CVA诊断与治疗的若干探讨PPT课件.ppt

CVA诊断与治疗的若干探讨 中山大学附属第一医院儿科莫恩明 一 咳嗽变异型哮喘 CVA 的概念 1972年Glauser最早提出CVA的概念 此后又有其他名称如咳嗽型哮喘 Cough typeasthma 隐匿型哮喘 Hiddenasthma 目前尚无公认的CVA定义 多数学者认为CVA可能是典型哮喘的前期表现 是支气管哮喘的一种特殊类型 慢性持续性干咳常是本病的唯一临床特征 CVA的诊断标准 中华医学会儿科分会呼吸学组于2003年修订儿童支气管哮喘防治常规 提出CVA诊断标准 1 持续咳嗽 1月 常在夜间和 或 清晨发作 运动 遇冷空气或嗅到特殊气味后加重 痰少 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 中华儿科杂志2004 2 100 CVA的诊断标准 2 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件 3 有个人或家族过敏史 家族哮喘病史 过敏原 变应原 检测阳性可作辅助诊断 4 排除其他原因引起的慢性咳嗽中华儿科杂志2004 2 100 慢性咳嗽的概念 目前尚无统一标准持续或反复咳嗽超过3 4周 咳嗽是现有的唯一症状 无痰或有痰 无咯血 胸部X线检查正常 2004年欧洲呼吸病学会Morice提出慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周 慢性咳嗽的病因CommonCausesofChronicCough PostnasaldripSyndrome PNDS Asthma CoughVariantAsthma CVA Gastroesophagealreflux GER EosinophBronchitfis EB TransientairwayhyperresponsivenessMedication related ACEISmokingandotherenvironmentalirritants 86例慢性咳嗽病因分布 钟南山中华结核和呼吸杂志2003 11 675 1 2 3 4 5 6 小儿慢性咳嗽病因 婴幼儿期主要是呼吸道感染后的慢性咳嗽 最后考虑不典型哮喘 包括CVA 学龄前期和学龄期首先考虑鼻炎 鼻窦炎 包括过敏性鼻炎 致鼻后滴注综合症 PNDs 其次是咳嗽变异性哮喘和哮喘病陆权中国实用儿科杂志2004 12 709 小儿慢性咳嗽268例分析 咳嗽时间1月 2 5年肺炎支原体感染124例占46 3 咳嗽变异性哮喘88例占32 8 反复呼吸道感染36例占13 4 其他 肺结核 先天心 肺淤血百日咳 支气管异物等西安市儿童医院水彩惠2000 咳嗽变异性哮喘 过敏性咳嗽 CVA AC 以往我们常常将CVA和过敏性咳嗽 AtopicCough AC 相混淆 认为AC即为CVA 近年有作者撰文阐述二者之间的异同 证明二者实为两种不同的独立性疾病 AC最早由Fujimura于1992年首先描述 在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见 2004年第九届全国儿科呼吸学术会议论文集p36 CVA与AC的区别 AC CVA和Asthma 咳嗽敏感性 支气管张力 支气管反应性三者独立存在 咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制 AC CVA和Asthma三者都对激素治疗有效 三者关系需进一步研究 CVA的发病机制及病理生理表现 CVA的发病机制尚未完全阐明 大多数学者认为与典型哮喘相似 