神经外科疾病观察及护理

神经外科疾病患者的护理查房 主要内容 1 查房目的2 疾病概述3 观察要点4 个案分析 查房目的 1 了解神经外科的基本知识2 掌握神经系统评估3 脑室引流管的护理4 气管切开的护理及固定 患者特点 1 急 危 重 病情恶化快 康复缓慢 2 意识不清 无自知力 3 烦躁不安 不配合治疗4 急性期死亡率高5 主要死亡原因 颅内高压 脑疝 上消化道出血 感染 ARDS 急性肾功能衰竭 脑的解剖概要 中枢神经系统 脊髓 大脑脑干小脑 脑 颅腔内的三大内容物 脑组织 80 脑脊液 10 血液 小于10 神经外科常见疾病 颅脑损伤脑出血颅内肿瘤脑动脉瘤脑积水椎管肿瘤癫痫 颅脑损伤的因素 高处坠落 车祸 颅脑损伤的因素 暴力 外伤 头皮损伤颅骨骨折脑损伤 硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内出血与血肿迟发性外伤性颅骨血肿 闭合性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤颅内血肿 脑损伤 指脑膜 脑组织 脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤 脑震荡脑挫裂伤颅内血肿 脑震荡 定义 最常见的轻度原发性脑损伤 为一过性功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 但在显微镜下可见神经组织结构紊乱 脑震荡 临床表现 1 伤后立即出现短暂的意识障碍 持续数秒或数分钟 一般不超过30分钟 同时可出现皮肤苍白 出汗 血压下降 心动徐缓 呼吸微弱 肌张力减低等 2 脑脊液 CT检查无阳性发现 3 一般卧床休息1 2周 可完全恢复 颅内血肿 外伤性颅内血肿形成后 其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝 需早期处理 按血的来源和部位可分为 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 颅内血肿 定义 血肿位于脑浅部或深部临床表现 进行性意识障碍加重为主 与急性硬膜下血肿相似 神经系体征 偏瘫头晕失语头痛复视 神经外科常见疾病观察要点 P 神志 瞳孔 运动 感觉 反射 颅内压等 直接反映脑功能障碍程度 生命体征 体温 神经外科常见发热类型 中枢性高热 体温突然升高 高达41 甚至42 且无炎症及中毒表现 解毒剂亦无效 原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致 出现不规则热 应考虑发生颅内感染或伤口感染 脉搏 脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝 早期脉搏有轻微减慢到了中期慢而有力 晚期慢而弱 生命体征 血压 颅脑外伤初期血压可以下降 当血压升高 脉压差加大时 表示出现颅内压增高症状 此时容易发生脑疝 呼吸 当出现疼痛 发热 缺氧等可增快 当颅内压增高初期可减慢 当发生酸中毒时可加深加大 当发生休克 昏迷 脑疝初期可变浅变慢 当出现呼吸间歇时为呼吸停止的先兆 意识观察 1 意识清醒的标准 病人对熟悉的人事 时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准 2 意识障碍的分类嗜睡 患者对外界认知能力轻度下降 受刺激能觉醒 对答切题 神志模糊 对外界认知能力进一步下降 受刺激后对答不切题 意识观察 浅昏迷 认知能力明显障碍 对疼痛刺激肢体有逃避反应 可有发音 但不能言语 昏迷 认知能力明显障碍 对疼痛刺激有肢体反应 无发音 深昏迷 对外界认知能力完全障碍 对任何刺激均无反应 瞳孔的观察 是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一 观察内容 大小 是否正圆 对光反射 正常直径 2 5mm当瞳孔轻度增大 对光反射迟钝 可能是颅内高压 瞳孔观察 单侧瞳孔散大 同侧颞叶钩回疝双侧瞳孔散大 颞叶钩回疝继续不断恶化 病情危急 双侧针尖样瞳孔 桥脑出血 运动功能 根据病人的合作程度而定 在清醒而合作的病人 肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断 肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定 