血管紧张素受体阻滞剂PPT课件.ppt

原发性高血压PrimaryHypertension董建增郑州大学第一附属医院心内科 2001 08 17 JianzengDong 1 定义是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征是最常见的心血管疾病分类原发性高血压 primaryhypertension 病因不明 又称高血压病 占高血压的95 继发性高血压 secondaryhypertension 病因明确 占高血压的5 2001 08 17 JianzengDong 2 2019 12 30 可编辑 3 高血压诊断标准收缩压 140mmHgand or舒张压 90mmHg 2001 08 17 JianzengDong 4 流行病学发病率与地区 种族和年龄有关发达国家高黑人较白人高血压随年龄升高而升高 尤其是收缩压西方国家高血压患病率15 20 我国高血压流行病学患病率 1991年11 88 1979年7 73 1959年5 11 地区差 城市高于农村 北方高于南方 高原高 2001 08 17 JianzengDong 5 病因和发病机制原发性高血压病因不清目前认为是 遗传 后天环境因素有关学说平均动脉压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 血压调节肾素 血管紧张素系统钠与高血压精神神经学说血管内皮功能异常胰岛素抵抗其他 2001 08 17 JianzengDong 6 病理高血压心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化 小动脉为主 中大动脉为主 靶器官缺血及功能损害 2001 08 17 JianzengDong 7 主要脏器病理改变 心脏心室肥厚 扩大 高血压心脏病 冠状动脉粥样硬化 冠心病 2001 08 17 JianzengDong 8 主要脏器病理改变 脑动脉硬化脑梗塞血栓形成高血压血管破裂脑出血脑小动脉瘤急性血压升高小动脉痉挛 缺血 渗出高血压脑病 2001 08 17 JianzengDong 9 主要脏器病理改变 肾脏入球小动脉硬化 肾实质缺血持续高血压 肾小球囊内压 肾小球纤维化 萎缩 肾衰恶性高血压 入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死 短期内出现肾衰 2001 08 17 JianzengDong 10 级视网膜动脉变细 级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫 级眼底出血或棉絮状渗出 级出血或渗出物伴有视乳头水肿 主要脏器病理改变 视网膜高血压眼底改变分级Keitiz Wangener分级 2001 08 17 JianzengDong 11 正常眼底桔红色 视盘边界清楚 可见黄斑 动 静脉血管比为2 3动脉细红色反光条纹 2001 08 17 JianzengDong 12 I级动脉变细 银丝动脉 2001 08 17 JianzengDong 13 II级 动静脉交叉异常 2001 08 17 JianzengDong 14 III级视网膜出血 2001 08 17 JianzengDong 15 VI级视乳头水肿渗出出血 2001 08 17 JianzengDong 16 临床表现及并发症一般表现症状体征并发症心壁厚 腔大 CHF 冠心病 心绞痛 心梗 心律失常 脑微动脉瘤 血压骤升 脑出血 脑动脉硬化 TIA 脑梗塞肾肾小球硬化肾动脉狭窄血管主动脉夹层阻塞性病变 2001 08 17 JianzengDong 17 常规和选择性实验室检查routineandoptionallaboratorytests实验室检查的目的确定是否有靶器官损害和其它危险因素发现高血压的原因 2001 08 17 JianzengDong 18 2019 12 30 可编辑 19 常规检查 JNC VI报告 LaboratoryTestsRecommendedBeforeInitiatingTherapy尿液分析 Urinalysis 全血细胞记数 Completebloodcount 血生化 Bloodchemistry 血糖 电解质 肾功能 血尿酸血脂分析 Lipidprofile ECG 12 leadelectrocardiogram 心电图左室肥大伴劳损 左室高电压 ST T改变 2001 08 17 JianzengDong 20 胸片 PlainFilmRadiography 放射线相术 2001 08 17 JianzengDong 21 2019 12 30 可编辑 22 其它 选择性 检查OptionalLaboratoryTests眼底检查动态血压评价高血压靶器官损害的程度诊断继发性高血压的检查 动态血压AmbulatoryBPMonitoring ABPM 那些病人需要 白大衣高血压 whitecoathypertension 了解血压昼夜规律指导降压治疗和评价药物疗效诊断发作性高血压及低血压高血压正常上限标准24小时平均血压值 130 80mmHg白昼均值 