胃癌病例分享.ppt

2015 09 12 一例胃癌治疗困惑和思索 病例分享 丹阳市中医院肿瘤科马继恒 病案1 魏 男 68岁首发症状 2013年3月出现上腹部胀满不适2013年4月患者在我院行胃镜及CT检查胃镜示 胃体巨大溃疡病理示 腺癌胸上腹部CT增强 胃体部粘膜增厚 腹腔肿大淋巴结 两肺小结节 考虑转移 江苏省肿瘤医院2014 4 12 2013 04 14至2013 09 09患者VAS0分KPS100分行DCF方案化疗 具体 L OHP200mgd1 TXT120mgd1 替吉奥50mgbidd1 14Q4W 6程 2013 06 22 2013 07 31 2013 09 09三次CT评价肺内结节灶稳定 胃体粘膜增厚较前缩小 腹腔淋巴结较前变化不大 评价为SD 2013 09 21始单药替吉奥维持半年及门诊中药治疗 2014 10 09复查胸 上腹部增强CT示 肺部病灶无明显变化 胃黏膜增厚明显 胃镜示 胃体溃疡 幽门几近梗阻 再发症状 2014 09患者出现进食后腹胀 2014 09 09出现黑便VSA0分KPS100分 下一步治疗改如何选择 1 更换方案继续化疗 2 局部姑息性放疗 3 手术治疗 手术切除 2014 10 28患者权衡后 行胃癌切除术 术中见胃潴留明显 胃窦部肿瘤约直径6cm 5cm大小 侵及浆膜层 胃小弯及大弯侧见肿大淋巴结 腹腔未见播散 术后病理示 胃窦小弯侧 溃疡型低分化腺癌 侵及胃壁全层 肿瘤大小6 5 5 1cm 脉管癌栓 上下切缘 淋巴结6 16见癌转移 小弯侧淋巴结 4 10 大弯侧淋巴结2 6 化疗方案如何选择 按照一线治疗 选择方案按照二线治疗 选择方案 晚期胃癌的一线治疗 NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2 2013 两药和三药两药方案毒性较低 可优先考虑对于体力状态评分较高的患者 可考虑三药方案 改良 DCF 改良 ECF氟尿嘧啶和顺铂均为1类证据 V325研究确认了紫杉类药物在胃癌中的地位 3 4级毒性包括 81 的非血液学毒性反应75 的血液学毒性反应中30 伴有中性粒细胞减少性发热 MoiseyenkoVM etal 2005ASCOAbstract4002 VanCutsemE etal JClinOncol2006 24 4991 4997 三药 DCF 75mg m2 d1C 75mg m2 d15FU 750mg m2 d d1 5CF C 100mg m2 d15FU 1g m2 d d1 5 比较DCF与CF一线治疗中国晚期胃癌患者的III期研究 三药 ShenL etal 2012ESMOAbstract1970 DCF一线治疗中国晚期胃癌患者较CF显著改善转归 ShenL etal 2012ESMOAbstract1970 三药 CunninghamD etal NEnglJMed2008 358 36 46 REAL 2 ECF的改良 主要终点 对卡培他滨和5 FU 奥沙利铂和DDP进行非劣性比较 三药 REAL 2 卡培他滨组的总生存与5 FU组相当EOX组的总生存明显高于ECF组 CunninghamD etal NEnglJMed2008 358 36 46 奥沙利铂可替代顺铂 卡培他滨可替代5 FUEOX较ECF提高生存 三药 ML17032 XPvs FP一线治疗晚期胃癌 主要终点 XP方案的无进展生存期 PFS 不亚于FP方案 KangYK etal AnnOncol2009 20 666 673 两药 ML17032 XPvs FP DFS OS KangYK etal AnnOncol2009 20 666 673 两药 REAL 2 ML17032荟萃分析 卡培他滨显示生存获益 OkinesAFC etal AnnOncol2009 20 1529 1534 两药 KoizumiW etal LancetOncol2008 9 215 221 SPIRITS 替吉奥联合顺铂的一线治疗 主要终点 OS次要终点 PFS TTF 有效率 安全性 两药 SPIRITS 替吉奥 顺铂较替吉奥单药显著延长OS 降低死亡风险 替吉奥联合顺铂组较替吉奥单药组显著提高客观缓解率 54 vs 31 P 0 002 替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低23 死亡风险 KoizumiW etal LancetOncol2008 9 215 221 两药 SPIRITS 替吉奥 顺铂较替吉奥单药显著延长PFS 降低进展风险 替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低43 进展风险 KoizumiW etal LancetOncol2008 9 215 221 两药 START 替吉奥联合多西他赛的一线治疗 主要终点 OS次要终点 TTP ORR 安全性 Y H Kim etal ASCOGI2011 YoshidaK etal 2012ESMOAbstractLBA19 两药 START 主要终点 OS ESMO2012 YoshidaK etal 2012ESMOAbstractLBA19 两药 START PFS YoshidaK etal 