疑似预防接种异常反应(AEFI)报告、调查诊断和处理.ppt

1 疑似预防接种异常反应 AEFI 报告 调查诊断和处理 湖南省疾病预防控制中心张淑君2010年4月 2 内容提要 一 AEFI的概念二 AEFI的报告三 AEFI的调查四 AEFI的诊断五 AEFI的发生原因六 常见AEFI处理 3 疑似预防接种异常反应 AEFI 在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官 功能损害 且怀疑与预防接种有关的反应 4 AEFI按发生原因分类 5 一般反应 在预防接种后发生的 由疫苗本身所固有的特性引起的 对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应 对应于WHO的常见 轻微的疫苗反应 全身反应发热 分为轻度 37 1 37 5 中度 37 6 38 5 和重度 38 6 部分受种者接种灭活疫苗后5 6小时或24小时左右体温升高 一般持续1 2天 很少超过3天 个别受种者发热可能提前到2 4小时即有体温升高 6 12小时达高峰 持续1 2天 注射减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚 部分受种者除体温上升外 可能伴有头痛 眩晕 恶寒 乏力和周身不适等 一般持续1 2天 个别受种者可发生恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状 一般以接种当天多见 很少有持续2 3天者 6 一般反应 局部反应注射局部红肿浸润 根据纵横平均直径分为弱反应 2 5cm 中反应 2 6 5 0cm 和强反应 5 0cm 凡发生局部淋巴管 淋巴结炎者均为局部重反应 大部分皮下接种的疫苗在注射后数小时至24小时或稍后 局部出现红肿浸润 并伴疼痛 红肿范围一般不大 仅有少数人其直径 5 0cm 有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎 疼痛 这种反应一般在24 48小时逐步消退 皮内接种卡介苗者 绝大部分受种者于2周左右在局部出现红肿 以后化脓或形成溃疡 3 5周结痂 形成疤痕 卡疤 接种含吸附剂疫苗 部分受种者会出现注射局部不易吸收 刺激结缔组织增生 形成硬结 7 异常反应 指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官 功能损害 相关各方均无过错的药品不良反应 对应于WHO的罕见 严重的疫苗反应 无菌性脓肿热性惊厥过敏反应 过敏性休克 过敏性皮疹 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 局部过敏性反应 Arthus反应 血管性水肿多发性神经炎接种卡介苗后淋巴结炎 8 疫苗质量事故 由于疫苗质量不合格 接种后造成受种者机体组织器官 功能损害 WHO将其归类为疫苗反应 实施差错事故 由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范 免疫程序 疫苗使用指导原则 接种方案 造成受种者机体组织器官 功能损害 对应于WHO的实施差错 偶合症 受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期 接种后偶合发病 或者 受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌 在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况 接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重 对应于WHO的偶合症 心因性反应 在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体性反应 对应于WHO的注射反应 9 内容提要 一 AEFI的概念二 AEFI的报告三 AEFI的调查四 AEFI的诊断五 AEFI的发生原因六 常见AEFI处理 