锁骨骨折 余倩倩.ppt

锁骨骨折的护理主讲人 余倩倩 CompanyLogo CompanyLogo 主要内容 临床表现 诊断 治疗 2 3 4 5 并发症 护理 6 概述 1 解剖特点 损伤机制与分类 临床表现 治疗原则 护理 CompanyLogo CompanyLogo 一 概述 锁骨骨折约占全身骨折的5 各种年龄均可发生 但多见于青壮年及儿童 76 82 的锁骨骨折发生于中1 3 12 21 发生于外侧1 3 其余3 6 发生与内侧1 3 手术适应症和禁忌症 适应症 1 锁骨下动脉损伤 上肢血循障碍 桡动脉博动减弱或消失 2 臂丛神经损伤 1 外侧索损伤 胸大肌 上肢前面肌肉麻痹 萎缩 前臂桡侧皮肤感觉障碍 屈肘 屈腕和前臂旋前肌力减弱 2 内侧索损伤 前臂屈肌和手内在肌萎缩 上肢内侧 手部尺侧皮肤感觉障碍 手指不能屈伸 拇指不能对掌 对指 手术适应症和禁忌症 3 后侧索损伤 三角肌 上肢伸肌萎缩 肩部外侧 前臂和手部背侧皮肤感觉障碍 肩关节不能外展 肘 腕关节背伸无力 禁忌症 相对禁忌证 1 既往肩关节区有深部感染 2 严重的骨质疏松 3 侵袭性很强的关节炎 如银屑病关节炎和牛皮癣性关节炎等 手术适应症和禁忌症 绝对禁忌证 1 神经性疾病 2 上肢远端肌肉功能丧失 3 既往曾行关节融合术 破坏了踝关节或切除了中间和侧方韧带 4 由于患者患精神性疾病导致无并发症的手术后预期的继续治疗疗效不佳 5 病人对术后康复没有信心 6 不能配合术后康复训练者 CompanyLogo CompanyLogo 二 锁骨的解剖结构 锁骨为一弧形管状骨 横置于胸壁前上方外侧 侧架于胸骨和肩峰之间 锁骨外侧1 3上下扁平 横断面为椭圆形 内1 3较粗 为三棱形 中1 3与外1 3交界处恰是锁骨从棱状变成扁平状骨处 且中1 3较细 无韧带 肌肉附着 通过上肢或肩部的传导暴力在弯曲处产生一剪式应力 因此绝大多数锁骨骨折发生在此部位 锁骨与第一肋骨之间称为肋锁间隙 锁骨下动静脉及臂丛神经由此间隙通过 CompanyLogo CompanyLogo 锁骨的解剖结构 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 三 损伤机制和分类 一 损伤机制新生儿常见骨折原因是产伤 儿童常见原因是摔伤 多为青枝骨折 成人锁骨骨折多为间接暴力所致 如跌倒时手掌 手肘或肩部着地 传导暴力冲击锁骨发生骨折 直接暴力所致的骨折多伴有复合伤 暴力从前方或上方作用于锁骨 发生横断性骨折或粉碎性骨折 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 二 骨折的分类 型 锁骨中1 3骨折 多发生于中外1 3交界处 喙锁韧带附着点的内侧 CompanyLogo 二 骨折的分类 型 锁骨外1 3骨折 根据骨折和喙锁韧带不同损伤程度 分为5个亚型1 在喙锁韧带外侧 多无移位 韧带完整 CompanyLogo CompanyLogo 二 骨折的分类 2 喙锁韧带断裂 近折段失去牵拉固定而向上移位 而上肢重量和肌肉牵拉使远折段下移 CompanyLogo CompanyLogo 3 外侧端包括关节面的骨折 可引起肩锁关节退行性关节炎4 为儿童喙锁韧带与骨膜相连而近骨折段移位5 为关节骨折 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 