1是一种由多种炎症细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞等 和细胞因子 炎症介质参与的气道慢性炎症 2 型变态反应参与其发病过程 但程度较典型哮喘轻 CVA的发病机制及病理生理表现 3神经源性气道炎症参与发病 4具有气道重塑特征 但气道上皮下层增厚程度低于典型哮喘 CVA的重要特征是气道高反应性及可变性气流阻塞 典型哮喘与CVA的区别 为何CVA仅有咳嗽而无喘息 三种理论解释1CVA的咳嗽受体敏感性增高 且比哮喘具有更高的致喘阈值 2CVA的气道高反应性程度较哮喘轻 3CVA咳嗽反射与支气管收缩反射是两种不同的反射类型 咳嗽受体主要分布在大气道 受炎症介质刺激时 主要表现是咳嗽 小气道缺乏咳嗽受体 炎症介质刺激支气管收缩 喘息往往是主要症状 CVA是否与感染有关 CVA诊断标准 无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 文献 上呼吸道感染可使咳嗽加重 有些患者可能继发于病毒或支原体感染之后 陈莉文 CVA32例临床分析 起病以上呼吸道感染诱发的占62 5 应仲飞 肺炎支原体感染诱发咳嗽变异性哮喘26例临床分析 本院门诊慢性咳嗽30例分析 年龄9个月 13岁病程3周 2年 MP IgM 过敏个人史 家族史 过敏史 MP IgM 7例23 23例77 19例63 11例37 60 慢性咳嗽与肺炎支原体 MP MP通过P1蛋白等特殊结构 使其尖端吸附于纤毛上皮细胞的受体 分泌毒性物质 损害上皮细胞 使纤毛功能障碍 黏膜清除功能异常 持续时间长 导致慢性咳嗽 咳嗽时间可长达数周至数月 年长儿应多考虑本病 MP的致病机制 已有很多研究表明 MP除对组织器官的直接损害外 免疫反应也是一个很重要的机制之一 MP作为一种特异性抗原 可诱发机体速发相或 和迟发相反应 从而造成气道的变态反应性炎症 所以某些病例尽管及时使用了敏感的抗生素 但临床病情仍然迁延不愈 MP与气道高反应性 临床及动物实验表明MP肺炎可诱发气道高反应性 引起哮喘或毛细支气管样的临床表现 单用抗生素效果不佳或常常反复 注意MP诱发的CVA与单纯MP感染有所不同 单用大环内酯类抗生素无效 加用抗组胺药 支气管扩张剂 肾上腺皮质激素或白三烯受体拮抗剂治疗有效 基于其发病机理 CVA有关的误诊问题 CVA常被误诊为支气管炎 反复呼吸道感染 尚清等分析31例CVA从发病至确诊 误诊时间最长4年 最短8个月 误诊率达94 29 31 误诊原因1询问病史不详未询问咳嗽发作时间 夜间及晨起 及诱发因素 运动 入空调室 吹冷风 闻香烟 油烟等 CVA有关的误诊问题 2未询问个人及家族过敏史包括过去是否有喘 是否有过敏性鼻炎 晨起无故打喷嚏多个 喜欢揉眼睛 鼻子入空调室鼻塞等 是否有药物或食物过敏 是否有婴儿湿疹 荨麻疹 皮肤瘙痒 注意患儿皮肤是否有皮疹 双下肢蚊咬后较多色素沉着斑 3未作CVA相关的辅助检查 CVA相关的辅助检查 1 CVA诊断标准中提出 过敏原 变应原 检测阳性可作辅助诊断 方法 1 血清总IgE 包括特异性IgE及非特异性IgE 其影响因素非常多 但对婴幼儿 年龄越小 变态反应疾病的可能愈大 2 血清特异性IgE方法 纸片法 试管法 CAP法种类 单价 多价 Phadiatop CVA相关的辅助检查过敏的过筛试验 1 检测血总IgEPhadiatop 吸入物过敏原过筛fx5E 食物过敏原过筛 包括牛奶 鸡蛋 大豆 花生 小麦和鱼 瑞典法玛西亚公司的UniCAP100系统 CVA相关的辅助检查过敏的过筛试验 2 应用美国ASI公司的过敏原试剂检测IVT713吸入过敏原 混合分组 20种IVT706食物过敏原18种 3 皮肤试验 体内试验 