10 AEFI的报告 谁报告 报告什么 向谁报告 各级各类医疗机构 疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员 发现预防接种异常反应 疑似预防接种异常反应或者接到相关报告 应当及时向所在地的县级卫生行政部门 药品监督管理部门报告 预防接种异常反应鉴定办法 第十条 11 AEFI的报告 报告内容 主要包括姓名 性别 年龄 儿童监护人姓名 住址 接种疫苗名称 剂次 接种时间 发生反应的时间和人数 主要临床特征 初步诊断和诊断单位 报告单位 报告人 报告时间等 发现怀疑与预防接种有关的死亡 群体性反应或者引起公众高度关注的事件时 县级疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员应当在发现后2小时内 向所在地县级卫生行政部门和药品监督管理部门报告 接到报告的县级卫生行政部门 药品监督管理部门应当立即组织调查核实和处理 在接到与预防接种有关的死亡 群体性反应或者引起公众高度关注事件的报告时 应按规定的时限逐级向上一级卫生行政部门和药品监督管理部门报告 属于突发公共卫生事件的 按照应急条例的规定进行报告 预防接种工作规范 12 AEFI报告范围包括 但不仅限于 以下情形 1 24小时内发生的 过敏性休克 不伴休克的过敏反应 如荨麻疹 斑丘疹 喉头水肿等 中毒性休克综合征 晕厥 癔症 无法抚慰的持续3小时以上的尖叫 2 5天内发生的 发热 腋温 38 6 血管性水肿 全身化脓性感染 毒血症 败血症 脓毒血症 接种部位发生的红肿 直径 2 5cm 硬结 直径 2 5cm 局部化脓性感染 局部脓肿 淋巴管炎和淋巴结炎 蜂窝织炎 3 15天内发生的 过敏性皮疹 麻疹 猩红热样皮疹等 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 局部过敏坏死反应 Arthus反应 热性惊厥 癫痫 多发性神经炎 脑病 脑炎和脑膜炎 4 3个月内发生的 臂丛神经炎 格林巴利综合征 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 接种部位发生的无菌性脓肿 5 卡介苗接种后1 12个月发生的 淋巴结炎或淋巴管炎 骨髓炎 全身播散性卡介苗感染 6 无时间限制的 怀疑与预防接种有关的其他严重AEFI 13 AEFI报告形式 接种单位以电话 传真等最快方式填报 疑似预防接种异常反应报告卡 接报后的县级疾病预防控制机构及时核实报告卡内容 并录入上报到国家网络报告系统中群体性反应需填报 群体性疑似预防接种异常反应报告卡 属于突发公共卫生事件的 同时按其要求报告到国家突发公共卫生事件报告管理系统中 14 AEFI报告流程 15 内容提要 一 AEFI的概念二 AEFI的报告三 AEFI的调查四 AEFI的诊断五 AEFI的发生原因六 常见AEFI处理 16 AEFI的调查 省级 设区的市级和县级疾病预防控制机构应当成立预防接种异常反应调查诊断专家组 负责预防接种异常反应调查诊断 调查诊断专家组由流行病学 临床医学 药学等专家组成 县级卫生行政部门 药品监督管理部门接到疑似预防接种异常反应的报告后 对需要进行调查诊断的 交由县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断 有下列情形之一的 应当由设区的市级或者省级预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断 一 受种者死亡 严重残疾的 二 群体性疑似预防接种异常反应的 三 对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应 预防接种异常反应鉴定办法 第十一条 17 AEFI调查流程 18 AEFI调查 核实报告根据报告内容 核实出现反应者的基本情况 主要临床表现 初步诊断 疫苗接种情况 发生反应的时间和人数等 完善相关资料 做好深入调查的准备工作 预防接种工作规范 19 AEFI调查 现场调查和收集相关资料 访视病人与临床检查 现场访视病人 并进行深入地调查和临床检查 