三 锁骨内1 3骨折较少见 CompanyLogo 四 临床表现与诊断 1 有外伤史2 症状和体征 局部畸形 压痛及肿胀 尤其以骨折移位严重者特别明显 幼儿多为青枝骨折 局部畸形及肿胀不明显 但活动上肢及压迫锁骨时 常可引起患儿疼痛及哭闹 骨折端可隆起于皮下 压痛明显 严重骨折移位导致软组织撕裂 出现皮下瘀斑 患肢不能自主用力上举和后伸 3 典型症状 头偏向患侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用 同时用健侧手托住患侧前臂及肘部 以减少患肢重量牵拉引起骨折端移位的疼痛 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 五 治疗原则 一 非手术治疗手法复位加外固定 适用于无移位锁骨骨折 手法复位的方法是让患者挺胸 双肩向后以使骨折远端向后上 使骨折复位 外固定方法 8字绷带 颈腕悬吊带及锁骨固定带1 10岁以下儿童可使用弹性绷带制作8字绷带 能使患儿无痛的伸展上肢 制动期间尽可能保持复位姿势 使骨折端尽可能减少短缩2 小儿固定3 5周 3 成年人无移位的骨折以 8 字石膏绷带固定4 6周 CompanyLogo CompanyLogo 二 手术治疗I型开放性骨折 骨折端嵌入皮下 多发骨折可行手术治疗 手术的方法有髓内固定 钢板固定 外固定支架固定 记忆合金固定 II型骨折 有明显移位者行手术治疗 如锁骨外侧骨折 T 型钢板螺丝钉内固定术 III型骨折 很少需要手术治疗 给予对症处理 若同时合并有严重的血管 神经损伤需行探查手术时 应同时复位固定骨折 解除神经 血管的压迫 对于此类骨折 应尽可能不使用金属针 以免其发生游移刺伤胸腔脏器 CompanyLogo CompanyLogo 术前准备 1 关节融合术实际上可能包括病灶清除 关节融合 骨移植 矫正畸形等一系列手术 故是一个比较复杂的手术 所以 应根据这些手术要求决定手术方案 全面考虑 尽量争取一次手术 一个切口解决问题 务求以最小的代价取得最好的效果 2 关节融合后活动丧失 会引起病人的思想顾虑 术前应予释疑 融合一个影响肢体功能的关节 会改善整个肢体的功能 3 肩 髋等大关节的关节融合术中出血较多 有发生休克的可能 术前应配好一定量的血液备用 肘 膝以下关节施行手术时 应用充气止血带 保持术野清晰 以利手术进行 术前准备 4 炎性关节病变 如结核性 化脓性 应于术前应用抗生素或抗结核药物 以控制感染或防止业已静止的病灶复发 5 如关节有软组织挛缩 在术中畸形将不易被矫正 关节复位也会有困难 即使勉强复位也难以保持稳定 如术中强力矫正 会引起神经 血管等的损伤 也会引起术后肌肉的痉挛 甚至造成再脱位等并发症 因此 术前应先行牵引 尽量克服挛缩 并设计在术中解除挛缩的步骤 术后护理 1 病人固定期间 站立行走时要求病人双手叉腰 昂首挺胸 这样骨折断端在外固定及病人的配合下才能稳定 2 睡觉时头部不能垫枕 要把枕头垫在背上 不能患侧卧位 3 固定期间要密切观察患侧上肢血运情况 防止神经及血管的压伤 术后并发症 NAV损伤 V血栓 A瘤 肩手臂麻木乏力胸膜肺损伤 血胸 气胸植入物松动脱落 变形断裂 排异反应骨不愈合 畸形愈合胸廓出口综合征肩周炎 肩峰撞击综合征 术后疼痛管理 出院指导 一 按医嘱服用接骨续筋药物 促进骨折愈合 二 嘱患者加强营养 多食瘦肉 水果 骨头汤 山芋肉 