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg夜间血压均值比白昼低 10 否则为昼夜节律消失 2001 08 17 JianzengDong 23 2019 12 30 可编辑 24 其它 选择性 检查OptionalLaboratoryTests用于诊断继发性高血压详见鉴别诊断 原发性高血压危险分层 JNCVI 2001 08 17 JianzengDong 25 影响高血压病预后的因素 伴随的其它心血管病的危险因素 合并的靶器官损害 并存的临床疾病 2001 08 17 JianzengDong 26 心血管危险因素 收缩压及舒张压I III级 男 55岁 女 65岁 吸烟 糖尿病 总胆固醇 5 72mmol L 早发心血管病家族史 男 55岁女 65岁 2001 08 17 JianzengDong 27 并存的临床疾病 脑血管疾病 TIA 缺血性脑卒中 脑出血 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 Cr 177mmol L 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 靶器官损害 左心室肥厚 超声ECGX线 蛋白尿和 或血浆肌酐浓度轻度升高106 177mmol L 超声或X线证明有动脉粥样斑块 颈髂股或主动脉 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 2001 08 17 JianzengDong 28 typical10yearriskofstrokeormyocardialinfarction lowrisk 15 mediumrisk 15 20 highrisk 20 30 veryhighrisk 30 2001 08 17 JianzengDong 29 2019 12 30 可编辑 30 特殊类型的高血压恶性高血压高血压危重症高血压危象高血压脑病老年人 60岁 高血压 2019 12 30 可编辑 31 特殊类型的高血压 恶性高血压临床特点中青年多见持续性DBP 130mmHg视力迅速下降 眼底出血 渗出和视乳头水肿 肾损害突出 持续蛋白尿 血尿 管形尿 肾功不全 多死于肾衰 或脑卒中 心衰 病理特征 肾小球动脉纤维样坏死 2019 12 30 可编辑 32 特殊类型的高血压 高血压危重症高血压危象收缩压高为主 血压突然显著升高 症状 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急 视物模糊 可伴心绞痛 肺水肿 高血压脑病 发作短暂 控制血压后迅速缓解交感神经亢进 血儿茶酚胺 高血压脑病过高的血压 脑水肿和颅内压增高表现颅内压增高表现 严重头痛 呕吐 神志改变 烦躁 模糊 抽搐 昏迷 过高的血压导致脑灌注高 2019 12 30 可编辑 33 特殊类型的高血压 老年人 60岁 高血压多半以收缩压升高为主 单纯收缩期高血压 BPS 140mmHg BPD 90mmHg WHY SIGH 易发生体位低血压 因压力感受器敏感性低部分为混合型高血压易发生靶器官损害 诊断正确测量血压 排除继发性高血压 2001 08 17 JianzengDong 34 治疗 2001 08 17 JianzengDong 35 6 4 1 2001 08 17 JianzengDong 36 概况我国高血压病的严峻现状 高高高低低低误区误区误区 2001 08 17 JianzengDong 37 我国高血压病的严峻现状 三高 患病率高年代患病率 前提19595 1119797 73199111 8894万14岁 上海32 360岁 至残率高我国600万脑卒中 150万 年死亡率高1998年我国居民死因城市居民脑血管病第二位农村居民脑血管病第一位 概况 2001 08 17 JianzengDong 38 我国高血压病的严峻现状 三低 知晓率低1991年30省市95万人知晓率 awareness城市36 3 农村13 7 服药率低1991年30省市95万人服药率 treated城市17 4 农村5 4 控制率低血压控制在 140 90mmHGcontrolled城市4 2 农村0 9 概况 2001 08 17 JianzengDong 39 我国高血压病的严峻现状 三个误区 不愿服药降压鞋降压表降压草不难受不服药无症状不服药血压正常就乱停药不按医嘱服药按广告服药 概况 2001 08 17 JianzengDong 40 2019 12 30 41 2001 08 17 JianzengDong 42 治疗 改善生活方式 1992年美国心脏健康会议 维多利亚宣言 低盐饮食控制体重适当运动戒烟限酒心理平衡 2001 08 17 JianzengDong 43 2001 08 17 JianzengDong 44 降压药种类 利尿剂 diuretics 受体阻滞剂 betablockers 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂其它 2001 08 17 JianzengDong 45 降压药 利尿剂 diuretics 