Lisfranc损伤的诊断与治疗策略.ppt

LISFRANC关节损伤 LisfrancInjuries 平湖市中医院骨伤科李刚 LISFRANC关节的构成 跖跗关节 近侧跖骨间关节 前方跗骨间关节 跖跗关节损伤 LisfrancInjuries NamedaftertheNapoleonic erasurgeon JacquesLisfranc 1790 1847 Lisfranc骨折脱位涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤 历史 18世纪 Lisfranc是治疗前足损伤而广泛采取的一个截肢平面 跖跗关节平面 1909年 对跖跗关节损伤进行专题研究 1951年 命名Lisfranc关节复合体 1960年 对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧 1970年 解剖复位是良好预后的前提 的观点得到广泛认同 1980年 决定Lisfranc关节预后的关键因素是有效的维持精确的关节对位 概述 切开复位内固定 Lisfranc损伤的发病率低 漏诊率高 患者对预后的要求越来越高 治疗手段已经转变 闭合复位石膏外固定 在所有骨折中占0 2 1 5 5 6 0万 男性 20 的漏诊率 并发症高达50 关节炎 不稳定 功能受限 解剖学及相关问题 独特的Lisfranc关节骨性结构 3块楔骨 C C3 舟骰骨远端 5块跖骨 M M5 跖跗关节 近侧跖骨间关节 前跗骨关节 第2跖骨插入内外侧楔骨之间 形成榫卯样结构 Lisfranc损伤患者M2插入深度显著小于正常足 跖骨 拱门状 结构 跖骨 拱门状 结构 各跖骨基底部上宽下窄的倒三角结构 第二跖骨基底部 最高点 三柱理论Chiodo Myerson2001 1977年 dePalam对中足解剖发现 中足关节囊存在相互分离的三部分 各部分内关节囊相互交通内侧柱 C1 M1中间柱 C2 M2 C3 M3 C1 C2 C2 C3 M2 M3 C3 M4 C3 M2外侧柱 Cu M4 M5 M4 M5 三柱各关节活动度 相应的固定方式内侧 中间柱坚强固定外出柱弹性固定 跖跗关节复合体韧带 背侧 骨间及跖侧三部分跗骨间 跖骨间及跖跗间韧带跗骨间韧带均较厚且强度较高背侧跖骨间韧带仅M2 M5存在脱位时M2 M5移位一致内侧柱与中间柱容易分离 独特的Lisfranc韧带复合体 包含背侧 dC1 M2 骨间 C1 M2 及跖侧 pC1 M2M3 Lisfranc韧带背侧最薄弱 导致Lisfranc损伤时易发生背侧移位骨间及跖侧强度最高中足横向不稳的主要原因内侧楔骨与第2跖骨间距增宽解剖常有变异 跖侧韧带 走行都为斜形 Lisfranc韧带结构变异 C1 代表内 中 外楔骨M1 M M 代表第 跖骨 Lisfranc损伤机制 外展暴力损伤 胡桃夹子 损伤 轴向暴力损伤 损伤机制 低能量损失与高能量损伤 分型 Lisfranc损伤分型的效度及其意义 同侧分离 单独分离 多向分离 Quen K ss骨折 脱位分型 1909 Hardcastle骨折 脱位分型 1982 Myerson骨折 脱位分型 1986 在Hardcastle分型基础上C型模式细分2个亚型 隐匿型Lisfranc损伤分型 低能量损伤 Nunley Vertullo低能量扭伤分型 2002 间距1 5mm 间距 5mm Chris韧带损伤分型 2008 不完全韧带断裂I级 M1 M2分离2 5mm 无足弓塌陷I级 M1 M2分离 2 5mm 内侧纵弓塌陷完全韧带断裂无明显关节内骨折存在关节内粉碎性骨折 分型对于指导治疗的作用存在质疑 没有包含全部的损伤类型 Quen K ss分型 很难用于治疗的选择及预后的判断 Quen K ss分型 Myerson骨折 脱位分型等 损伤机制与损伤模式分型无明显相关性临床结果主要与复位情况相关与术前分型相关性不显著部分文献存在自相矛盾之处 诊断 低能量Lisfranc损伤的诊断 易于漏诊20 甚至30 50 体格检查中足肿胀应力试验影像学检查X线 fleck征 90 