主要了解病人的 预防接种史 既往健康状况 家族史或变态反应史 调查初次发病时间与预防接种时间的关系 病人的临床检查 包括主要症状 体征及有关的实验室检查结果 已采取的治疗措施和效果等相关资料 预防接种工作规范 死亡病例调查诊断需要尸检结果的 受种方拒绝或者不配合尸检 承担无法进行调查诊断的责任 预防接种异常反应鉴定办法 第十二条 20 AEFI调查 现场调查和收集相关资料 疫苗 疫苗进货渠道 供货单位的资质证明 疫苗购销记录 疫苗运输条件和过程 观察目前疫苗贮存条件和冰箱温度记录 冰箱是否存放其他物品 疫苗送达基层接种单位前的贮存情况 接种疫苗的种类 生产单位 批号 出厂日期 有效期 来源 领取日期 同批号疫苗的感观性状 接种服务组织形式 接种现场情况 接种时间和地点 接种单位和接种人员的资质 接种实施情况 接种部位 途径 剂次和剂量 打开的疫苗何时用完 安全注射情况 注射器材的来源 注射操作是否规范 接种同批次疫苗其他人员的反应情况 当地相关疾病的发病情况等 预防接种工作规范 21 内容提要 一 AEFI的概念二 AEFI的报告三 AEFI的调查四 AEFI的诊断五 AEFI的发生原因六 常见AEFI处理 22 AEFI诊断 分析资料根据调查和收集的资料 分析出现的反应与预防接种在时间上的关联性 接种疫苗至出现反应平均间隔时间及趋势 报告发生率与可能的预期发生率的比较 判断反应是否与预防接种有关 如与预防接种无关 哪些是出现反应的可能原因 专家讨论调查组成员应根据自己专业的特点 在专家组讨论时应充分发表意见 互相交流 逐步达成共识 专家组成员未经允许 不得以个人名义以任何方式对外公布调查结论 预防接种工作规范 预防接种异常反应调查诊断专家组应当依据法律 行政法规 部门规章和技术规范 结合临床表现 医学检查结果和疫苗质量检验结果等 进行综合分析 作出调查诊断结论 预防接种异常反应鉴定办法 第十二条 23 AEFI监测工作要求 乡级卫生院在组织预防接种活动中 应告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种 作用 禁忌 不良反应以及注意事项 询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况 以减少AEFI的发生 乡级卫生院要利用各种形式向公众 受种者或者其监护人广泛宣传预防接种的重要性 安全性和预防接种的相关知识 乡级卫生院要协助和配合县级卫生行政部门和药品监督管理部门对AEFI的核实和调查工作 发现怀疑与预防接种有关的死亡病例 群体性反应或者引起公众高度关注的事件时 除及时报告外 医务人员不要轻易作出与接种异常反应有关的诊断 是否与接种有关联关系应由当地的专家诊断小组进行诊断 一旦受种者发生AEFI 受种者或其监护人要求了解情况时 乡级卫生院接种单位要以耐心 诚实 关心和负责任的态度与受种者或其监护人沟通 如实提供调查进展情况或调查结果 作出合理解释 对AEFI给予诊断 治疗和处理等方面的协助 24 内容提要 一 AEFI的概念二 AEFI的报告三 AEFI的调查四 AEFI的诊断五 AEFI的发生原因六 常见AEFI处理 25 AEFI发生的主要原因 26 疫苗毒株 疫苗本身因素 生物学特性 毒力 毒性 菌体蛋白和代谢产物等百日咳 伤寒 流感 脑膜炎疫苗 含内毒素 致热 血压下降 WBC增高百日咳疫苗 内毒素具有组胺致敏因子 HSF 促淋巴细胞增多因子 LPF 不耐热毒素 HLT 胰岛激活蛋白 IAP 等致敏 低血糖 可发生神经系统合并症活疫苗仍保持一定的残余毒力 接种后常引起人工轻度感染过程麻疹疫苗 发热和轻型皮疹 5 10 风疹疫苗 致畸 关节炎 胎儿GRS流感全病毒疫苗 发热和轻度类似流感症状腮腺炎疫苗 腮腺炎样疾患 脑膜炎 Urabe株 BCG 淋巴结炎 27 疫苗纯度与均匀度 纯度早期的抗血清 类毒素含有较多的非特异性蛋白抗原成份 反应 特别是过敏反应 较多 改为纯化精制品后 反应大为减少 症状减轻 无细胞百日咳 乙肝基因工程 伤寒Vi 流脑A或A C 钩体外膜 Hib荚膜多糖 PRP 肺炎23荚膜多糖等抗原均匀度有些疫苗在生产上由于操作不当 