TSH抑制治疗.ppt

分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012中华医学会内分泌学分会 主要内容 3 主要内容 4 甲状腺癌 发病率增高最快的实体癌 2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京 甲状腺癌患病率9年间增长了225 2 2010年上海 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位 美国1989年 2009年甲状腺癌发病率增长4 99倍 2010年韩国癌症统计报告 甲状腺癌上升至癌症首位 5 90 以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌 DTC 5 DaviesL etal JAMA 2006 295 2164 2167 分化不良癌 3 髓样癌和未分化癌 6 解读新指南传播新规范 中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会 4个学会 7 56名专家 历时1年 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 解读新指南传播新规范 共同编撰中国首部 7 8 指南推荐级别介绍 9 分化型甲状腺癌传统治疗 WBS Tg TSH抑制 甲状腺全切 随访 RAI消融 CohenEG etal OtolaryngolClinNorthAm 2003 36 129 157 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2003 88 1433 1441 ShermanSI Lancet 2003 361 501 511 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 1447 1463 MazzaferriEL etal EndocrRelatCancer 2002 9 4 227 247 10 TSH抑制治疗定义 11 TSH抑制治疗机制 8 BrabantG JClinEndocrinolMetab 2008 93 1167 1169 外源性L T4 TSH 癌肿 12 指南推荐 DTC术后应及时给予TSH抑制治疗 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 推荐2 24 推荐级别 B 13 主要内容 术后TSH抑制治疗 不可或缺的环节 影响DTC预后 15 TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子 TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比 HR 对1986年 2000年登记的366名患者连续随访 采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析 单个协变量单因素分析 显著变量逐步分析 P 0 020 0 033 1 0 1 5 2 0 2 5 0 5 0 1 7 HovensGC etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 7 2610 2615 1 46 1 06 2 01 1 41 1 03 1 95 16 接受TSH抑制的甲癌患者 A组 和未行TSH抑制的甲癌患者 B组 无病生存曲线 SugitaniI andFujimotoYJCEM2010 95 4576 4583 L T4治疗使DTC 1 5cm 术后复发率降幅高达18 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 18 数据来自MazzaferriEL等的综述 对1501名DTC患者初始治疗后 平均随访16 7年 对随访数据进行分析 获得不同治疗队列的癌症复发率 18 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 NTCTCSG研究 TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率 随访时间 年 生存率 1987年 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究TSH抑制治疗队列 n 1548 和其他队列 n 1388 P 0 0001 19 Meta分析 TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27 10 McGriffNJ etal AnnMed 2002 34 554 564 20 小结 TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18 TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率 TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27 TSH 0 1mU L显著延长无复发生存时间 主要内容 TSH抑制治疗意义 纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡 TSH抑制治疗的副作用 骨量减少 心房颤动 心功能减退 TSH抑制治疗 手术 1年 2年 3年 n年 24 初始期治疗 25 指南推荐 DTC术后及时给予TSH抑制治疗 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 推荐2 24 推荐级别 B 26 指南推荐 设立TSH抑制治疗个体化目标 基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险 设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标 推荐2 26 推荐级别 C 27 12 LinJD etal Thyroid 2009 19 10 1053 1059 DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者 随访时间 年 生存率 P 0 0001 28 TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时 生存率显著提高 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 随访时间 年 生存率 P 0 0001 29 TSH控制目标III IV期患者TSH水平测不到时 总体生存率有显著改善 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 随访时间 年 生存率 P 0 0001 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 30 TSH控制目标TSH 0 1mU L显著延长DTC患者无复发生存时间 1970年 1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访 平均随访时间95个月 TSH抑制药物 L T4 平均剂量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 时间 月 无复发生存率 累计 P 0 01 31 高危DTC患者TSH值测不到时 疾病进展率显著降低 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 1987年至1995年登记的DTC患者 乳头状癌患者617名 滤泡状癌患者66名 中位随访时间4 5年 III IV期乳头状癌患者生命表分析 P 0 03 随访天数 无疾病进展率 32 低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响 1987年至1995年登记的DTC患者 乳头状癌患者617名 滤泡状癌患者66名 中位随访时间4 5年 期乳头状癌患者生命表分析 随访天数 无疾病进展率 