药物 吲哒帕胺 寿比山钠催离 噻嗪类 双氢克尿噻 副作用 低钾 血糖 血尿酸 血胆固醇 有关病慎用 保钾类 螺内酯 氨苯蝶啶 副作用 高血钾 不宜与ACEI合用 肾功不全禁合用袢类 呋塞米 快速利尿剂用于 轻中度高血压 尤其老年或并心衰时 2001 08 17 JianzengDong 46 降压药 受体阻滞剂 betablockers 种类 非 1选择性 普萘洛尔 心得安 1选择性 美托洛尔 倍他乐克 阿替洛尔 氨酰心胺 比索洛尔 康可 及 受体阻止剂 拉贝洛尔 柳安苄心定 卡维地洛副作用 乏力 加重气管痉挛 末梢循环障碍 血脂 血糖 抑制心肌收缩及传导 有关疾病不宜用 用于 主要用于轻中度高血压 尤其静息下心率快 80bpm 的中青年患者或合并心绞痛 心肌梗死者 2001 08 17 JianzengDong 47 降压药 钙拮抗剂 CCB 种类 二氢吡啶类 阻断血管平滑肌钙通道短效 硝苯地平尼群地平长效 氨氯地平 络活喜 非洛地平 波依定 副作用 扩血管 反射性交感兴奋 心率 潮红 头痛 下肢肿便秘 constipation 以上副作用主要见于短效药 用于 各种程度高血压 2001 08 17 JianzengDong 48 降压药血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 种类 卡托普利 开博通 Captopril贝那普利 洛丁新 Benazapril用于 高血压合并糖尿病 或心功能不全 肾损害有蛋白尿副作用 干咳 10 20 禁用于 高血钾 妊娠 肾动脉狭窄 肾衰 Cr 265 mol l 2001 08 17 JianzengDong 49 降压药 血管紧张素II AgII 受体 AT1 拮抗剂 ARB 2001 08 17 JianzengDong 50 降压药 受体阻滞剂 种类 1选择性 哌唑嗪特拉唑嗪 高特灵 非选择性 酚妥拉明用于 1选择性 高血压并糖尿病脂质代谢紊乱前列腺肥大等非选择性 嗜铬细胞瘤高血压 2001 08 17 JianzengDong 51 其它降压药 中枢交感神经抑制剂 可乐定 甲基多巴周围交感神经抑制剂 胍乙啶 利血平直接血管扩张剂 肼苯达嗪中药 未推荐应用以上药物不适长期应用 2001 08 17 JianzengDong 52 降压药物的选择 合并心衰宜选用ACEI 利尿剂老年人收缩期高血压宜选用利尿剂 长效二氢吡啶类CCB合并糖尿病 蛋白尿或轻中度肾功能不全 非肾血管性 可选ACEIMI后宜选用无内在拟交感活性 受体阻滞剂或ACEI稳定心绞痛CCB可用伴有脂质代谢异常可用 1受体阻滞剂 不宜用 受体阻滞剂及利尿剂伴妊娠可用甲基多巴 非分娩时CCB可 及 阻滞剂可用 但未推荐 不宜用ACEI 血管紧张素受体阻滞剂合并哮喘 抑郁症 糖尿病不宜用 受体阻滞剂痛风不宜用利尿剂传导障碍 有效控制血压 适宜长期治疗无明显副作用 不影响生活质量 2001 08 17 JianzengDong 53 降压目标 140 90mmHg中青年 60岁 糖尿病 肾脏病变 130 85mmHg 2001 08 17 JianzengDong 54 降压方法 终身治疗 满意控制后可逐渐减药量 但仍需长期用药 轻中度高血压小量 一般剂量开始 2 3周后未满意控制者可加量 换药 合用利尿剂 受体阻滞剂利尿剂 ACEI或ARBCCB 二氢吡啶类 受体阻滞剂CCB ACEI或ARB 阻滞剂 白昼及夜间稳定降压 ABPM有助于评价效果 尽可能用长效药物 每日一次 保证稳定降压 2001 08 17 JianzengDong 55 高血压急症的治疗原则 静脉用药 迅速降低血压硝普钠10 g min 5 g min 5 10min硝酸甘油5 10 g min 5 10 g min 5 10min尼卡地平0 5 g kg min 6 g kg min乌拉地尔25mgIV50 100mg 100ml ivgtt0 4 2mg min 2001 08 17 JianzengDong 56 2019 12 30 可编辑 57 常见继发性高血压肾实质病变 Renalparenchymaldisease 肾动脉狭窄 Renovasculardisease 嗜铬细胞瘤 Pheochromocytoma 原发性醛固酮增多症 Primaryaldosteronism 库欣综合症 Cushingsyndrome 主动脉狭窄 Aorticcoarctation 2019 12 30 可编辑 58 常见继发性高血压肾实质病变急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病 常见继发性高血压肾动脉狭窄提示肾动脉狭窄性高血压的线索 SuddenonsetorWorseningofhypertensionatagebelow30orover55 Abdominalbruit Hypertensionresistanttothreeormoredrugs RiseincreatininewithaACEinhibitororangiotensinreceptorblocker Presenceofovertatheroscleroticlesions or