陈志华律师新讲义(病历).ppt

新版医疗机构病历管理规定 陈志华律师北京陈志华律师事务所电话子信箱 chenzhihua 讲课涉及的相关卫生部规章 医疗机构病历管理规定2013年11月22日发布 2014年1月1日施行病历书写基本规范2010年1月22日发布 2010年3月1日施行电子病历基本规范2010年2月2日发布 2010年4月1日施行电子病历系统功能规范2010年12月30日发布 2011年1月1日施行 免费咨询电话第一篇医疗机构病历管理规定 医疗机构病历管理规定 概况 7章32条第一章总则 6 第二章病历的建立 3 第三章病历的保管 5 第四章病历的借阅与复制 9 第五章病历的封存与启封 4 第六章病历的保存 3 第七章附则 2 免费咨询电话第一章总则 第一条立法宗旨和目的 第一条为加强医疗机构病历管理 保障医疗质量与安全 维护医患双方的合法权益 制定本规定 为何没有写根据 医疗事故处理条例 制定 条例 是否仍然现行有效 免费咨询电话第二条病历 病案的概念 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历归档以后形成病案 免费咨询电话参考 病历的概念 病历书写基本规范 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 免费咨询电话第三条适用范围 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理 问题 是否适用在中国的外国医院 免费咨询电话第四条病历的形式 第四条按照病历记录形式不同 可区分为纸质病历和电子病历 电子病历与纸质病历具有同等效力 免费咨询电话参考 电子病历的概念 电子病历基本规范 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用医疗机构信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑 打印的病历文档 不属于本规范所称的电子病历 免费咨询电话参考 打印病历的概念 病历书写基本规范 第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历 如Word文档 WPS文档等 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名 免费咨询电话参考 电子病历的版本 电子病历基本规范 第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码 知情同意书等医疗信息资料 可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件 第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存 必要时可打印纸质版本 免费咨询电话第五条病历管理制度 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度 设置病案管理部门或者配备专 兼 职人员 负责病历和病案管理工作 医疗机构应当建立病历质量定期检查 评估与反馈制度 医疗机构医务部门负责病历的质量管理 免费咨询电话第六条保护患者隐私 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私 禁止以非医疗 教学 研究目的泄露患者的病历资料 电子病历基本规范 第十六条规定 对操作人员的权限实行分级管理 保护患者的隐私 免费咨询电话第二章病历的建立 第七条病历编号制度 第七条医疗机构应当建立门 急 诊病历和住院病历编号制度 为同一患者建立唯一的标识号码 已建立电子病历的医疗机构 应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索 门 急 诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码 免费咨询电话参考 电子病历相关要求 电子病历基本规范 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库 包括姓名 性别 出生日期 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 有效身份证件号码 社会保障号码或医疗保险号码 联系电话等 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应 免费咨询电话第八条规范书写病历 第八条医务人员应当按照 病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 电子病历基本规范 试行 和 中医电子病历基本规范 试行 要求书写病历 免费咨询电话第九条 1 住院病历排序 第九条住院病历应当按照以下顺序排序 体温单 医嘱单 入院记录 病程记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录 手术记录 麻醉术后访视记录 术后病程记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 死亡记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 会诊记录 病危 重 通知书 病理资料 辅助检查报告单 医学影像检查资料 免费咨询电话第九条 2 病案装订顺序 第九条病案应当按照以下顺序装订保存 住院病案首页 入院记录 病程记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录 手术记录 麻醉术后访视记录 术后病程记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 会诊记录 病危 重 通知书 病理资料 辅助检查报告单 医学影像检查资料 体温单 医嘱单 病重 病危 患者护理记录 免费咨询电话第三章病历的保管 第十条病历保管者 第十条门 急 诊病历原则上由患者负责保管 医疗机构建有门 急 诊病历档案室或者已建立门 急 诊电子病历的 经患者或者其法定代理人同意 其门 急 诊病历可以由医疗机构负责保管 住院病历由医疗机构负责保管 免费咨询电话第十一条门诊检验结果的交付 第十一条门 急 诊病历由患者保管的 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管 免费咨询电话第十二条门诊病历的归档 第十二条门 急 诊病历由医疗机构保管的 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内 将检查检验结果归入或者录入门 急 诊病历 并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门 急 诊病历归档 免费咨询电话第十三条 1 住院病历保管与携带 第十三条患者住院期间 住院病历由所在病区统一保管 因医疗活动或者工作需要 须将住院病历带离病区时 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管 免费咨询电话第十三条 2 住院病历归档 