风湿病与骨质疏松.ppt

风湿病与骨质疏松 1 内容 风湿病本身伴有骨质疏松症RA AS SLE 糖皮质激素继发骨质疏松症 GIOP 中国GIOP诊治专家共识 2012年12月 罗盖全 双重功效 罗盖全 全方位预防低 高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松罗盖全 的免疫调节作用 2 内容 风湿病本身伴有骨质疏松症RA AS SLE 糖皮质激素继发骨质疏松症 GIOP 中国GIOP诊治专家共识 2012年12月 罗盖全 双重功效 罗盖全 全方位预防低 高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松罗盖全 的免疫调节作用 3 风湿病患者骨质疏松发生率高 JRheumatol 2009 36 1646 52 常见风湿病患者骨质疏松发生率 RA 类风湿性关节炎SLE 系统性红斑狼疮SS 干燥综合征AS 强直性脊柱炎 每1000患者 年 患者比例 4 类风湿性关节炎病人骨丢失的类型 骨侵蚀在关节缘 血管翳直接侵入 关节周骨质减少 邻近炎症的关节 弥漫性骨质疏松 中轴 20 30 和髋部 7 26 SchettG etal NatClinPracRheumatol 2005 1 47 54 GoldringSR CrottiTN In BoneDiseaseinRheumatology LippincottWilliams2005 8 14 骨侵蚀 关节周骨质减少 弥漫性骨质疏松 5 类风关引起骨质疏松的原因 疾病活动 制动 低BMI 使用激素和绝经状态 6 强直性脊柱炎患者的骨质疏松 AS病人造成骨质疏松原因 脊柱僵硬和强直 活动量减少亚临床的肠道累及疾病活动 在AS早期 促炎细胞因子和急性期反应物水平升高同时骨转换生化指标的升高 尿吡啶诺林和脱氧吡啶诺林升高 大部分骨松发生在中轴骨骼 检测具有挑战性 7 矢状位CT扫描 AS病人脊椎严重骨质疏松症 伴椎体骨折 8 前后位骨密度检查 侧位骨密度检查 腰椎侧位骨密度检查比前后位检查能更早发现AS病人的骨质疏松 9 AS病人股骨颈骨密度测定是检测AS病人骨量减少和骨质疏松最准确的手段 也能评估AS骨折风险 10 避免日晒所致的维生素D缺乏 使用细胞毒药物致过早绝经 运动减少 肾脏损害 骨软化 内分泌功能异常 骨吸收细胞因子的全身效应 对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生 长病程 高皮质醇累积 高疾病活动度 11 风湿病引起骨质疏松症的元凶 破骨细胞 12 骨基质 间隙液 13 成骨细胞上RANKL与破骨细胞表面RANK通过细胞间相互作用使破骨细胞分化 激活和存活 同时也激发了一些转录因子和MAP激酶家族 TNF a和RANKL共同激活NF KB信号 而NF KB通路活化更多破骨细胞 风湿病 炎症 与骨质疏松 骨丢失 的链接环 RANKL RANK 14 TNF 通过与NF KB配体 RANKL 相互作用同样能调节破骨细胞的骨吸收程度 并影响破骨细胞的活性 TNF a只有在足够数量RNAKL存在条件下才能增加其骨吸收的功效 通过激活NF KB并使其开启基因以增加破骨细胞前体成熟 完成破骨 15 内容 风湿病本身伴有骨质疏松症RA AS SLE 糖皮质激素继发骨质疏松症 GIOP 中国GIOP诊治专家共识 2012年12月 罗盖全 双重功效 罗盖全 全方位预防低 高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松罗盖全 的免疫调节作用 16 糖皮质激素诱发骨质疏松 GIOP 1 刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004 24 5 2 WeinsteinRS JilkaRL ParfittAM etal Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytesbyglucocorticoids JClintInvest2000 102 2 2742 82 3 糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南 讨论稿 中华全科医师杂志 2006 5 8 460 461 17 类固醇使用剂量 低 中等剂量 与GIOP骨折的相对危险度 vanStaaTP etal JBoneMinerRes 2000 15 993 1000 骨折相对危险度 18 类固醇使用时间与GIOP骨折的相对危险度 NonvertebralFractureRate Per1000PYR GraphiccourtesyofDr JonathanAdachi 19 类固醇使用期间骨折风险增加 但一旦停用骨折风险会快速复归 Timeonsteroids 3months 3months vanStaaTP etal