2012ESMOAbstractLBA19 两药 START 可评估疾病亚组的OS PFS n 491 YoshidaK etal 2012ESMOAbstractLBA19 两药 START 不可评估疾病亚组的OS PFS n 144 YoshidaK etal 2012ESMOAbstractLBA19 替吉奥联合多西他赛在不可评估疾病亚组疗效尤为明显 两药 中国小剂量多西他赛联合替吉奥的单中心研究 37例患者至少完成1个周期化疗累计共完成211个周期化疗中位治疗周期数为6 3 14 中位随访时间为12个月 5 24个月 李倩等 中国癌症杂志2012 22 8 595 600 小剂量多西他赛联合标准剂量替吉奥一线治疗晚期胃癌疗效令人满意 不良反应多为轻度 给药方便 是值得推广和尝试的有效胃癌姑息化疗方案 ToGA HER2阳性晚期胃癌的一线治疗 主要终点 OS次要终点 PFS TTP ORR DCR DOR QOL 安全性 疼痛强度 止痛剂使用剂量 体重变化 药代动力学 IHC3 和 或FISH a由研究者的判别来选择BangJY etal Lancet2010 376 687 697 胃癌的靶向治疗 BangJY etal Lancet2010 376 687 697 NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2 2013 ToGA 曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS 尤其是IHC3 或IHC2 FISH 亚组 晚期胃癌的二线治疗 NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2 2013 REGARD Ramucirumab二线治疗转移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究 多中心 随机 双盲 安慰剂对照III期研究两组患者基线特征均衡主要终点 OS次要终点 PFS 12周PFS率 ORR和安全性 FuchsCS etal 2013ASCOGIAbstractLBA5 PL 安慰剂 REGARD OS有获益 FuchsCS etal 2013ASCOGIAbstractLBA5 RAINBOW研究 WilkeH etal 2014ASCO GIAbstractLBA7 分层因素 地理区域可测量vs 不可测量疾病一线治疗TTP 6vs 6个月 主要终点 OS次要终点 PFS TTP ORR 安全性 QOL EORTC QLQ 30 EQ 5D 药效学和免疫原性 药代动力学 比较Ramucirumab联合紫杉醇与安慰剂联合紫杉醇治疗一线含铂与含FU联合治疗后疾病进展的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的全球 随机 双盲 III期研究 主要研究终点 OS ShukuiQin JinLiPLACancerCenter BayiHospital Nanjing China FudanUniversityShanghaiCancer Shanghai China OralAbstractSession PhaseIIIstudyofApatinibinmetastaticgastriccancer Arandomized double blind placebo controlledtrial 阿帕替尼在转移性胃癌中的一项随机 双盲 与安慰剂对照的III期研究 2014ASCOOralAbstractSession Abs4003 晚期胃癌的二线后治疗 研究设计 多中心 随机 双盲 设安慰剂对照的临床研究 28天为一个治疗周期分层因素 转移部位的数量 2对比 2 既往接受2线治疗失败的进展期胃癌 N 273 阿帕替尼850mgpo QD 28天为1周期 N 181 安慰剂po QD 28天为1周期 N 92 2 1 交叉入组 N 14 R 2014ASCOOralAbstractSession Abs4003 主要研究终点 OS FAS人群 2014ASCOOralAbstractSession Abs4003 OS 主要研究终点 OS PPS人群 2014ASCOOralAbstractSession Abs4003 OS 晚期胃癌生存期不断延长 晚期胃癌的全程管理 小结 一线治疗两药方案 高效低毒 是一线首选 氟尿嘧啶类 铂类 三药联合对PS评分高者可考虑 DCF ECF及其改良版 HER2阳性患者推荐添加曲妥珠单抗二线治疗参考一线已使用过的药物及PS评分进行个体化治疗以伊立替康为基础的方案 或紫衫类药物均有获益Ramucirumab单药或联合紫杉类可获益二线后治疗最佳支持治疗为主 阿帕替尼提供临床新选择 术后治疗 2014 12 01术后复查肝右叶见两个大小约0 7 0 7cm低密度灶 肺内病灶基本同2013 09 09片 MR示考虑肝内转移 VAS0分 KPS100分2014 12 02始予以行TXT60mgd1d8 替吉奥60mgbidd1 14Q4w 4程 后行单药替吉奥维持治疗 介入治疗 2015 09 11患者至常州二院行肝转移灶介入治疗 思考 该患者整个治疗过程中忽视了什么 缓解期 肺部结节一定是转移灶吗 肺结