Lisfranc损伤会出现 CT MRI B超 低能量Lisfranc损伤病例 Lisfranc损伤的诊断方法 创伤史低能量损失 扭伤 足跖屈外展位跌落 体格检查急性期中足背侧肿胀压痛中足背侧 跖侧瘀斑影像学检查X线正位片 观察第1 2跖骨与内侧 中间楔骨 X线斜位片 观察第3跖骨与外侧楔骨 第4跖骨与骰骨 CT 疑有Lisfranc损伤时进行 MRI B超 体格检查 患足不能负重 中足足背疼痛 瘀斑一手固定足跟 另一只手跖屈和背伸跖骨 观察是否出现疼痛横向应力试验 放射学评估 X线检查检查时光束中心位于第2跖骨正位片时头尾向成角28 9度可使Lisfranc关节可视度最佳非负重位片第2跖骨和内侧楔骨的小片骨折是存在可疑Lisfranc损伤的唯一指征 fleck征 CT非负重位片仅能检测出约70 的Lisfranc损伤 负重正位片第1 2跖骨基底部分离 2mm或较对侧正常足增大1mm以上第2跖骨内侧与中间楔骨内侧对位不良斜位片第4跖骨内侧与骰骨内侧对位不良 第3跖骨与外侧楔骨内外侧对位不良侧位片纵弓高度减低或第5跖骨跖面与内侧楔骨对位不良 X线表现 图A 正位片显示第2跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘不在同一直线上图B 斑纹征 提示Lisfranc韧带撕脱 图C 斜位片显示第3 5跖跗关节的跖骨与相应楔骨边缘不在同一直线上 MillsLine X线摄片位置的重要性 第2跖跗关节线不可见 前后位非负重片 非正确前后位片 X线摄片位置的重要性 第2跖跗关节线不可见内侧跗骨和第2跖骨间隙未增宽 前后位负重片 非正确前后位负重片 X线摄片位置的重要性 第2跖跗关节移位提示Lisfranc韧带损伤 正确的前后位负重片 CT检查 CT可发现24 的X线片无法显示的隐匿性Lisfranc损伤CT可全部显示1mm 2mm的移位 X线片仅能显示1 3 CT对于低能量损失 多为韧带损伤效果欠佳 图A 冠状位CT示第1 2跖骨基底部增宽 图B 冠状位CT示第2跖骨基底部撕脱骨折 图A 图B MRI检查 低能量损伤准确性高 韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚韧带断裂 韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤评估Lisfranc韧带损伤程度可达到70 到90 的准确度 治疗 Lisfranc损伤的治疗策略 Lisfranc损伤的非手术治疗 适应症非移位损伤 2mm Nunley和VertulloI级损伤主要方法非负重管型石膏制动4 6周6周开始负重3月可完全负重2周复查X线片 观察第二跖骨和内侧楔骨的移位情况 Lisfranc损伤的手术治疗 适应症移位 2mm距跖骨角超过15 不稳定的完全韧带损伤主要方法切开复位内固定术一期关节融合术纽扣式固定术 Endobutton 最佳治疗方式存在争议 急诊手术指征 开放性骨折血管神经损伤 足背动脉 腓深神经 足的骨筋膜间室综合征 手术治疗原则 解剖复位 坚强内固定是金标准早期复位程度与预后成正相关内侧和中间柱坚强内固定外出柱弹性固定 Lisfranc损伤没有一种是相似的 没有一种单一的治疗方式可以针对所有损失 手术评估 软组织评估软组织损伤程度患肢抬高至心脏水平 不高于心脏 可减轻肿胀骨筋膜间室综合征切开减压手术时机轻微肿胀48h内明显肿胀7 10d或临时外固定急性脱位4 6h内延误6个月以上 预后较差 Lisfranc损伤手术治疗的热点问题 切开复位内固定OR闭合复位内固定切开复位内固定OR一期关节融合术内固定选择与手术技术要点克氏针螺丝钉 空心钉钢板 切开复位OR闭合复位 闭合复位内固定技术要点 纵向牵引踇趾和其他足趾中足局部加压 前足内收第二跖骨基底与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压闭合复位失败应考虑具体原因 不必勉强克氏针临时固定 使用空心螺钉 操作简单 切开复位OR闭合复位 三柱损伤 急诊闭合复位失败