抗高血压药

抗高血压药 第十一章 概述一 抗高血压药 是一类能降低血压 减轻靶器官损伤 治疗高血压的药物 二 高血压 以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症 1999年WHO将高血压定义为 在未服抗高血压药时 收缩压 140mmHg或 和 舒张压 90mmHg 可诊断为高血压 三 高血压的分类 一 按病因分 1 原发性高血压 占90 原因未明 又称高血压病 2 继发性高血压 占5 10 如肾A狭窄 肾炎 嗜铬细胞瘤 妊娠等 又称症状性高血压 二 按病情进展快慢分 1 缓进型高血压 2 急进型高血压 三 按舒张压高度及靶器官损害程度分 类别收缩压 SBP 舒张压 DBP 靶器官损害 mmHg mmHg 程度 1级高血压140 15990 99尚无器官损伤 2级高血压160 179100 109已有器官损伤 中度 但功能尚可代偿 3级高血压 180 110损伤的器官功 重度 能已失代偿 轻度 影响动脉血压的基本因素有 1 心输出量 取决于心率 心肌收缩力 回心血量 2 外周血管阻力 3 血容量 血压的调节 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的 四 影响血压的因素及其血压的调节 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 心输出量 AT1受体阻断 血压的调节 五 高血压的转归 高血压进程中主要损害心 脑 肾 血管等 其损害程度与血压水平呈正相关 损害的病理学基础是 心室和血管重构 增厚 最终导致冠心病 心功能不全 脑卒中 肾功能不全等 六 高血压的治疗 抗高血压药是治疗高血压的主要措施 它能将血压控制在正常水平或接近正常水平 130mmHg 和 90mmHg 以减少或延缓心 脑 肾 血管等并发症的发生 从而延长患者的寿命 因此 高血压患者需长期或终生用药 非药物治疗能提高药物的治疗效果 但不能替代药物 第一节抗高血压药物分类 一 根椐药物作用部位和机制分类 一 利尿降压药 氢氯噻嗪 二 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平 三 肾素 血管紧张素系统抑制药1 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利2 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 四 肾上腺素受体阻断药 1 受体阻断药 普萘洛尔2 受体阻断药 哌唑嗪3 和 受体阻断药 拉贝洛尔 五 中枢交感神经抑制药 可乐定 六 神经节阻断药 樟磺咪芬 七 去甲肾上腺素能神经末梢抑制药 利血平 八 血管扩张药 肼屈嗪 米诺地尔 硝普钠 二 根据临床应用情况分类 一线抗高血压药 利尿降压药 钙通道阻滞药 肾上腺素受体阻断药 肾素 血管紧张素系统抑制药 特点 作用可靠 治疗效果好 不良反应少 临床初治首选药 二线抗高血压药 中枢交感神经抑制药 神经节阻断药 去甲肾上腺素能神经末梢抑制药 血管扩张药 特点 作用可靠 不良反应多 耐受性差 用于一线疗效差或特殊高血压状态 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 心输出量 AT1受体阻断 抗高血压药作用部位 第二节常用抗高血压药 一 钙通道阻滞药是治疗高血压的一类重要药物 其通过阻滞钙通道 松弛小动脉平滑肌 降低外周阻力而降压 亦能逆转高血压所致左心室肥厚 机制 1 阻滞细胞膜钙通道 胞内Ca2 松弛血管平滑肌2 抑制血管对NA及血管紧张素 的反应性3 抑制内皮素诱导的肾血管的收缩4 逆转左心室肥厚 钙拮抗药品种多 临床应用广泛 其中 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平等对外周血管作用强 多用于高血压 心绞痛等 尼卡地平 尼莫地平 氟桂嗪等扩张脑血管作用强 多用于缺血性脑血管病等 维拉帕米 地尔硫卓等对心脏的选择性强 多用于抗心律失常等 硝苯地平 心痛定 降压特点 1 口服 可舌下含服 吸收好 起效快 作用强 2 主要松弛A平滑肌 对V影响小 3 对高血压者降压显著 对正常人无作用 4 长期可逆转高血压患者心肌肥厚 对缺血心肌有保护作用 5 久用反射性心率 心输出量 血浆肾素活性 可合用 受体阻断剂 6 作用短暂 可致血压剧烈波动 临床上多使用该药的缓释剂或控释剂 硝苯地平 用途 各型高血压 尤以低肾素性高血压疗效好 可单用或与利尿药 