可能影响制品的均匀度 在生产卡介苗过程中 如果菌团研磨不均匀 含菌数多少不一 均匀度较差 接种后的局部反应 淋巴结肿大或化脓比例也随之增多 28 疫苗生产工艺 疫苗的生产工艺经过了不断改进和完善的过程 脑组织疫苗 碱性蛋白 羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗 含有羊脑组织 可能发生神经麻痹 引起变态反应性脑脊髓炎等严重反应 地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗 神经系统反应极为罕见 培养液中的小牛血清 营养素 动物蛋白 抗生素等也可能是过敏原 鸡胚培养疫苗 卵蛋白 麻疹 腮腺炎和流感等疫苗组织培养疫苗 小牛血清 细胞碎片 用于控制污染的新霉素 青霉素 庆大霉素 链霉素等血液原料的潜在危险 白蛋白 29 疫苗附加物 防腐剂苯酚 石炭酸 与菌体蛋白结合不牢固而容易析出 注射后刺激中枢神经系统 引起胃肠道痉挛而发生呕吐 腹痛 腹泻等症状硫柳汞 引起迟发型变态反应 高剂量有神经毒性稳定剂明胶 由动物胶原水解得到 来源于牛 猪等动物的皮 骨 腱与韧带中的胶原 可分为牛源明胶和猪源明胶2种牛源明胶 速发型 IgE抗体 和非速发型过敏反应 细胞免疫 病毒性活疫苗 麻疹 水痘 乙脑等 全身性荨麻疹 血管性水肿 喉头水肿 喘鸣 过敏性体克等过敏反应山梨醇 牛奶 糖佐剂 吸附剂 氢氧化铝 增加人体IgE抗体的产生 增加人体致敏程度 局部注射后的疼痛和触痛 浓度高或未摇匀 刺激结缔组织增生 每人次剂量不超过0 5mg其他佐剂 油包水佐剂 弗氏不完全佐剂 花生油 亲脂性化合物 皂素 脂质体 胆固醇 磷脂 细菌 结核菌 百日咳菌 包壁酰二肽 MDP 结杆菌活性成分或合成 悬浮剂 水 盐杀菌剂 甲醛 丙内脂其他 培养基中残留蛋白 抗生素等 30 疫苗污染外源性因子 疫苗生产所用的原料如动物器官 组织 动物血清 酶制剂等 可能带有野病毒株 支原体和其他潜在的致病因子等 脊灰病毒采用猴肾细胞培养 而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体动物血清可能含有噬菌体 可侵噬细菌产生毒素 还可能导致人体细胞的改变 不允许动物细胞污染外源因子 潜在病毒 用SPF鸡 鸭 胚细胞制备疫苗 MV 狂苗 猪明胶取代牛明胶 疯牛病 残留小牛血清不得超过50ng 剂动物血清噬菌体含量不能超过20PFU ml 31 疫苗制造中的差错 疫苗在灭活过程中未将病原体杀死 接种到人体后将引起严重的事故狂犬病活病毒接种事故中国布氏菌疫苗减毒不全接种事故美国脊灰疫苗灭活不全接种事故毒性逆转 某些类毒素制剂存在微量毒性逆转现象毒力返祖 活疫苗理论上存在毒力返祖污染杂菌和致病菌 32 接种对象不当 疫苗使用因素 不同疫苗有不同的接种对象 对象选择不当 容易导致反应的发生 成人或较大年龄儿童一般不主张注射儿童用的吸附白喉疫苗 除非锡克试验证明无白喉免疫力 或用成人型白喉疫苗予以注射 否则可能发生较重反应 百日咳仅6岁以下儿童接种 以防发生异常反应年老体弱或重度衰弱的人 不主张接种各种疫苗 否则易发生晕厥 或因接种反应引起其他原有疾病发生 33 禁忌证掌握不严 禁忌证如果机体某些反应性不正常或处于某种病理或生理状态 接种疫苗后可能对机体带来某些损害 甚至引起严重的异常反应 违反任何禁忌证都有发生不良反应的危险 发生概率及反应严重程度随疫苗种类 禁忌证的性质而异 违反特殊的禁忌证比违反一般禁忌证危险要大禁忌证可能没有明显的体征表现 特别是处于某些传染病的潜伏期或前驱期的病人 以及有过敏史者往往不易发现 正确掌握禁忌证对防止严重反应或事故具有十分重要的意义 禁忌证的判断必须仔细询问病史和以往的健康状况 34 接种部位 途径不正确 接种途径和部位皮下注射 选择运动不多 神经分布较少和不容易污染的部位 故常在上臂三角肌附着处皮下 肌内注射 选择臀大肌外上1 4处 或上臂三角肌中部 皮内注射和皮上划痕 上臂三角肌中部 疫苗各有不同的接种部位和途径 不得任意更改 以防止发生不良反应 含有吸附剂的疫苗 如百白破 白破 白喉疫苗 注射太浅 可引起局部反应或注射部位脓肿 