包括皮内试验及点刺试验 儿科多做点刺试验 但年龄太小者不合作 难实行 CVA相关的辅助检查2 肺功能检测 6岁以上 1 支气管激发试验阳性可作辅助诊断 但需用较复杂的仪器和纯度较高的组胺激发剂 且高敏患儿会诱发严重喘息甚至有生命危险 少做 2 支气管舒张试验 用支气管扩张剂 2受体激动剂气雾剂或溶液吸入 或1 肾上腺素0 01ml kg皮下注射 后15min 如果FEV1或PEFR上升15 对诊断有意义 但也可以正常 PEF昼夜变异率监测若增加大于20 以上反映有可变性气道阻塞 CVA相关的辅助检查3 诱导痰细胞分析 Fujimura报导66 7 CVA患者诱导痰中检测出嗜酸粒细胞 而典型哮喘全部可检出 熊珍谊报道24 CVA痰中嗜酸粒细胞阳性 而感染所致慢性咳嗽儿诱导痰中以中性粒细胞为主 嗜酸粒细胞大多低于1 4 血常规了解周围血嗜酸粒细胞是否增加X线胸片常规查 以排除气道异物或畸形等 5 与慢性咳嗽相关疾病的鉴别 1 肺炎支原体 MP 抗体单份血清MP IgM 1 160 或双份血清抗体滴度4倍升高 肺炎衣原体 CP 抗体CP IgG 1 512 同时呼吸道标本PCR检出MP或CP 2 其他与GER PNDs EB鉴别查24h食道PH值监测 鼻窦片 鼻咽喉镜及诱导痰细胞分析 小儿与先天性或获得性免疫缺陷所致反复呼吸道感染鉴别 应查 血IgG IgA IgM CD3 CD4 CD8等 为排除肺结核需作PPD试验 CVA的治疗方法 是否支气管舒张剂都可以使CVA的咳嗽发作缓解 我国CVA诊断标准称此为 基本诊断条件 治疗原则 与哮喘基本相同 因CVA与典型哮喘具有相同的气道慢性炎症 气道高反应性和可变性气流阻塞 药物 1 白三烯受体拮抗剂 1 3个月 2 糖皮质激素吸入型激素采用轻 中度持续哮喘所需剂量 疗程可适当缩短 半年以上 为了起效快 早期可先口服小剂量强的松3 7天 症状控制后改吸入 3 支气管舒张剂 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱能类 4 抗过敏药肥大细胞稳定剂 如酮替芬 扑尔敏等 5 大环内酯类抗生素 必要时 JAsthma 2002 39 4 291 297 这是一项随机 双盲 安慰剂对照交叉临床试验 治疗对象为应用吸入 2受体激动剂或吸入糖皮质激素效果不理想的CVA患者 经过14天口服扎鲁司特治疗后 几乎全部病例咳嗽受体敏感性均被明显抑制 陈少东等研究CVA患儿尿中白三烯E4测定的临床意义 各组尿LTE4比较 x s 福建中医学院学报2003 13 2 9 陈少东等研究CVA患儿尿中白三烯E4测定的临床意义 结果 发作期的哮喘儿及CVA患儿尿LTE4水平显著高于正常组 而发作期的哮喘儿尿LTE4水平显著高于CVA患儿 说明 CVA患儿存在白三烯参与的慢性气道炎症 但其炎症程度较典型哮喘轻 福建中医学院学报2003 13 2 9 典型病例介绍 姓名 刘俊康男 3岁2个月20 5咳嗽2个月患儿感冒发热及吹风后咳嗽明显 一个月前曾发热38 5 C 两天后门诊听诊肺部少许干罗音 一周前晚上外出吹风后咳12小时 个人过敏史 有荨麻疹史 时有皮肤痒 无哮喘史 家族过敏史 母 姨 外婆对虾蟹过敏 无哮喘者 外祖父有肺结核 已愈10年 PE 体重13KG 咽稍红 心肺正常 IMP CVA Rx PPD5u皮试验血MP IgM验血总IgE Phadiatop fx5E顺尔宁4mgQN 7酮替芬0 5mgBid 7Meptin12 5ugQ12h 7 27 5晨5 6点钟时咳 双手背出皮疹5天 有痒感 PE 咽稍红 双手背及躯干有淡红色细小皮疹 心肺 PPD试验 MP IgM1 640总IgE荧光值2934246KU LP