glucocorticoid inducedosteoporosis JBoneMinerRes 2000 15 993 1000 FractureRisk 20 ClinRheumatol 2003 22 213 217 风湿病本身及使用糖皮质激素是导致骨丢失的主要危险因素 BMD g cm2 21 内容 风湿病本身伴有骨质疏松症RA AS SLE 糖皮质激素继发骨质疏松症 GIOP 中国GIOP诊治专家共识 2012年12月 罗盖全 双重功效 罗盖全 全方位预防低 高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松罗盖全 的免疫调节作用 22 中国GIOP诊治专家共识 2012年8月26日 跨学科 风湿免疫科 妇产科 内分泌科 肾内科和药剂科五学科 专家团在南京讨论 补充和提出修改意见 形成诊治路线图 2012年11月3日北京 修改后草案再次在起草委员会讨论 形成共识并寻找每条共识证据水平和推荐级别 2012年12月15日 提交由风湿病学会常委参加的全国学术委员会进行认可度评分 计算每一条共识的平均认可度 正式形成共识 23 24 有1项以上风险因素或FRAX评估为低骨折风险 GC 7 5mg d 使用 3个月 调整生活方式补钙补维生素D GC 7 5mg d 使用 3个月 有2项以上风险因素或FRAX评估为中骨折风险 骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史 了解骨质疏松骨折的风险因素 调整生活方式补钙补维生素D双膦酸盐 根据GC量和疗程定期监测骨密度 推荐6 12个月1次 调整方案 南京会议形成GIOP诊疗路线图 24 对长期使用GC治疗的患者在使用GC前及治疗过程中 建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨折的风险评估GC无安全剂量 任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松 建议在尽量控制病情的前提下 尽可能减少GC使用剂量和时间对于预期使用GC超过3个月的患者 无论使用GC量的多少 建议给予生活方式的干预 包括戒烟 避免过量饮酒 适当接受阳光照射 适量运动和防止跌倒对于预期使用GC超过3个月的患者 无论使用GC量的多少 建议开始同时给予补充钙剂和普通或活性维生素D对于服用GC前无骨质疏松的患者 若存在任一项骨折风险因素 见注释 或用骨折风险预测简易工具 FRAX 评估为低骨折风险 使用GC量 7 5mg d且超过3个月 推荐给予调整生活方式 补充钙剂和普通或活性维生素D 并加用双膦酸盐治疗对于服用GC前无骨质疏松的患者 若存在两项或两项以上骨折风险因素 如用FRAX评估为中或高骨折风险 无论GC使用任何剂量及时间 建议调整生活方式 补充钙剂和普通或活性维生素D 并加用双膦酸盐治疗对于使用GC前已有骨量减少 骨质疏松和 或脆性骨折的患者 在排除继发因素后 建议按原发OP的治疗原则行规范治疗在GIOP治疗用药过程中 除定期监测骨密度外 推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应处理 专家们形成的8条共识 25 1 对长期用GC治疗者在用GC前及治疗过程中 建议定期 每6 12个月 行骨密度检测 证据水平4 推荐等级D 及骨质疏松和骨折风险评估 证据水平4 推荐等级C 认可度0 80 26 骨折发生率高用激素超过6个月 骨疏松骨折发生率高达30 50 松质骨丰富部位如椎体 肋骨和股骨颈易骨折 GS对松质骨影响大于皮质骨 与绝经后骨疏松相似 相同骨密度骨疏松 GIOP骨折风险高于其他骨质疏松症 为什么定期查骨密度和评估骨折风险 WillenbergHS etal Internist Berl 2008 49 1186 90 27 相同骨密度下 GIOP骨折风险高于其他骨质疏松 用激素者在任一骨密度水平的骨折风险均明显高于不用激素者 VanStaaTP etal ArthritisRheum 2003 48 11 3224 9 椎体骨折发生率 股骨颈骨折发生率 28 2019 12 30 29 2 GC无安全剂量 任何剂量GC都可诱导骨质疏松 建议在尽量控制病情的前提下 尽可能减少GC使用剂量和时间 证据水平3 推荐等级C 认可度0 91 30 GC无安全剂量 冲击 生理剂量 强的松3 75 6 25mg d 隔日疗法 皮下注射和吸入疗法激素量 疗程和累积量越大 骨量丢失越多 骨折风险越大 31 即使使用泼尼松龙 2 5mg 天骨折风险仍然增加 1 17 1 36 1 64 1 1 1 04 1 19 0 99 1 77 2 27 1 55 2 59 5 18 0 1 2 3 4 5 6 低剂量 中剂量 高剂量 所有脊椎 前臂 髋部 脊椎 n 219253123619124865264944401665273328400 