35 接种剂量和接种次数过多 要获得足够的免疫力 必须要有足够的抗原刺激量抗原剂量低于一定限度 不足以调动机体的免疫反应 在一定限度内 免疫力的产生和注入剂量成正比 抗原剂量增至一定程度 抗体增长较缓 达到最高限度后不再增加 超过限度 反而抑制抗体上升 而且加重反应 接种剂量随接种方法 疫苗和年龄而异大部分疫苗的使用剂量随年龄增大而递增成人剂量给儿童使用 可引起反应加剧 有些疫苗的不良反应与注射次数有密切关系注射百白破引起的局部红肿与发热反应的程度随着接种次数而增加 36 误用与剂型不符的疫苗或稀释液 疫苗剂型必须根据接种对象和接种途径选择 错用剂型会产生严重的不良反应 疫苗用错误的稀释液溶解可引起局部反应 误用药物代替疫苗或稀释液可引起药物反应 37 疫苗运输或储存不当 使用时未检查或使用中未摇匀 使用安瓿已破损或裂缝的疫苗 或开启后暴露时间过长 有可能被细菌污染 疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响 也可引起不良反应的发生 曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性 不但使用效果极差 而且会加重反应 疫苗 特别含有吸附剂的疫苗 在使用前未充分摇匀 致使液体浓度不均 引起局部反应加重或无菌性脓肿 卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗的活菌数有很大关系 疫苗必须充分摇匀 剂量准确 38 不安全注射 脓肿及乙肝 丙肝 艾滋病等医源性疾病传播注射器 针头不消毒或不严格消毒一次性注射器 使用率低 不焚毁或消毒深埋 重复使用接种时未做到一人一针一管注射器或疫苗使用时间过长 受到空气中细菌或操作人员污染注射局部消毒不严注射技术不当 创伤性麻痹 卡介苗淋巴结炎注射器混用或处理不当 过敏性休克 39 健康状况 受种个体因素 重度营养不良 经常低热 消耗性疾病的恢复期 加重反应体质过度衰弱 疲劳等 晕厥体弱儿童接种卡介苗 局部淋巴结肿大或破溃消化功能差的儿童口服脊灰疫苗 较易发生胃肠道症状 40 过敏性体质 过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后 易发生过敏反应 造成组织损伤或生理紊乱以往有过敏反应疾病者 预防接种后易再次发生过敏反应 41 免疫功能不全 原发性或继发性免疫缺陷者 免疫功能衰退者 在接种活疫苗后易发生异常反应轻度局部感染 如卡介苗与病毒血症有关的轻度全身性感染 如麻疹疫苗 水痘疫苗等正常个体感染后常有低热 皮疹 淋巴结肿大及其他轻度症状 通常呈自限性 原发性或继发性免疫缺陷者 对病原性很弱的微生物缺乏抵抗力 常引起严重或持续感染 甚而致死 42 精神因素 精神因素引起的反应不是由抗原抗体机制所引起的 在临床上只有精神或神经系统方面的症状 而检查不出任何器质性病变 与精神因素和身体素质有很大关系 不仅预防接种可以引起 而且其他任何一种因素对精神上造成刺激均可引起临床上 服药 输血 计划生育手术等均有发生 通常发生在7岁以上儿童 以少年 青年居多 成人亦有发生 幼儿的反应不同 往往发生焦虑性呕吐 屏气 导致短时间神志丧失 有时尖叫或跑开 以其特有的形式表现出来 43 其他因素 接种时间预防接种时间可能影响接种后的反应 但不是绝对的因素 接种时间一般在下午3 4时 经过长时间的睡眠和休息 可以减轻反应 药物影响在接种某些疫苗后 服用溴剂可减少全身和局部反应的发生率 应用免疫制剂者 不能接种减毒活疫苗导致继发性免疫缺陷 发生严重致死性反应氮芥 环磷酰胺 白血宁 硫唑嘌呤 氯霉素及其衍生物 氯喹 吲哚美辛 消炎痛 其他预防接种后进行剧烈运动和重度体力劳动会加重反应 内分泌 营养 射线照射等影响免疫反应 免疫反应低下的人 不仅免疫效果差 而且可能发生异常反应糖尿病病人进行接种可能加重反应的发生维生素缺乏者抗体不易形成 接种活疫苗应慎重 44 内容提要 一 AEFI的概念二 AEFI的报告三 AEFI的调查四 AEFI的诊断五 AEFI的发生原因六 常见AEFI处理 45 一般反应 全身反应 临床表现发热头痛 