜析出 且毒物流量不大 与机体作用速度不太快的可进行透析 时间8 16小时内 以下情况紧急透析 a 经常规处理后 病情恶化 出现昏迷 反应迟钝或消失 呼吸暂停 或难治性的低血压 b 已知进入体内的毒物或测知血液中毒物的浓度已达到致死量 6 c 正常排卸毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退 d 合并肺部或其他感染 e 其他 难治性充血性心力衰竭 急性肺水肿 肝脏疾病如肝功能衰竭 肝硬化顽固性腹水 水电解质紊乱 如各种原因稀释性低钠血症 高钾血症 免疫相关性疾病 7 二 相对禁忌症1 老年高危患者 不合作的婴幼儿 精神病患者 2 严重的心肌病变或心律失常不能耐受体外循环 3 大手术后的三天内 或严重活动性出血 4 恶性肿瘤晚期导致肾衰竭 5 低血压或休克 6 脑血管意外 8 四 透析常见并发症与处理即刻并发症 在透析过程中 发生快病情重立即治疗 远期并发症 透析相当长一段时间后 起病缓慢 病情危害大 加强预防 按时间为 一 即刻并发症透析过程中或透析结束后数小时发生的与透析治疗本身有关的并发症 9 1 低血压常见并发症之一 发生率25 50 导致 血流量不足 超滤困难 透析不充分 透析相关的低血压a 有效血容量减少b 醋酸盐透析液不耐受c 透析膜相容比较差 可产生一系列扩张血管炎性因子诱发低血压 d 致热原反应等 10 患者病自身因素相关的低血压a 自主神经功能紊乱b 内分泌性因素c 使用降压药d 尿毒症所致心肌疾病 心包炎 心能不全 心律失常 e 严重感染 重度贫血 低蛋白血症 严重创伤及剧烈疼痛 11 表现 先兆大多数有的自觉症状 打哈欠 便意感 背后酸痛 典型 恶心 呕吐 冷汗 肌肉痉挛重者 呼吸困难 面色苍白 头晕 焦虑黑蒙 心率加快 一过性意识丧失甚至昏迷 处理 a 平卧 头低位 减少血泵流速 调低超滤 立即静脉推注生理盐水100 200ml b 高渗葡萄糖液血浆 白蛋白提高血浆渗透压 c 立即使用升压药 12 2 失衡综合征指透析中 后期或结束后与透析有关的与神经系统症状为主的一组综合征 发生率3 4 20 原因 1 血脑屏障学说 与脑水肿有关2 低氧血症致脑缺氧3 弥散学说 酸中毒纠正过快 CO2 HCO3 弥散速度不同使脑脊液的PH下降 导致脑脊液及脑组织反常性的酸中毒 13 表现 恶心 呕吐 不安及头痛 定向力障碍 嗜睡抽搐 精神失常 惊厥 扑羽样震颤癫痫样发作 木僵 昏迷 甚至死亡 处理 吸氧 静注高渗溶液 酌情给予镇静剂 严重者立即停止透析 静滴20 甘露醇 吸氧有助于预防所有透析患者的发生 严重者可采取诱导透析 并改变血液净化方式 14 3 肌肉痛性痉挛发生率的20 与低血压有关 原因 不十分清楚 可能与低钠 低钙 迅速脱水 脱水过多引起的细胞外液容量下降 渗透压下降及使用低钠透析液有关 钠浓度低导致血管收缩 肌肉痉挛 临床表现 采取降低超滤速度输入生理盐水100 200ml 或10 氯化钠10 20ml 高渗糖水可使症状缓解 预防 高危人群 应采用高钠透析液透析 调整干体重 减少超滤率 改变透析方式 序贯透析 15 4 心律失常发生率50 猝死的主要原因之一 病因 电解质异常或酸碱平衡紊乱 透析前服用降压药等 患者并有心肌病变 冠心病 心力衰竭 心包炎严重贫血等 临床表现 每种类型的心律失常 心房扑动 房颤严重患有室颤 处理 根据不同病因 心律失常类型给予相应处理 对顽固性反复发作 并合并严重器质性心脏病患者应改为腹膜透析 16 5 透析相关低氧血症动脉血氧分可下降1 3 2 6kpa的患者不会引起临床症状 可对有严重心肺疾病患者有害 原因 机制尚未明确a 肺通气功能减低b 肺内弥散障碍c 其他原因 醋酸盐对心肌及呼吸中枢有直接抑制作用 尚可通过血管扩张作用干扰肺局部血流引起PH下降 导致低氧血症 表现 一般无症状 心肺储备功能不足 易出现症状 如低血压 可诱发心功能不全 导致呼吸困难 气紧 发绀 心律失常等 处理 鼻导管致吸氧 2L min 面罩吸氧 17 2019 12 30 18 6 透析器反应使用新透析器而产生的一组症候群 A型即刻过敏反应 B型 非特异性胸背痛 A型较少见a 病因 与环氧乙烷诱发IgE介导的免疫反应有关 b 常发生在透析开始5 30分钟内 包括呼吸困难 焦虑不安 荨麻疹 皮肤瘙痒 流涕 腹部痉孪 血管性水肿等 c 处理 轻者不处理 重者立即停止血透治疗 夹住透析管路 把血液和透析器丢弃 并积极对症处理 19 B型a 病因 与膜的生物相容性有关b 一般在透析开始前1小时出现 