黑芝麻等补肝肾 强筋骨食品 三 手法复位后 儿童外固定2 3周 成人外固定4周 粉碎性骨折固定6周 手术后前臂悬吊上臂贴胸 四 固定带固定患肢5 6周 除必须卧位 保持复位和固定的病人均可下地活动 宜多卧硬板床 五 复位固定后即出院的病人 保持正确姿势 早期禁做肩前屈动作 防止骨折移位 六 注意休息 保持心情愉快 无急躁 七 出院一周复查1次 如有不适随时来诊 八 3个月后可恢复正常活动 并逐渐恢复工作 CompanyLogo 六 护理及康复 1 术后特殊护理1 术后询问患者局部有无异物 疼痛不适感 观察局部皮肤颜色 温度及肿胀情况 有无钢板松动 脱位 移位 并检查肩关节活动等 2 体位护理 尽量下床活动 卧床时抬高床头30 45 平卧时在患侧下垫一软枕使之与躯干平行放置 避免前屈后伸 CompanyLogo 护理及康复 2 康复指导1 经常维持挺胸提肩姿势 术后保持去枕仰卧位2 3周 双侧肩胛区垫4 6cm软枕 使两肩后伸 以舒适为宜 维持挺胸提肩姿势可保持肩锁关节处于功能位 减轻异物感 疼痛感 同时利于促进骨折愈合 防止钢板移位 脱位 受压部位预防压疮发生 为防止疲劳 平卧2 3小时后可适当更换体位0 5h 侧卧时头 颈 背部整体轻轻移向健侧 去枕 健侧肩胛区垫软枕 坐位时保持中立或稍微后仰 双侧肩胛区垫软枕 CompanyLogo 护理及康复 2 康复训练 实施锁骨钢板固定术后 允许被固定一侧有一定微动 术后两天即可进行功能锻炼 术后六周基本恢复日常生活 CompanyLogo 护理及康复 康复训练分3个阶段 第一阶段 功能锻炼早期 术后1 2周 以肩关节被动 缓慢活动为主 每日1 2次 每次20 30min 术后一周内除训练时间外均需用三角巾悬吊患肢 术后第二天开始 由肢体远端到近端进行活动 包括同侧手 腕 前臂的主动活动及肘关节的被动屈曲和主动伸直 CompanyLogo 护理及康复 被动前屈上举练习 患者去枕仰卧 患侧臂屈肘90 放于体侧 休息位 一手托住患侧前臂 在肩胛骨平面做肩关节被动前屈上举 当出现疼痛或遇到阻力时停留5s 然后逐渐恢复到休息位 被动外旋练习 患者去枕仰卧 上臂外展30 保持肢体在肩胛骨平面 肘关节屈曲 一手托住患者上臂 另一手握住患者腕部向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋 CompanyLogo 护理及康复 被动外展 内收 内旋练习 患者仰卧位 治疗者帮助患者进行肩关节被动外展 内收 内旋 外展90 内旋 训练 术后第二周开始肩关节等长收缩肌力训练 包括肩关节前屈肌群训练 外展肌群训练 肩关节伸肌群训练 提肩胛骨肌群训练 内收肩胛骨肌群训练 内旋肌群训练 外旋肌群训练 CompanyLogo 护理及康复 第二阶段 功能训练中期 术后3 6周 除继续进行肌肉收缩活动外 并逐渐由肩关节被动活动转为主动活动 增加关节的主动屈伸活动 防止肌肉萎缩 避免关节僵硬 减少功能障碍 活动训练 继续肩关节各方向的牵拉训练 如滑轮牵拉 爬墙训练等肌力训练 继续上一阶段的肩关节等长收缩 开始肩带肌收缩练习及肱二头肌训练 每日2次 每次30 40min 日常活动 鼓励参加日常生活活动 如洗脸 梳头 洗澡 穿衣等 CompanyLogo 护理及康复 第三阶段 功能训练后期 术后六周以后 此期目的是以恢复受累关节的活动度 增加肌肉的力量 使肢体功能恢复 主要加强患肢