头晕 乏力 全身不适等恶心 呕吐 腹泻等 处置原则发热 37 5 加强观察 适当休息 多饮水伴其它全身症状 异常哭闹等 及时到医院诊治发热 37 5 及时到医院诊治 46 一般反应 局部反应 临床表现接种局部红肿 伴疼痛接种BCG 局部红肿 化脓或溃疡 结痂 疤痕接种吸附疫苗 硬结 处置原则直径 15mm一般不需任何处理直径15 30mm用干净毛巾热敷直径 30mm及时到医院诊治BCG局部红肿不能热敷 47 无菌性脓肿 临床表现注射局部红晕 形成硬结局部肿胀 疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓 有时深部溃烂形成脓腔 长期不愈 处置原则干热敷 促进脓肿吸收脓肿未破溃 抽脓 不宜切开排脓脓肿破溃或空腔 切开排脓 扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染冲洗伤口 引流通畅 48 无菌性脓肿与有菌性脓肿 49 过敏反应 临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹 猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿 处置原则停用可疑 相似疫苗多喝水或输液 促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法 50 过敏性皮疹 荨麻疹 接种后数h 数d发生皮肤瘙痒 水肿性红斑 风疹团皮疹大小不等 色淡红或深红 周围苍白色 压之褪色 边缘不整反复或成批出现 此起彼伏 速起速退 不留痕迹重者融合成片 奇痒 51 过敏性皮疹 麻疹 猩红热样皮疹 接种后3 7d斑丘疹 隆起皮肤表面 色鲜红或暗红耳后 面部 四肢或躯干多少不均 散在或融合成片 52 过敏性皮疹 大疱型多形红斑 接种后6 8h或24h内注射局部及附近皮肤1 数个丘疹伴发热3 5d后疹处出现水疱疱液淡黄 清晰 53 案例 接种乙脑灭活疫苗引起过敏性皮疹 患儿 男 出生后按照计免程序常规皮下注射乙脑灭活疫苗30min左右其注射部位出现红肿 瘙痒 继之出现精神不振 胸闷 心慌 气促并感全身瘙痒 1h后左右面部及四肢躯干出现大小不等 淡红色 边缘不整齐 压之退色的丘疹 有的融合成片 皮疹外周发白 有奇痒 患儿速被送医院就诊 经询问 无食用致敏性食物及未接触过其他致敏物质 查体 体温37 1 脉博90次 分 血压16 10 4Kpa 神志清醒 发育良好 颜面潮红 有大小不等丘疹 颈软 胸 腹 大腿内侧有融合成片的皮疹 阴囊 阴茎皮肤水肿 心 肺 肝脾均无异常 病理反射阴性 实验室检查白细胞正常 诊断 接种乙脑疫苗致荨麻疹 治疗 给予10 葡萄糖酸钙静脉注射 口服强的松 扑尔敏等药物治疗 当日下午4时左右 患儿瘙痒明显减轻 未见新的荨麻疹出现 次日上午荨麻疹完全消失 痊愈上学 54 过敏性休克 发病机理 型变态反应过敏体质儿童含有微量鸡胚细胞 小牛血清等致敏原的疫苗周围循环衰竭症侯群 临床经过接种后数min 30min 个别1 2h 全身发痒 局部或全身皮肤红疹或荨麻疹 水肿胸闷 气急 面色苍白和呼吸困难喉头水肿 支气管平滑肌痉挛四肢发冷 脉搏细弱 血压下降 昏迷救治不当 可致死亡 55 案例 接种冻干麻疹疫苗致过敏性休克 患儿张某 女 11月龄 常规接种冻干麻疹疫苗0 2ml 约10min患儿出现面色苍白 口唇发绀 呼吸急促 烦燥不安 体检发现患儿神志不清 面 颈部及躯干四肢均有荨麻疹 心率144次 分 呼吸36次 分 印象 早期过敏性休克 立即让患儿平卧 并即刻皮下注射氟美松2mg 静注10 葡萄糖酸钙lOml未见好转 加葡萄糖粉20g 以开水冲取 10min后又于皮下注射非那根8mg 1 2h后患儿症状缓解 观察1h后 带2天量扑尔敏 维生素C 葡萄糖酸钙护送回家 当天和次日各访视3次 病情逐渐好转 48h后患儿完全恢复健康 56 血管性水肿 接种不久或最迟1 2天内急性局限性水肿无痛性肿胀皮肤紧张发亮 瘙痒 灼热境界不明显 淡红色或较苍白 质地软不可凹陷性水肿逐渐扩大 可至整个上肢眼睑 口唇 包皮 