受体阻滞药 ACEI合用 以增强疗效 减少不良反应 但作用短暂 降压剧烈 对心 脑 肾影响大 一般不使用普通制剂 临床多使用该药的缓释剂或控释剂 普通制剂主要用于高血压危象 高血压脑病等的治疗 硝苯地平 不良反应 常见面部潮红 头痛 眩晕 心悸 踝部水肿 血管扩张所致 本品短效制剂可能会加重心肌缺血 故不应用于伴心肌缺血症 尼群地平 1 作用 用途与硝苯地平相似 2 对血管平滑肌松弛作用较硝苯地平强 外周阻力降低明显 以降低舒张压为主 3 降压作用温和持久 4 能降低心肌耗氧量 对缺血性心肌有保护作用 5 不良反应与硝苯地平相似 头痛 眩晕 水肿 乏力等 肝功能不良者慎用或减量 氨氯地平 络活喜 第三代二氢吡啶类 降压特点 长效钙拮抗药对血管平滑肌选择性更强 2 口服吸收率及生物利用度更高 90 起效缓慢 降压平稳 疗效持久 t1 240 50h 1 2周呈现降压作用 1次 d 使用方便 3 不增加交感活性 不降低肾血流 无钠 水潴留 无耐受性 4 轻 中度高血压 吲哒帕胺 为新型的强效 长效降压药 1 钙拮抗作用 扩张血管 降低外周阻力 2 抑制肾小管钠的在吸收 产生利尿作用 减少血容量 二者共同产生降压作用 用于轻 中度高血压效果良好 常用 既是钙拮抗药 又是利尿药 作用于RAAS的药物主要有 1 ACEI 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 依那普利等 2 Ang 血管紧张素 受体拮抗药 氯沙坦等 二 肾素 血管紧张素系统抑制药 两类药物作用部位 机制见下图 失活肽 BP AT受体 ACE Ang原 Ang Ang 肾素 血管收缩 ACEI AT受体拮抗药 缓激肽 血管扩张 PGI2 ACE RAAS 激肽系统 血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图 BP 心室 主A肥厚 醛固酮 卡托普利 巯甲丙脯酸 开博通 体内过程 口服F约70 空腹服用增加其吸收 易在餐前1h服用 口服后15 30min开始降压 降压维持4 6h 主要以原形中尿排出 不易透过血脑屏障 一 血管紧张素转化酶抑制药 ACEI 卡托普利降压机制 1 抑制血浆与组织ACE 减少Ang 生成 舒张A V 外周阻力 2 抑制ACE 缓激肽降解 促PGI2生成 扩血管 3 减弱Ang 对交感神经末梢突触前膜AT受体作用 NA释放 中枢RAS 中枢交感活性 外周交感活性 4 血管组织Ang 防止血管增生 重建 改善顺应性5 肾脏组织Ang 其抗利尿作用及 醛固酮分泌 水钠潴留 血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素 ACEI缓激肽ACEACE血管紧张素 AT受体 无活性物PGE2NO血管平滑肌肾上腺皮质突触前膜血管舒张 分泌醛固酮 增厚收缩NA 水钠潴留外周阻力 外周阻力 外周阻力 血压 血压 卡托普利临床用途 1 治疗各型高血压 尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好 由于ACE抑制药对心 脑 肾等器官有保护作用 能减轻心肌肥厚 阻止或逆转心血管病理性重构 对伴有心衰 糖尿病 肾病的高血压病人 ACE抑制药为首选药2 治疗充血性心力衰竭与心肌梗死 能降低心肌梗死并发心衰的病死率 能改善血液动力学和器官灌流 卡托普利 作用特点 1 降压时不伴有心率 不影响心输出量 2 可防止和逆转心肌与血管重建 3 长期应用不易引起电解质紊乱 脂质代谢障碍 4 增加肾血流量 保护肾脏 5 能提高高血压病人生活质量 降低死亡率 不良反应低血压 2 应从小量开始 刺激性干咳 5 20 因肺血管激肽 PG 所致 高血K 血管神经性水肿 肾功能受损 影响胎儿发育 久用血Zn2 味觉 嗅觉缺损 脱发 应补Zn2 卡托普利 1 降压作用机制与卡托普利相似 但抑制ACE的作用较卡托普利强10倍 2 降压作用起效慢 强 3 降压作用持久 1次 d 可维持24h以上 4 不良反应少 主要用于高血压 充血性心力衰竭治疗 对心功能的有益影响优于卡托普利 依那普利 选择性阻断AT受体 阻滞Ang 介导的血管收缩 醛固酮释放 促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点 口服起效快 首过消除明显 作用维持久 24h平稳降压 3 6周后达最大效应 二 血管紧张素 受体阻断药氯沙坦 失活肽 BP AT受体 ACE Ang原 Ang Ang 肾素 血管收缩 ACEI AT受体拮抗药 氯沙坦 