表现为胸痛可伴有背痛 C 多数症状可自行缓解 可吸氧 使用组胺药 止痛药 勿需停止血透 使用生物相容性更好的透析器 及复用透析器可减少发生 20 7 空气栓塞指透析过程中 空气进入人体引起的血管栓塞 是严重的并发症 常有致命性危险 常见病因 a 动脉血管通路泵前补液 未及时夹位管道 致空气被吸入血流 b 血管通路破损 管道破裂 负压作用吸入空气 c 血管通路及透析器内空气未排尽 联机循环接通后 空气被推入血中 d 内瘘穿剌针周围漏气 管道连接不严 接头处松动 e 透析机除气设备失灵 f 透析膜破损及透析液内含有大量空气 g 透析结束回血不慎 将空气驱入血中 21 临床表现 a 少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液中可溶解入血或由肺呼出 不发生任何症状 b 气泡较大 速度快 一次进入5ml以上时 可发生气体栓塞症状 血压下降迅速 发绀 抽搐 昏迷 甚至呼吸 心博骤停而死亡 c 缓慢进入时出现倦怠 面色潮红心跳加快 剌激性咳嗽 胸闷 呼吸困难 喉头阻塞感 心前区疼痛 头晕 头痛等 22 处理 a 立即关闭静脉血路管 停止血泵b 采取左侧卧位 并头和胸部低脚高位 c 心肺支持 包括吸纯氧 采用面罩或气管插管 d 如空气量较多 有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气 预防 空气栓塞一但发生死亡率极高 严格遵守血透操作规章制度操作避免发生空气栓塞 23 8 溶血 急性溶血a 透析机温控系统失灵 透析液温度异常 超过51 时 引起溶血 可因高钾死亡 b 血泵和管道内红细胞机械损伤 c 透析液度异常 低钠致血浆低渗透压 红细胞肿胀破裂 d 残留的消毒剂e 透析用水中的氧化剂和还原剂引起红细胞的脆性增加 f 血液透析中异型输血 24 表现 胸部紧压感腰背痛 可伴有发冷发热 血红蛋白尿 高钾血症 静脉回路血液呈紫红色或淡红色 处理 a 立即关闭血泵 停止透析 夹住静脉管道丢弃体外循环血液 b 吸入高浓度氧 并输入新鲜血c 严重高钾者可重新透析治疗 预防措施 针对病因 25 五 远期并发症透析数年后相继出现的诸如继发性甲状旁腺功能亢进 透析性骨病 透析性痴呆 透析相关性淀粉样变 铝中毒及病毒性肝炎等并发症 一 血管系统疾病 1 高血压 独立危险因素近80 伴有高血压 a 病因 钠 水潴留导致容量负荷增加 肾素血管紧张素系统 RAS 激活 其血浆肾素活性显著增高 细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高 自主神经系统疾病导致交感神经系统紊乱 26 b 防治措施 保持干体重 合理使用降压药 难治性高血压 积极寻找原因对症治疗 2 左心功能不全病因 综合因素所致 高血压 水钠潴留贫血 动脉粥样硬化 尿毒症毒素蓄积 营养不良 低蛋白血症 表现 肺气血 急性肺水肿 心绞痛 心肌梗死 防治 充分透析 积极控制血压 纠正贫血 营养支持 27 3 心包炎早期心包炎 透析开始开前或治疗后不久 2周内 迟发性心包炎 治疗开始后2周 2个月后 才出现 病因 机制尚未完全肯定 可能与a 尿毒症毒素蓄积 b 水钠潴留 c 病毒感染 d 免疫异常 e 血小板功能异常 凝血功能障碍以及血透时全身肝素化等有关 28 早期心包炎 心前区不适 闷痛低血压立即透析每周5 7次每次4 6时 肝素量减少或无肝素 防心包血性渗出 迟发性心包炎 无明显症状低血压右心功能不全每周3次 每次6小时腹透 血滤 4 冠心状动脉疾病 5 心内膜炎 6 心律失常 29 二 透析相关性淀粉样变 全身性并发症基本成分 微球蛋白经肾脏代谢表现 对关节组织有较高的亲和力 常见腕管 综合征 手指麻痛 常见对称性 可引起严重的不可逆性神经肌肉损害应尽早行外科手术 治疗预防 HDF对乙酰氨基酚 预防和积极治疗各种感染 尤其病毒感染 纠正代酸 30 三 继发性甲旁亢继发于慢性肾衰竭本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺功能亢进产生的一组综合征 可出现神经 消化 心血管和骨骼等系统的病变 机制 CRF导致的2 HPT和活性维生素D3缺乏是基本病因 31 表现 早期不明显 晚期 关节炎 骨痛 肌肉病变 肌肉无力及肌腱自动断裂 皮肤瘙痒 软组织钙化 血管钙化引起皮肤溃疡及坏死 骨骼变形 成长缓慢骨髓纤维化导致贫血 心脏病变 失眠等中枢脑神经病变 免疫力下降 脂肪代谢异常 治疗 服用活性维生素D3 血液灌流 手术 局