肢端等部位也常发生常伴荨麻疹出现急 消退快不留永久损害 不留痕迹 57 案例 接种吸附无细胞DPT引起血管性水肿 某女 1岁10个月 在某预防医学门诊 应用一次性无菌注射器 常规皮肤消毒后接种吸附无细胞百白破疫苗0 5m1 接种后当日20时 家长发现儿童烦燥 体温达38 2 注射局部红肿 肿块大小约6cm 6cm 次日8时 体温38 9 红肿块增大 约8cmx8cm 左臀部皮肤发亮 发热 压之疼痛 有痒感 于第3日15时 来接种站诊治 体检 一般情况尚可 T37 8 全身无皮疹 出血点 咽不红 心肺听诊无常 左臀部肿胀约1Ocm 1Ocm 高出皮肤 红肿部位边缘清楚 且肿胀前延至左侧腹股沟 诊断 血管性水肿 治疗 口服扑尔敏 维生素C 葡萄糖酸钙 并对局部红肿部位热敷 每日10次 每次10 20min 经脱敏和对症治疗 该患者左臀部肿胀逐步缩小 第7d基本痊愈 病程1周 58 过敏性紫癜 接种疫苗1 7d起病急 接种部位紫癜病理改变皮肤紫癜 消化道症状 关节炎及肾脏损害皮肤紫癜下肢 臀部多见对称分布 分批出现初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹 大小不等 压之褪色数h为深紫色红斑 中心点状出血或融成片状 稍凸出皮肤 压不褪色 可为出血性疱疹1 4w自然消退 部分数d内甚至数年内反复出现可伴头面部 手足皮肤血管性水肿 59 案例 紫癜性肾炎 病例 男性 11岁 2001年3月15日上午在学校于上臂三角肌附着处外侧经消毒后皮下接种冻干MV0 2m1 下午出现高热 39 8 村卫生室给予小诺霉素 病毒灵 安比 地塞米松等治疗3月16日下午村医发现双下肢出现散在出血点 即给予抗过敏药物治疗 3月18日晚症状加重 出血点扩大到臀部 村卫生室又按 败血症 给予治疗 患者病情未见好转 3月19日上午转至镇中心卫生院 按过敏性紫癜治疗 病情略有稳定 3月20日下午出现上肢疼痛 呕吐物中有血丝 症状又有所加重 3月21日转至县中医院 以过敏性紫癜收入医院治疗 查体 体温 血压正常 神志清 双下肢皮肤可见对称紫红色斑丘疹 两肺呼吸音粗 心率122次 分钟 律齐 腹平软 无压痛 血常规 白细胞11 7x109 L 中性粒细胞0 686 血小板计数292 109 L 3月22日病人出现大便带血 呈现鲜红色 3月24日大便呈黑红色 小便带血 尿常规 蛋白 红细胞 加用止血敏 止血芳酸等止血药物治疗 并禁食补充能量 3月26日转市儿童医院治疗 经肾活检 诊断为紫癜性肾炎 重度系膜增殖性肾小球肾炎 经抗感染 抗过敏及激素治疗 患者逐渐好转出院 60 阿瑟氏 Arthus 反应 重复多次注射注射局部发生急性炎症7 10天局部组织变硬明显红肿 轻者直径5 0cm以上 重者扩展整个上臂一般持续3 4d 不留痕迹个别重者轻度坏死 深部组织变硬最严重者局部组织 皮肤和肌肉坏死和溃烂 61 案例 乙肝疫苗引起Arthus反应 某男 2001年8月20日出生 足月顺产 发育良好 出生当日接种第1针乙肝疫苗 右上臂 未发生任何异常反应 2001年9月20日在当地预防接种门诊接种第2针乙肝疫苗 接种部位为右上臂三角肌内 接种前及接种过程均严格按 计划免疫技术管理规程 进行 接种疫苗后10d 儿童家长发现接种部位出现皮肤青紫和硬结 约2cm 2cm 有触痛 触摸哭闹 家长自行热敷1月余 症状逐渐加重 2个月后 家长带患儿到2所市级医院求治 查体 该儿童发育 四肢活动及体温均正常 精神好 右上臂三角肌接种部位有一5 5cm 6 5cm近圆形斑块 青紫色 边缘不规则 触摸较硬 皮肤表面粗糙呈条索状 血常规检查各项指标正常 诊断为肉芽肿 血管瘤 及 接触性皮炎 给予口服激素 抗过敏药物 氦氖激光照射和外用药治疗 患处有好转但恢复较慢 2002年4月30日 接种7个月后 经有关专家会诊 确诊为 接种乙肝疫苗引起的阿瑟氏反应 建议采用促进局部组织再生类药物进行治疗 62 脊灰疫苗相关病例 VAPP 服苗者VAPP服用活疫苗 多见于首剂服苗 后4 35天内发热 6 40天出现AFP 无明显感觉丧失 