第十三条医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历 患者出院后 住院病历由病案管理部门或者专 兼 职人员统一保存 管理 免费咨询电话第十四条严禁涂改 伪造病历 第十四条医疗机构应当严格病历管理 任何人不得随意涂改病历 严禁伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 免费咨询电话参考 电子病历相关规定 电子病历基本规范 第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准 严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏电子病历 免费咨询电话第四章病历的借阅与复制 第十五条禁止擅自查阅病历 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员 以及经卫生计生行政部门 中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理 医疗管理的部门或者人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历 问题 护士可否查看患者病历 免费咨询电话参考 电子病历相关规定 电子病历基本规范 第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度 设定医务人员和有关医院管理人员调阅 复制 打印电子病历的相应权限 建立电子病历使用日志 记录使用人员 操作时间和内容 未经授权 任何单位和个人不得擅自调阅 复制电子病历 免费咨询电话第十六条科研教学查阅病历 第十六条其他医疗机构及医务人员因科研 教学需要查阅 借阅病历的 应当向患者就诊医疗机构提出申请 经同意并办理相应手续后方可查阅 借阅 查阅后应当立即归还 借阅病历应当在3个工作日内归还 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构 免费咨询电话第十七条病历复制权利人 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请 并依规定提供病历复制或者查阅服务 一 患者本人或者其委托代理人 二 死亡患者法定继承人或者其代理人 问题 未成年人的委托代理人是谁 免费咨询电话第十八条查阅复制的手续 第十八条医疗机构应当指定部门或者专 兼 职人员负责受理复制病历资料的申请 受理申请时 应当要求申请人提供有关证明材料 并对申请材料的形式进行审核 免费咨询电话第十八条查阅复制的手续 一 申请人为患者本人的 应当提供其有效身份证明 二 申请人为患者代理人的 应当提供患者及其代理人的有效身份证明 以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书 免费咨询电话第十八条查阅复制的手续 三 申请人为死亡患者法定继承人的 应当提供患者死亡证明 死亡患者法定继承人的有效身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 免费咨询电话法定继承人范围及继承顺序 继承法 第十条遗产按照下列顺序继承 第一顺序 配偶 子女 父母 第二顺序 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母继承开始后 由第一顺序继承人继承 第二顺序继承人不继承 没有第一顺序继承人继承的 由第二顺序继承人继承 免费咨询电话法定继承人范围及继承顺序 本法所说的子女 包括婚生子女 非婚生子女 养子女和有扶养关系的继子女 本法所说的父母 包括生父母 养父母和有扶养关系的继父母 本法所说的兄弟姐妹 包括同父母的兄弟姐妹 同父异母或者同母异父的兄弟姐妹 养兄弟姐妹 有扶养关系的继兄弟姐妹 免费咨询电话第十八条查阅复制的手续 四 申请人为死亡患者法定继承人代理人的 应当提供患者死亡证明 死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书 免费咨询电话第十九条可复制病历的范围 第十九条医疗机构可以为申请人复制门 急 诊病历和住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告等辅助检查报告单 医学影像检查资料等病历资料 患者是否可复制全部病历呢 免费咨询电话免费咨询电话参考 可复制病历范围的争论 侵权责任法 第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 免费咨询电话参考 可复制病历范围的争论 条例 第十条规定 患者有权复印其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 立法模式 列举式 概括性条款 非穷尽 免费咨询电话参考 可复制病历范围的争论 医疗机构病历管理规定 第15条规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括 门 急 诊病历和住院病历中的住院志 即入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 问题 限制性规定 免费咨询电话参考 可复制病历范围的争论 条例 第十六条规定 发生医疗事故争议时 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 封存的病历资料可以是复印件 由医疗机构保管 立法模式 列举式条款 穷尽式 免费咨询电话参考 可复制病历范围的争论 医疗机构病历管理规定 第19条规定第十九条发生医疗事故争议时 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 兼 职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录等 问题 扩充性规定 精神卫生法 相关规定 第四十七条医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情 治疗措施 用药情况 实施约束 隔离措施等内容 并如实告知患者或者其监护人 患者及其监护人可以查阅 复制病历资料 但是 患者查阅 复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外 病历资料保存期限不得少于三十年 免费咨询电话第二十条其他人员复制病历 第二十条公安 司法 人力资源社会保障 保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 因办理案件 依法实施专业技术鉴定 医疗保险审核或仲裁 商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 经办人员提供以下证明材料后 医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 免费咨询电话第二十条其他人员复制病历 一 该行政机关 司法机关 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明 二 经办人本人有效身份证明 三 经办人本人有效工作证明 需与该行政机关 司法机关 