头颈部正常组织耐受量.ppt

头颈部正常组织的放射耐受剂量 复旦大学肿瘤医院放射治疗科胡超苏 放射治疗的目的 最大程度杀灭肿瘤最大程度保护正常组织在肿瘤杀灭和正常组织损伤之间找一个平衡 放射反应的分类 急性反应后期反应 影响正常组织后期反应的因素 治疗方法患者本身情况器官特异性肿瘤相关因素 治疗相关的因素 总剂量分次剂量照射间隔时间剂量率总疗程射线能量照射容积同期放化疗放射防护剂及增敏剂的应用 患者因素 伴发疾病如糖尿病 胶元血管疾病患者对射线的反应患者年龄等 与器官有关的因素 照射前器官的完整性及功能状况急性反应的严重程度器官内放射敏感性的差异部分器官的放射损伤是否会引起全部器官的功能变化肿瘤侵犯 器官 脑脑干喉下颌骨 颞颌关节脊髓腮腺甲状腺内耳 中耳眼球晶体角膜视网膜 脑 推荐剂量 脑部分照射分割RT对于大部分肿瘤 临床放疗剂量为RT5 10cm3 放疗剂量 12Gy 毒性急剧增加 LawrenceYR etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S20 7 脑干 推荐剂量 全脑放疗常规RT 54Gy 此时严重或永久神经病变发生的风险有限小容积 1 10cc 的脑干放疗的最大剂量 59Gy 分次剂量 2Gy如果放疗剂量 64Gy 毒性风险显著增加单次SRS最大脑干剂量 12 5Gy 此时毒性风险 5 高剂量 15 20Gy 可用于生存预后较差的患者 如脑干转移 LawrenceYR etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S20 7 咽 喉 剂量 容积数据回顾 喉水肿Sanguinetietal 2007 发现 2度以上的喉水肿与颈部分级 结节直径 喉中位照射剂量和接受 30 70Gy的喉容积比例密切相关建议喉中位照射剂量66Gy 声音功能急剧下降 RancatiT etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S64 69 吞咽困难与误吸可由喉水肿或纤维化导致Fengetal 2007 进行的一项前瞻性研究 RancatiT etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S64 69 中位剂量与吞咽困难密切相关误吸的发生 中位咽缩肌照射剂量 60Gy声门上区 喉 上食管括约肌的照射剂量 60Gy 误吸的发生率很低 Jensenetal 2007 的一项回顾性研究 咽 喉 剂量 容积数据回顾 吞咽困难与误吸 RancatiT etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S64 69 咽 喉 剂量 容积数据回顾 咽 喉 推荐剂量 中位未累及喉照射剂量 40 45Gy喉部最大剂量60Gy的容积 如果可能 减少照射 50Gy的容积 RancatiT etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S64 69 喉 喉水肿TD5 55000cGyTD50 57000cGy建议接受 50Gy的照射容积 27 喉中位照射剂量 43 5GyEUD 30 35Gy以减少2 3度喉水肿的发生 ReferenceGhosseinNA BatainiJP EnnuyerA StaceyP KrishnaswamyV Localcontrolandsiteoffailureinradicallyirradiatedsupraglotticlaryngealcancer Radiology 1974Jul 112 1 187 92 GoffinetDR EltringhamJR GlatsteinE BagshawMA Carcinomaofthelarynx Resultsofradiationtherapyin213patients AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed 1973Mar 117 3 553 64 ShukovskyLJ Dose time volumerelationshipsinsquamouscellcarcinomaofthesupraglotticlarynx AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed 1970Jan 108 1 27 9 喉 喉软骨坏死TD5 57000 7900cGyTD50 58000 9000cGy ReferenceRubinP CassarettGW Urinarytract thekidney In RubinP CassarettGW eds Clinicalradiationpathology VolI Philadelphia WBSaunders 1968 293 333 由于喉癌常规放射治疗的剂量很少给予8000 9000cGy 喉软骨坏死的剂量很难判断 下颌骨 颞颌关节 放射性骨坏死与肿瘤部位 牙齿状况 放疗技术 照射剂量有关TD5 565Gy 1 3体积受照射 60Gy 照射体积很大 TD50 577Gy 1 3体积受照射 72Gy 2 3体积受照射 BedwinekJM ShukovskyLJ FletcherGH DaleyTE Osteonecrosisinpatientstreatedwithdefinitiveradiotherapyforsquamouscellcarcinomasoftheoralcavityandnaso andoropharynx Radiology 1976Jun 119 3 665 7 BedwinekJM ShukovskyLJ FletcherGH DaleyTE Osteonecrosisinpatientstreatedwithdefinitiveradiotherapyforsquamouscellcarcinomasoftheoralcavityandnaso andoropharynx Radiology 1976Jun 119 3 665 7 EmamiB LymanJ BrownA tal Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation IntJRadiatOncolBiolPhys 1991May15 21 1 109 22 Review 脊髓 剂量 容积数据回顾 动物试验的脊髓耐受剂量 质子照射 中位处方剂量 76 3CobaltGrayEquivalent CGE protondosexRBE1 1 约束在颈椎中心和表面的剂量分别为55 58CGE和67 70CGE MarucciL NiemierkoA LiebschNJ AboubakerF LiuMC MunzenriderJE Spinalcordtolerancetohigh dosefractionated3Dconformalproton photonirradiationasevaluatedbyequivalentuniformdoseanddosevolumehistogramanalysis IntJRadiatOncolBiolPhys 2004Jun1 59 2 551 5 大鼠模型 颈部脊髓 ED50 50 大鼠瘫痪的剂量 2Gy Fx的分割照射不能提高脊髓的耐受剂量 AngKK vanderKogelAJ vanderSchuerenE Lackofevidenceforincreasedtoleranceofratspinalcordwithdecreasingfractiondosesbelow2Gy IntJRadiatOncolBiolPhys 1985Jan 11 1 105 10 脊髓 放射性脊髓炎TD5 55500cGy 5cm 5000cGy 10cm 4700cGy 20cm TD50 57000cGy 5cm 7000cGy 10cm 20cm EmamiB LymanJ BrownA tal Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation IntJRadiatOncolBiolPhys 1991May15 21 1 109 22 1112例头颈部肿瘤患者 照射剂量与脊髓炎发生率 MarcusIJROBP19 3 1990 脊髓 脊髓 剂量 容积数据回顾 常规RT J P Kirkpatricketal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s42 49 患者接受常规RT后报告颈部脊髓病的总结 脊髓 剂量 容积数据回顾 J P Kirkpatricketal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s42 49 患者接受常规RT后报告腰部脊髓病的总结 脊髓的推荐剂量 常规RT 2Gy d 照射范围包括脊髓全横截面 基于动物和人体试验 常规RT后再次进行脊髓全横截面2Gy d照射 脊髓耐受力在初始RT后6个月增加25 部分脊髓照射 作为脊髓放射外科的一部分 脊髓的最高照射剂量为 单次 13Gy 多次 20Gy 3 J P Kirkpatricketal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s42 49 脊髓 剂量 容积数据回顾 SBRT J P Kirkpatricketal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s42 49 脊髓 剂量 容积数据回顾 脊髓的再次照射不仅要考虑治疗剂量 照射容积和区域 还要考虑两次治疗的间隔时间文献报道的患者通常在6个月后再接受二次照射 只有很少部分患者接受治疗间隔 6个月累积剂量 60Gy 2Gy 次 未观察到脊髓病的发生即使累积剂量较大 脊髓病的发生也较少 J P Kirkpatricketal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s42 49 腮腺 剂量 容积数据回顾 J O DEASYetal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s58 63 腮腺推荐剂量 一侧腮腺中位剂量 20Gy 或双侧腮腺接受剂量 25Gy 可避免严重的口干症状调强适形放疗时 每侧腮腺的中位剂量必须尽可能低 与期望的临床靶区保持一致 较低的腮腺照射剂量 10Gy 可能更好的保护腮腺功能下颌下腺的中位照射剂量 35GY也可能减少口干症状 J O DEASYetal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s58 63 腮腺 平均受量 24Gy 不受刺激能够恢复平均受量 26Gy 受到刺激能够恢复67 45 以及24 的腮腺体积受到照射的限制剂量分别是15Gy 30Gy 和45GyTD50 28 4Gy EisbruchA etal Dose volume andfunctionrelationshipsinparotidsalivaryglandsfollowingconformalandintensity modulatedirradiationofheadandneckcancer IJROBP 1999 45 3 577 587 腮腺 腮腺受到的平均剂量26Gy时 功能恢复的可能性52 腮腺受到的平均剂量32Gy时 功能恢复的可能性32 Preservationofparotidfunctionwithuncomplicatedconformalradiotherapy RadiotherapyandOncology63 2002 203 211 平均剂量25 8Gy 腮腺的功能下降到放射治疗前的25 BlancoAI ChaoKS ElNaqaI etal Dose volumemodelingofsalivaryfunctioninpatientswithhead and neckcancerreceivingradiotherapy IntJRadiatOncolBiolPhys 2005Jul15 62 4 1055 69 腮腺 至少一侧腮腺平均剂量 26Gy或至少一侧腮腺50 腺体受量 30Gy至少20mm3的双侧腮腺体积接受 20Gy的剂量 甲状腺 临床甲状腺功能减退剂量与毒性的关系不确定 EmamiB LymanJ BrownA tal Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation IntJRadiatOncolBiolPhys 1991May15 21 1 109 22 内耳 中耳 剂量 容积数据回顾 头颈部肿瘤常规RT N Bhandareetal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s50 57 内耳 中耳 剂量 容积数据回顾 SRS治疗前庭神经鞘瘤容积 长度 VC 影响VS 3cm可能可以更好的保护听力功能耳道内肿瘤体积 100mm3vs 100mm3 和累计剂量也和听力功能损害相关总剂量影响 N Bhandareetal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s50 57 内耳 中耳 推荐剂量 常规RT 为了把感音神经性听觉丧失 SNHL 的风险降至最低 耳蜗的中位放疗剂量必须 45Gy 更保守的话 35Gy SRS治疗前庭神经鞘瘤时 处方剂量必须限制在12 14Gy以保护听力低分割剂量治疗前庭神经鞘瘤时 建议处方剂量21 30Gy 3 7Gy 次 3 10天 N Bhandareetal IntJRadiationoncologybiolphys 2010 76 3 suppl s50 57 眼球晶体角膜 眼球平均剂量 35Gy晶体 8Gy角膜 50Gy 视网膜 照射剂量 50Gy 安全剂量 50Gy 受照面积大于视网膜面积的60 时 放射性视网膜病变的发生率为62 而受照面积 60 时发生率仅13 视神经 交叉 剂量 容积数据回顾 多分割放疗Emamietal 1991放疗剂量50Gy 治疗后5年内失明发生率5 65Gy 50 MaYoC etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Mar1 76 3Suppl S28 35 报道无RION发生Parsons 1994 Dmax 59Gy Martel 1997 平均最大视交叉照射剂量 53 7Gy平均最大视神经照射剂量 56 8GyJiang 1994 56Gy 视神经 交叉 剂量 容积数据回顾 垂体瘤患者的耐受性降低46Gy 1 8Gy 每次照射时有报道并发症的发生Mackley 2007