对不能合作的病人 只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能 个案分析 病史姓名 胡瑞梅性别 女年龄 722013年12月7日晚10时在床上坐位时突发言语不利 不能回答问题 并向右侧倾倒 继而出项意识不清 伴呕吐 呕吐物为胃内容物 被家人送我院行头颅CT示 左侧基底节区脑出血 给予甘露醇对症治疗后 收住我科 个案分析 入院查体T 38 6 P 80次 分R 20次 分BP 150 90mmHg神志昏迷 刺激不睁眼 不语 双侧瞳孔等大等圆均为3 5mm对光反射消失 呼吸节律不规则 深度较浅 刺痛四肢可稍有屈曲 不能定位 个案分析 既往史 高血压5年余 曾口服拉西地平片 和阿司匹林 过敏史 无食物及药物过敏 家族史 无家族遗传性疾病 术后情况 2013年12月8日06 30在全麻下行脑内血肿清除术 带气管插管 脑室引流管 胃管 尿管返回病房 术后一天至七天患者呈浅昏迷状 术区敷料无渗出 脑室引流管 气管插管 胃管 尿管均固定通畅 体温波动在38 38 8 之间 血压波动在144 150 75 92毫米汞柱之间 术后两天予拔除气管插管 并在无菌操作下行气管切开术 术后三天拔除脑室引流管 术后七天患者清醒 术后九天拔除尿管 术后十二天予拔出气管插管 术后护理 神经系统的观察 脑室引流管 定义 脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室 放置引流管将脑脊液引流至体外 特点 主要由引流导管 三通 流量观察窗 颅压调节瓶 引流袋组成 为一次性使用耗材 全封闭 防逆流设计 防止虹吸现象 有效预防颅内感染 可调节颅内压力 带有刻度精确引流 大孔径三通 防止血凝堵塞 便于药物注入及样本采集 脑室引流管 脑室引流图a 颅内压参考点b 颅内压检测管c 脑脊液标本留取处d 充满液体的引流管e 压力转换能f 导线g 监护仪h 脑脊液引流系统 护理1 密切观察患者神志 瞳孔及生命体征变化 2 患者置管后取平卧位 引流装置应高于床头10一15cm 或遵医嘱调节 3 保持引流管通畅 对意识不清 躁动不安 有精神症状患者应给予约束 防止患者自行拔管 还应避免管路打折 受压 阻塞及脱出等 搬动患者时需夹闭管路 避免逆行感染 护理 4 保持穿刺点外敷料清洁干燥 如有渗血或污染及时通知医生换药 5 无菌引流袋每日更换 记录引流液颜色 性质及引流量 一般成人 500mI 天 拔管指征 脑室外引流置管一般不超过7d 拔管前先夹闭引流管 并密切观察是否颅内高压情况 如患者无头痛 恶心 喷射性呕吐 视乳头水肿 意识障碍等 说明无颅内压增高情况 若颅内压控制稳定 无颅内高压症状 病情好转 可考虑拔除引流管 一旦考虑置管引起颅内感染 应立即拔管 注意 凡是拔除引流管 更换引流袋以及倾倒引流液等操作均由医生执行 气管切开禁忌症 气管切开部位以下占位性病变及严重出血性疾病 气管切开的护理 气管切开适应症 1 喉阻塞2 下呼吸道分泌物潴留3 取除气管异物4 颈部外伤伴有咽喉或气管损伤者5 预防性气管切开 气管套管的护理 1 气管套管固定 系带在颈后结成死结 以防套管脱出 气管套管的护理 2 室温保持在20 左右 湿度保持在70 80 每日进行空气消毒 地面使用含氯消毒剂擦拭 气管套管的护理 3 协助患者翻身叩背 促进排痰 每两小时翻身拍背 一般平卧时 头抬高10 15 侧卧位时头 颈 躯干处于同一轴线 以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫 减轻气管损伤 气管套管的护理 4 保持呼吸道通畅 随时吸痰 每次吸痰时不宜超过15秒 加强气道湿化 超声雾化吸入每日2 3次 必要时2 3小时一次 气管套管的护理 5 每日给予气管切开伤口处消毒 换药 保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥 定期做痰培养 若有感染应及时处理 气管套管的护理 6 密切注意并发症的发生 出血 气管食管瘘 气囊破裂 7 做好口腔护理 压疮预防 保持皮肤清洁干燥 避免受机械性损伤 使用气垫床 按时翻身 拍背 做好褥疮护理 温水擦浴 加强营养 提高机体抵抗力 进行肢体约束时 应加软布衬垫 并定时放松 避免局部长期受压 保持床单位清洁平整干燥 必要时使用标准敷料 健康教育 病人康复期无吞咽困难 宜以清淡 少油腻 易消化的柔软平衡膳食为主