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致 免费咨询电话第二十条其他人员复制病历 保险机构因商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 还应当提供保险合同复印件 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料 患者死亡的 应当提供保险合同复印件 死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料 合同或者法律另有规定的除外 免费咨询电话第二十一条未完成病历的复制 第二十一条按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 申请人要求复制病历时 可以对已完成病历先行复制 在医务人员按照规定完成病历后 再对新完成部分进行复制 免费咨询电话第二十二条病历复制的程序 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后 由指定部门或者专 兼 职人员通知病案管理部门或专 兼 职人员 在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点 并在申请人在场的情况下复制 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后 加盖医疗机构证明印记 免费咨询电话参考 电子病历相关规定 电子病历基本规范 第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后 医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记 或提供已锁定不可更改的病历电子版 免费咨询电话第二十三条复制病历收费 第二十三条医疗机构复制病历资料 可以按照规定收取工本费 免费咨询电话第五章病历的封存与启封 第二十四条病历封存程序 第二十四条依法需要封存病历时 应当在医疗机构或者其委托代理人 患者或者其代理人在场的情况下 对病历共同进行确认 签封病历复制件 免费咨询电话参考 电子病历相关规定 电子病历基本规范 第三十二条发生医疗事故争议时 应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存 封存的纸质病历资料由医疗机构保管 免费咨询电话第二十四条病历封存程序 医疗机构申请封存病历时 医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存 但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的 医疗机构可以在公证机构公证的情况下 对病历进行确认 由公证机构签封病历复制件 免费咨询电话第二十五条封存病历的保管 第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管 免费咨询电话第二十六条封存后原件的使用 第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用 按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 需要封存病历时 可以对已完成病历先行封存 当医师按照规定完成病历后 再对新完成部分进行封存 免费咨询电话第二十七条封存病历的开启 第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施 免费咨询电话第六章病历的保存 第二十八条缩微技术的使用 第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存 免费咨询电话第二十九条病历保存期限 第二十九条门 急 诊病历由医疗机构保管的 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年 免费咨询电话第三十条机构变更撤销后病历保存 第三十条医疗机构变更名称时 所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管 医疗机构撤销后 所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门 中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门 中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管 免费咨询电话第七章附则 第三十一条解释权 第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释 免费咨询电话第三十二条生效时间 第三十二条本规定自2014年1月1日起施行 原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号 同时废止 免费咨询电话第二篇电子病历相关问题 一 电子病历的合法性审查 辛某诉北京某医院医疗赔偿案原告方对医院提供的 电子病历 的真实性提出了异议 认为院方提供的证据中有打印的医嘱单 手术记录 它们都是用电子文本生成的 电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的 这些通用软件具有可修改性 曾经修改的日期 内容等经过覆盖 无法查询原始记录 因此 电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定 也不符合法律对证据的基本要求 问题 电子病历是否具有法律效力 关于证据的合法性标准 主体合法证据的主体必须符合有关法律的规定 这主要指各种 人证 鉴定人 证人等 形式合法证据的形式必须符合有关法律的规定 例如必须以书面形式 当事人签字等 电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查 程序合法证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定 电子签名法 的颁布和实施 颁布和实施2004年8月28日由十届全国人大十一次会议通过了 电子签名法 将自2005年4月1日起施行 意义重大中国电子商务领域的第一部法律 拉开了中国数字时代的立法序幕 该法同时也解决了电子病历系统实施中的主要法律问题 设定了合法电子病历应具备的条件 认可了电子病历的合法性 数据电文的概念 数据电文 电子签名法 第2条规定 本法所称数据电文 是指以电子 光学 磁或者类似手段生成 发送 接收或者储存的信息 数据电文 包括但不限于电子数据交换 电子邮件 电报 电传或传真等 电子病历应属数据电文范畴 电子病历基本规范 相关规定 第四条按照病历记录形式不同 可区分为纸质病历和电子病历 电子病历与纸质病历具有同等效力 意义第一次以规章的形式确立了电子病历的合法性 免费咨询电话二 电子病历的真实性审查 电子签名法 第5条符合下列条件的数据电文 视为满足法律 法规规定的原件形式要求 一 能够有形地表现所载内容并可供随时调取查用 二 能够可靠地保证自最终形成时起 内容保持完整 未被更改 但是 在数据电文上增加背书以及数据交换 