缓激肽 血管扩张 PGI2 ACE RAAS 激肽系统 血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图 BP 心室 主A肥厚 醛固酮 临床应用 各型高血压 效能与依那普利相似 50mg 次 日 即可有效控制血压 用药3 6d可达最大降压效果 不良反应 与ACEI相似 主要有头晕 高血钾和体位性低血压 不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿 氯沙坦 一 受体阻断药 由于安全 有效 可靠 是临床常用的抗高血压药 可供选择的药物很多 如普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 吲哚洛尔 噻吗洛尔 比索洛尔等 但降压作用大体相似 以普萘洛尔为代表介绍本类药物 三 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 降压作用机制 阻断心脏 1受体 输出量 BP 阻断肾小球旁器 1受体 肾素分泌 抑制RAAS 阻断外周NA能神经末梢突触前膜 2受体 其正反馈作用 NA释放 阻断中枢 受体 外周交感活性 增加前列环素的合成 普萘洛尔 降压特点 1 作用温和 缓慢 持久 中等强度2 不易产生耐受3 降压时伴心率 输出量 临床应用 1 轻 中度高血压 对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好 2 对伴有心绞痛 心律失常 脑血管病变的高血压病人也有显著效果 普萘洛尔 不良反应1 长期血糖降低 血脂升高等2 支气管哮喘 严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用3 突然停药可使病情恶化 如心绞痛加剧 甚至诱发急性心肌梗死 中断治疗时一般应在7 10日内逐渐停药 尤其是缺血性心脏病者 二 受体阻断药 哌唑嗪机制 选择性阻断交感神经突触后膜 1受体1 降压作用 特点 起效快 中等偏强 扩张阻力血管和容量血管 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率 降压时反射性兴奋交感 不影响心率及肾素分泌 2 长期应用 HDL 胆固醇 减轻冠脉病变 3 用于各型高血压 重度高血压合用利尿药 受体阻断药 哌唑嗪 不良反应 首剂现象 严重体位性低血压 晕厥 心悸等 哌唑嗪首剂0 5mg 临睡前服可避免 长期用药可致水钠潴留 加服利尿药 三 和 受体阻断药 拉贝洛尔 柳胺苄心定 降压作用 竞争性阻断 R 减慢心率 减少心输出量 而降压 血管扩张 阻断 1 R而降压 对 2 R无作用 用途 适用于各型高血压伴有心绞痛的患者 i v可治疗高血压危象 对心梗早期 降低心肌壁张力 不良反应 较轻 但仍可诱发支气管哮喘 体位性低血压等 四 利尿降压药利尿药是最常用于高血压的药物之一 其中噻嗪类作为基础降压药应用最广 降压机制 初期 排钠利尿 血容量 BP 长期 排钠 血管壁胞内Na Na Ca2 交换 胞内钙 血管平滑肌舒张 BP 胞内钙 血管平滑肌对缩血管物质反应 舒血管物质敏感 直接舒张血管 结构与舒血管药二氮嗪似 氢氯噻嗪 作用特点 口服吸收良好 降压作用确切 温和 持久 平稳 作用较弱 平均降压10 多数病人在用药后2 4周内见效 使收缩压和舒张压成比例地下降 对卧位和立位血压均能降低 无体位性低血压 长期用药无耐受性 不良反应轻 氢氯噻嗪 1 单用作为治疗轻度高血压的首选药 2 与其他抗高血压药 如 受体阻断药 ACE抑制药 钙拮抗药 血管扩张药联合应用治疗各期高血压 3 对伴有心功能不全 水肿的病人尤为合适 对肥胖 老年高血压患者降压反应较好 治疗高血压一般用小剂量 12 5mg 日 最大剂量不宜超过25mg d 氢氯噻嗪 临床用途 不良反应 1 血K 血Na 血Mg2 长期应用要补K 2 高血糖 高血脂 小剂量使用6 25 12 5mg 天 对代谢影响小 3 升高血尿酸 4 血浆肾素水平 血管紧张素 醛固酮 水钠潴留 合用 受体阻滞药可降低肾素活性 氢氯噻嗪 第三节其他抗高血压药一 中枢性交感神经抑制药 可乐定 宁 药理作用 降压作用中等偏强抑制中枢交感活性 心收缩力 输出量 肾血流量和肾小球滤过率不变 胃酸分泌和胃肠蠕动 对CNS有镇静作用 代表药 可乐定 甲基多巴 作用特点 l 降压作用中等偏强 对正常或高血压均有降压作用 2 降压时伴有心率 心输出量 对肾血流量无明显影响 3 镇静 镇痛作用 4 抑制胃肠道运动和分泌 降压机制 