RelativeRiskofFractureComparedwithControl vanStaaTP etal JBoneMinerRes 2000 15 993 1000 2 5mg d 2 5 7 5mg d 7 5mg d 统计上有意义 32 骨折风险与GC呈剂量依赖性 随GC剂量增加 骨折发生率增加更为显著 KanisJA etal OsteoporosInt 2008 19 4 399 428 骨折发生率 33 GC疗程与骨密度降低明显相关 周炜 等 中华内科杂志 2000 39 3 200 与 1年相比 1年疗程的骨密度值 P 0 001年龄无差异 疗程 1年 32 1 10 4岁 疗程 1年 35 5 8 4岁 P 0 001 34 3 对于预期用GC超过3个月者 无论用GC量多少 建议予生活方式干预 包括戒烟 避免过量饮酒 适当接受阳光照射 适量运动和防止跌倒 证据水平3 推荐等级C 认可度0 84 35 4 对于预期使用GC超过3个月者 无论用GC量多少 建议开始同时给予补充钙剂和普通或活性VD 证据水平1 推荐等级A 认可度0 87 36 ACR2010 强调钙和维生素D的基础治疗地位 任何剂量或疗程 无需 3个月 的GC治疗 均推荐补充钙 1200 1500mg 天 和维生素D 证据水平A级 GrossmanJM GordonR RanganathVK etal ArthritisCareRes Hoboken 2010 62 11 1515 26 37 2001年美国风湿病学学会 糖皮质激素所致骨质疏松预防和治疗指南 维生素D 800IU 天 需联合钙剂预防低 中剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松普通维生素D联合钙剂不能预防中 高剂量糖皮质激素所诱导的骨质疏松罗盖全 有效预防低 高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松 ARTHRITIS RHEUMATISMVol 44 No 7 July2001 pp1496 1503 38 骨折风险因素 年龄大于50岁 绝经女性 低骨密度 体重指数 19kg m2 既往脆性骨折史 尤其是髋部 尺桡骨远端及椎体骨折史 父母髋骨骨折 吸烟 过量饮酒 合并引起继发性骨质疏松的疾病 如类风湿关节炎 5 对于服用GC前无骨质疏松者 若存在任一项骨折风险因素 或用骨折风险预测简易工具 FRAX 评估为低骨折风险 使用GC量 7 5mg d且超过3个月 推荐给予调整生活方式 补充钙剂和普通或活性VD 并加双膦酸盐 证据水平1 推荐等级A 认可度0 83 6 对于服用GC前无骨质疏松者 若存在两项或两项以上骨折风险因素 如用FRAX评估为中或高骨折风险 无论GC用任何剂量及时间 建议调整生活方式 补充钙剂和普通或活性VD 并加双膦酸盐 证据水平1 推荐等级A 认可度0 82 39 7 对于用GC前已有骨量减少 骨质疏松和 或脆性骨折者 在排除继发因素后 建议按原发性骨质疏松治疗原则进行规范治疗 证据水平4 推荐等级C 认可度0 87 40 8 在GIOP治疗用药过程中 除定期监测骨密度外 推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应处理 证据水平4 推荐等级D 认可度0 82 41 ACR2010 GIOP何时开始干预 一级预防 预期使用激素的一开始即需考虑GIOP的干预 以降低骨折的风险 二级预防 对于已经开始使用激素并出现骨流失的患者 可以立即开始干预和治疗 对于GIOP来说 任何时间开始治疗都不算早 即使错过了早期的干预时机 任何时间开始也不算晚 1 Jean PierreDevogelaer OsteoporosInt 2006 17 8 192 SambrookPN 2005 AnnRheumDis64 176 17824 42 内容 风湿病本身伴有骨质疏松症RA AS SLE 糖皮质激素继发骨质疏松症 GIOP 中国GIOP诊治专家共识 2012年12月 罗盖全 双重功效 罗盖全 全方位预防低 高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松罗盖全 的免疫调节作用 43 罗盖全 的作用机制 罗盖全 作用于甲状旁腺 直接抑制PTH合成和分泌 促进小肠对钙的吸收 间接抑制甲状旁腺合成与分泌 调节骨代谢促进骨形成 免疫调节作用 增加骨密度 44 JDAdachietal JRheumatol 1996Jun 23 6 995 1000 普通VITD治疗的局限性 45 活性VITD在治疗GIOP中的优势 1 JOHANND RINGEetal JRheumatol2005 32 76 33 40 2 中国药学会医院药学专业委员会 骨化三醇 罗盖全 在原发性骨质疏松症治疗中应用 中国医学论坛报2005年12月16日 46 SivriA etal JEurAcadDermatol