储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性 二 电子病历的真实性审查 电子签名法 第9条审查数据电文作为证据的真实性 应当考虑以下因素 一 生成 储存或者传递数据电文方法的可靠性 二 保持内容完整性方法的可靠性 三 用以鉴别发件人方法的可靠性 四 其他相关因素 举证责任有关可靠性的举证责任将由医疗机构承担 电子病历系统应当具备相应的可靠性 二 电子病历的真实性审查 电子病历基本规范 第十条第十条规定 医务人员修改时 电子病历系统应当进行身份识别 保存历次修改痕迹 标记准确的修改时间和修改人信息 第十六条规定 电子病历系统应当具备对电子病历创建 编辑 归档等操作的追溯能力 免费咨询电话二 电子病历的真实性审查 电子病历基本规范 第二十条门诊电子病历中的门 急 诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档 归档后不得修改 第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档 归档后由电子病历管理部门统一管理 免费咨询电话三 电子签名及其法律效力 电子签名法 规定本法所称电子签名 是指数据电文中以电子形式所含 所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据 当事人约定使用电子签名 数据电文的文书 不得仅因为其采用电子签名 数据电文的形式而否定其法律效力 可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力 三 电子签名及其法律效力 电子病历基本规范 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段 并设置有相应权限 操作人员对本人身份标识的使用负责 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后 系统应当显示医务人员电子签名 免费咨询电话三 电子签名及其法律效力 电子病历系统功能规范 第八条电子病历用户认证功能 要求电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证 至少支持用户名 密码 数字证书 指纹识别中的一种认证方式 免费咨询电话第三篇病历书写基本规范 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 新的 病历书写基本规范 已于2010年3月1日起施行 病历书写基本原则客观 真实 准确 及时 完整 规范 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 1 真实原则该原则要求病历记载的内容应当是真实的 不得涂改和伪造病历 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁病历资料鉴于病历在诉讼中的重要作用 因此应注意对病历的保管 否则可能会因无法提供病历而承担不利的法律后果 特别注意 不要对病历进行涂改和伪造 也不要再对病历进行任何 修改 避免画蛇添足 使问题复杂化 特别提示 如果认定病历不真实 法院可直接判决医院败诉 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 病历的修改问题第七条病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 打印病历的修改问题第33条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 违规修改的深层原因 法律后果 病历真实性的质证与认定 侵权责任法第58条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 免费咨询电话病历真实性的质证与认定 北京高院规定一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性 完整性有异议的 应当明确提出异议内容 并说明理由 当事人提出合理质疑的 由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明 免费咨询电话病历真实性的质证与认定 北京高院规定当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性 完整性有异议的 应当由人民法院先行组织双方当事人举证 质证 人民法院应根据举证 质证的具体情况进行审查 免费咨询电话病历真实性的质证与认定 北京高院规定经审查 病历资料存在瑕疵的 人民法院应通过咨询专家 委托文件检验 病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响 如果没有实质性影响 则仍可继续进行鉴定 但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据 如果有实质性影响 造成鉴定无法客观进行的 则应终止鉴定 免费咨询电话法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 2 准确原则是指病历记载的内容应当准确无误 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 实践中 经常出现的问题是描述不准确 关键字出现错误 导致所要表达的内容完全相反 例如将 左 和 右 相混 异博定药物剂量 半片 与 4片 相混等 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 3 及时原则 及时 原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写 例如 病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 病重患者 至少2天记录一次病程记录 病情稳定患者 至少3天记录一次病程记录 法律咨询热线两类会诊记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊意见记录会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 4 完整原则该原则要求病历内容完整和病历资料完整 规范 有大量病历内容完整性的规定 例如 入院记录中的 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 法律咨询热线常见病历资料不完整情形 影像资料丢失 或无报告单 缺心电图纸或报告 缺手术记录 丢失病理标本 患方借阅切片 影像资料无手续缺起重要作用的辅助检查报告单 输血治疗无输血单或条形码 法律咨询热线一 病历书写五项基本原则 5 规范原则该原则是 规范 新增加的原则 包括书写用笔 语言 术语表达等 禁止使用不规范词语 如 脖子 肚子 心口 干噎 等 第5条病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 第6条病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点