较复杂选择性激动延脑孤束核交感神经突触后膜 2受体 外周交感活性 BP 激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体 外周交感活性 BP 激动外周交感N突触前膜 2受体及其相邻的咪唑啉受体 负反馈 NA释放 BP 促进中枢内源性阿片肽的释放 镇痛 激动中枢 2受体 镇静 甲基多巴可乐定 2受体咪唑啉受体唾液腺蓝斑核口干镇静抑制交感神经活性抑制去甲肾上腺素释放扩张血管降压 临床应用 1 中度高血压 对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜 与利尿剂合用有协同作用 2 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药 不良反应 1 多见口干 嗜睡和便秘 2 久用引起水钠潴留 突然停药出现反跳 血压上升 3 其他 阳痿 抑郁 浮肿 体重增加和心动过缓等 可乐定 甲基多巴 作用与机制 降压作用与可乐定似 中等偏强 降压时伴心率 输出量 外周血管阻力 尤以 肾血管阻力明显 不影响肾血流量和肾小球滤过率 尤适用于肾性 肾功能不良高血压患者 甲基多巴在脑内转化为 甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜 2受体而降压 药理作用及机制 1降压作用 特点 1 起效缓慢 温和 持久 2 降压同时伴有心率减慢 心排出量减少 水钠潴留 机制 与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合 儿茶酚胺类递质 NA 5 HT 合成 储存 再摄取 递质耗竭 交感神经传导 血管扩张 BP 2中枢抑制作用 镇静 安定作用 二 去甲肾上腺素能神经末梢抑制药 利血平 利血平 临床应用 轻度高血压 躁狂型精神病因不良反应较多 已不再单独应用 仅作为降压药复方制剂的成分之一 利血平 不良反应 副交感神经兴奋症状 诱发和加重溃疡 中枢抑制 镇静 嗜睡 精神抑郁症 三 神经节阻断药 选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合 妨碍ACh与受体结合 阻断神经冲动在神经节中的传递 阻断交感神经节 A V舒张 外周阻力 BP 阻断副交感神经节 心率 视力模糊 口干 便秘 尿潴留等仅用于高血压危象 主A夹层动脉瘤 外科手术控制血压 由于选择性阻断神经节 作用广泛 不良反应多且严重 已很少作为降压药使用 樟磺咪芬 美加明 四 扩张血管药 共同特点 机制 直接作用于小A 松弛血管 外周阻力 BP 缺点 激活交感 心率 输出量 心肌耗氧量 诱发心绞痛 肾素活性 血管紧张素 醛固酮 水钠潴留 BP 可合用利尿药及 受体阻断药纠正 1 降压作用 直接扩张小动脉血管平滑肌 降低外周阻力而降压 降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2 内流 2 降压时伴有反射性心率 心输出量 血浆肾素活性 及水钠潴留 从而减弱其降压作用 故一般不单独使用 与利尿药和 受体阻滞药合用于中度高血压 肼屈嗪 肼苯哒嗪 降压特点 降低舒张压 收缩压 降压作用快而较强 口服后20 30min显效 1次给药维持12h 不良反应 头痛 面红 粘膜充血 心动过速 并可诱发心绞痛和心力衰竭 大剂量 200mg 日 长期应用可产生红斑狼疮样综合征 发生率10 20 一旦发生 应停药并用皮质激素治疗 肼屈嗪 二氮嗪 激活平滑肌细胞的 k ATP 胞内K 外流 胞膜超极化 Ca2 内流 小A舒张 BP 快而强 i v 用于高血压危象及高血压脑病激活胰岛 细胞膜Ik ATP K 外流 膜超极化 Ca2 内流 胰岛素分泌 血糖 由于不良反应多 目前已被硝普钠取代 米诺地尔 钾通道开放药 激活IK ATP K 外流 膜超极化 Ca2 内流 松弛小A BP 反射性兴奋交感 心率 输出量 降压作用强而持久 主要治疗严重高血压不良反应 心悸 水钠潴留 多毛症 硝普钠 药理作用 降压作用 快 强 短 扩张小A 小V血管平滑肌 减轻心脏前后负荷 利于改善心功能 作用机制 在血管平滑肌内代谢产生NO 鸟苷酸环化酶 cGMP生成 Ca2 内流 胞浆内Ca2 动脉和静脉均舒张 BP 特点 起效快 约30s 作用强 短效 停药5min内血压回升 需iv滴注维持作用 临床应用 1 高血压危象 高血压脑病 恶性高血压的救治 可作首选 2 心功能不全及顽固性心衰3 控制性降压 用于某些需要降压的外科手术过程 不良反应 1 BP 头痛 心悸