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 33 低危DTC患者TSH 0 01 U ml时 生存获益并未显著增加 单中心 公开 随机对照试验 将DTC患者分为A组TSH 0 01 U ml n 218 和B组TSH0 4 5 0 U ml n 215 再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组 结果显示 低危DTC患者TSH 0 01 U ml时 无病生存率并未显著升高 16 SugitaniI etal JClinEndocrinolMetab 2010 95 4576 4583 首次术后时间 年 无病生存率 HR 0 91 95 CI 0 45 1 84 34 甲癌患者TSH抑制目标 0 1 0 1to0 4 0 5to1 低至测不到 抑制但测得到 正常低限 无疾病证据的大多数患者 持续或复发状态高危患者 极低危患者长期生存者 TSH mIU L 患者 最佳TSH DTC患者的肿瘤复发危险度分层 36 TSH抑制治疗对骨骼系统的影响 37 亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响 骨折风险 BauerDC etal AnnInternMed 2001 134 561 568 TSH 0 1mU Lvs正常 AdjustedOddsRatio 前瞻性队列研究686名 65岁女性基线评估甲状腺疾病史TSH跟骨骨质脊柱X线摄影平均4年随访后脊柱X线摄影 3 6 4 5 0 1 2 3 4 5 髋骨 脊椎骨 TSH抑制治疗的心血管系统影响 39 302520151050 012345678910 Years IncidenceofAtrialFibrillation LowThyrotropin HighThyrotropin SlightlyLowThyrotropin NormalThyrotropin Sawin etal NEnglJMed 1994 331 1249 1252 10年随访的房颤发生率 TSH抑制治疗的副作用风险分层 41 TSH抑制和甲癌 最小化LT 4副作用的风险适应方法 甲癌的危险程度ATA 低 中 高低至测不到的Tg残癌或转移的证据患者年龄心血管风险缺血或心脏瓣膜病房颤骨骼风险骨质疏松绝经期 双风险分层下 不同人群的TSH控制目标个体化 复发风险高中危 TSH抑制治疗副作用风险高中危 复发风险高中危 TSH抑制治疗副作用风险低危 复发风险低危 TSH抑制治疗副作用风险高中危 复发风险低危 TSH抑制治疗副作用风险低危 43 中国指南 TSH抑制治疗初治目标 复发风险高中危者 不论TSH抑制治疗的风险高低 TSH控制目标始终 0 1mU L 需定期评价心血管和骨骼系统情况复发风险低危者 根据TSH抑制治疗副作用风险分层 个体化抑制TSH目标 44 指南推荐 TSH抑制治疗首选L T4 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 推荐2 25 推荐级别 A 45 L T4通过人体内转换机制达到T3 T4生理平衡 人体自身激素分子结构 T4 L T4分子结构 14 PiantanidaE etal CurrentCancerTherapyReviews 2009 5 296 302 L T4与内源性T4结构几乎一致 46 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 47 L T4剂量 根据TSH抑制目标调整 TSH抑制治疗的L T4剂量需根据TSH抑制目标调整 存在个体差异 推荐2 27 推荐级别 A 48 L T4起始剂量 甲状腺已完全清除者 L T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异 L T4应当清晨空腹顿服 推荐2 28 推荐级别 B 49 L T4剂量调整 50 L T4剂量调整每4周检测血清TSH L T4剂量调整期间 每4周左右测定血清TSH 推荐2 29 推荐级别 A 起始剂量 4周 8周 未达标 调整剂量 TSH 达标 1年内 TSH 2年内 5年内 1次 2 3个月 1次 3 6个月 1次 6 12个月 51 L T4给药方法 早餐前空腹顿服 52 初治期TSH抑制治疗小结 治疗时机 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 治疗目标 DTC复发风险高中危者TSH 0 1mU L DTC复发风险低危者TSH0 1 0 5mU L 应将TSH抑制至最大可耐受程度 药物选择 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 给药剂量 L T4剂量需根据TSH抑制目标调整 L T4剂量调整期间 每4周左右测定血清TSH 随访期治疗 54 术后TSH抑制治疗应持续5 10年 TSH抑制治疗 长期随访 TSH达标情况心血管系统骨骼系统 55 DTC初治后10年内复发率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年内复发率约为35 其中2 3发生在初治后10年内 56 中国指南 随访期TSH抑制治疗目标 随访期TSH抑制治疗小结 术后TSH抑制治疗应持续5 10年 随访期 DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在 0 1mU L水平 随访期 DTC复发风险低危患者TSH控制在0 5 2 0mU L 应动态评估TSH抑制治疗副作用风险 主要内容 TSH抑制治疗随访的临床意义 60 TSH抑制治疗的随访内容 61 TSH达标情况监测 62 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者 评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测 TSH抑制治疗骨骼系统随访 推荐2 30 推荐级别 C 治疗前评估 定期监测 63 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防 达到OP诊断标准者 启动正规抗OP治疗 TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治 推荐2 31 推荐级别 B 64 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者 评估治疗前基础心脏情况并定期监测 TSH抑制治疗心血管系统随访 推荐2 32 推荐级别 C 必要时 定期监测 65 受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状 17 GulluS etal EuropeanJournalofEndocrinology 2004 150 655 661 评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用 受体阻滞剂前后 心率 血压和剂量运动时间的差异 结果显示 受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状 66 心血管系统副作用可以预防 TSH抑制治疗期间 可选择性应用 受体阻滞剂预防心血管系统副作用 推荐2 33 推荐级别 C DTC患者TSH抑制治疗期间 受体阻滞剂的治疗指征 67 TSH抑制治疗随访小结 TSH抑制治疗期间定期测定TSH 以确定TSH维持于目标范围 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者 评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者 评估治疗前基础心脏情况并定期监测 总结 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 高危患者TSH值应长期控制在 0 1mU L TSH抑制治疗应持续5 10年 重视TSH抑制治疗的随访 术后TSH抑制治疗主要推荐条款 2019 12 31 进修心得汇报 1 关于糖尿病的再认识2 关于胰岛素的促生长认识3 关于何时 如何应用 停用胰岛素的认识4 关于二甲双胍的认识5 关于增敏剂应用的认识6 关于甲状腺