Recurrentpulmonaryedemaofunknowncause 诊断 彩超 SCT MRA 肾动脉造影治疗 肾动脉支架术 手术 ACEI不用 2001 08 17 JianzengDong 59 常见继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤 肾上腺素和去甲肾上腺素 阵发性或持续性高血压提示嗜铬细胞瘤高血压的线索阵发性血压高伴头痛 心悸 出汗三联征诊断 彩超 CT MRI等定位诊断VMA 香草基杏仁酸 治疗 手术非选择性 1阻滞剂 2001 08 17 JianzengDong 60 常见继发性高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤 醛固酮 提示原发性醛固酮增多症的线索 高血压 低血钾诊断 超声 核素 CT等定位诊断安体舒通试验 治疗 手术安体舒通 2001 08 17 JianzengDong 61 常见继发性高血压库欣综合症库欣综合症 肾上腺皮质肿瘤或增生 糖皮质激素 提示原发性醛固酮增多症的线索 高血压 向心性肥胖 满月脸 诊断 超声 核素 CT等定位诊断 颅内蝶鞍片24小时尿17 羟类固醇17 酮类固醇 2001 08 17 JianzengDong 62 2019 12 30 可编辑 63 miscellaneous 血压测量的错误设备方面 血压计不精确或未校正血压计气囊袋不合适病人准备方面 未在静息舒适环境下休息5分钟以上30分钟内用过含咖啡因的饮料或抽烟观测技术 对臂的支撑不够 骨骼肌干扰前臂未放至心脏水平未将袖袋中心对准肱动脉未在测前触诊桡动脉估测SBD未注意水银面未采用KorotkoffPhaseIV PhaseV音测DBP气囊充的慢 放的快第一次未测双侧血压未完全排空气囊 1 2分钟 后再测 2001 08 17 JianzengDong 64 2019 12 30 可编辑 65 继发性高血压嗜铬细胞瘤RenalparenchymaldiseaseRenovasculardiseasePheochromocytomaPrimaryaldosteronismCushingsyndromeAorticcoarctationExogenouscauses RiskAssessment 2001 08 17 JianzengDong 66 内分泌性原醛嗜咯细胞瘤肾素瘤其它 高血压原因 2001 08 17 JianzengDong 67 2001 08 17 JianzengDong 68 适应证禁忌证限制作用利尿剂心力衰竭收缩期高血压痛风血脂异常妊娠老年高血压 受体阻止剂劳力型心绞痛MI后慢阻肺哮喘高甘油三酯血症快速心律失常心衰周围血管病I型糖尿病IIIII度AVB体力劳动者血管紧张素转换酶抑制剂心衰左心室肥厚MI后双侧肾动脉狭窄糖尿病微蛋白尿Cr 265 mol l高血钾钙拮抗剂心绞痛收缩期高血压妊娠心力衰竭老年高血压周围血管病心脏传导阻滞糖耐量降低 非二氢吡啶类 受体阻止剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量降低 降压药选择的临床参考 2001 08 17 JianzengDong 69 2019 12 30 可编辑 70 其它 选择性 检查OptionalLaboratoryTestsdiabetesorrenaldiseaselowergoalbloodpressuretargetsareappropriate24hourorovernighturineproteinincreasedcreatinineorrenaldiseaserenalultrasoundtoexcludeobstructionsymptomtriadofheadache sweating palpitationsmeasure24hoururinecatecholaminemetabolites VMA toassessforpheochromocytoma 治疗 药物治疗原则 小剂量开始 最小量获最佳疗效 降副作用长效 最佳剂型是QD维持24H 标志之一是降谷峰比值 50 防止靶器官损害联合 低剂量单药效差 不同种类联合个体化 年龄性别体重靶器官损害并存临床情况 高脂冠心糖尿病等 及承受 2001 08 17 JianzengDong 71 老年人高血压药物治疗注意事项 开始剂量为年轻人的一半 可合用 阻止剂和噻嗪类利尿剂老年人单纯收缩期高血压提倡用利尿剂 可减少终点事件硝苯地平减少老年人中风42 2年 目前已被长效钙拮抗剂替代显著收缩期高血压中期治疗目标收缩压 160mmHg以下最终治疗目标收缩压 140 90mmHg以下 JNCVI 2001 08 17 JianzengDong 72 高血压合并脑出血 治疗以止血脱水为主 SBP 210mmHgDBP 110mmHg时考虑用降压药 避免血压骤降 快速降压可致死 降20 2001 08 17 JianzengDong 73 高血压合并缺血性脑卒中 JNCVI 撤去降压治疗 除非血压过高 直至病情稳定 即使撤去降压治疗 血压也会逐步下降 24H后若BP 180 105mmHg可静脉用降压药 但要监测血压 以免中枢系统