临床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗 粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒服苗接触者VAPP与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史 接触后6 60天出现AFP 符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗 粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒 63 BCG淋巴结炎 临床表现接种后2 6个月接种部位同侧或腋下同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃淋巴结可一个或数个肿大抗酸杆菌阳性 BCG株淋巴结组织检查呈结核病变治疗淋巴结肿大口服异烟肼或加用利福平用异烟肼粉末或加利福平涂敷大龄儿童可链霉素局部封闭脓疡破溃趋势及早切开 对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流脓疡自发破溃 用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷 64 癔症 临床表现自主神经系统紊乱 头痛 头晕 恶心 面色苍白或潮红 出冷汗 肢冷 阵发性腹痛运动障碍 阵发性抽搐 下肢活动障碍 四肢强直感觉障碍 肢麻 肢痛 喉头异物感视觉障碍 视觉模糊 一过性复视或一过性失明精神障碍 翻滚 嚎叫 哭闹其它 阵发性嗜睡 处置原则一般不需特殊治疗如丧失知觉 促其苏醒苏醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者 请精神神经科医生会诊处理 65 群发性癔症 临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符 无阳性体征女性 年长儿童居多同一区域 同一环境 同一年龄组 同一精神刺激 同一时间发作预后良好 防治对策及措施宣传教育 预防为主排除干扰 疏散病人避免医疗行为的刺激疏导为主 暗示治疗仔细观察 处理适度 66 案例分析 某年6月17日小学接种甲肝疫苗1名12岁女生接种后2 3min头晕 胸闷 恶心 面色苍白 出冷汗 手足麻木等症状当晚收治相似症状学生23名 7 12岁次日其它学校住院学生数迅速上升头痛 头晕 恶心 呕吐 心悸 气喘 四肢麻木为主部分学生心率减慢个别学生四肢抽搐很多学生心肌血清酶升高 调查结论 群发性癔症 67 偶合症 常见偶合症急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死 鉴别与处置接种灭活疫苗 不可能引起相应疾病接种活疫苗 需结合临床资料 病原学及其它检查原因不明或多因素 由调查诊断专家组进行诊断明确偶合症诊断后 向受种者耐心解释 68 婴儿猝死综合征 SIDS 病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞 肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩 通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏 脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它 如母服鸦片 吸烟 分娩时产程短 有窒息或羊水污染及宫内感染等 临床特点多见于1月龄至1岁的婴儿 尤以2 4月龄常见 其中90 死于6月龄前 男性稍多一年四季均可发生 多见于春 秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿 早产儿多于足月产儿 尤其出生体重 1900g者病前多有轻度上感 或轻度发育异常在睡眠中突然死亡 有的病例有呼吸暂停 心动过缓 缺氧等 69 案例 接种DPT婴儿猝死 刘某 男 移民 2001年9月2日出生 2002年1月5日常规DPT0 5m1 随后于右上臂三角肌处注射10 g乙肝疫苗 其