冠心病病人的护理.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理 重医附一院心内科 教学目标 1 熟悉冠心病的概念 基本病因2 熟悉冠心病的临床分型3 掌握急性冠脉综合征的分类3 掌握心绞痛的治疗要点和护理4 掌握心肌梗死的治疗和护理 定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和 或 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease缩写CHD 亦称缺血性心脏病 动脉粥样硬化 是在血脂异常及血管壁成分改变的基础上导致血中脂质在动脉内膜中沉积 引起内膜灶行纤维性增厚及深部成分的坏死 崩解 形成粥样物 并使动脉壁变硬 冠心病临床分型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 急性冠脉综合征 包括 不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 本节主要内容 心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死 心绞痛 定义 是由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征分类 稳定型和不稳定型心绞痛 病因与发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 其他病因 重度主动脉狭窄或关闭不全肥厚性心肌病严重贫血休克快速心律失常心肌氧耗增加 发病机制 常见诱因 1 劳累2 情绪激动3 饱餐4 寒冷刺激5 急性循环衰竭 临床表现 症状体征 部位性质诱因持续时间缓解方式 部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区 界限不很清楚 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 性质 压迫 发闷 紧缩 烧灼感 但不尖锐不象针刺或刀割样痛 偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动 诱因体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克 持续时间疼痛出现后常逐渐加重 轻者3 5min 重者可达5 10min 很少超过30分钟 可数天或数周发作一次 亦可一天内多次发作 缓解方式 休息或含服硝酸甘油可缓解 实验室检查 心电图 1 静息心电图2 发作时心电图3 运动负荷试验4 24小时动态心电图监测超声心动图放射性核素检查冠状动脉造影 治疗要点 药物治疗发作时治疗 硝酸甘油或硝酸异山梨醇 扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量 同时扩张周围血管 减少静脉回心血量 减轻心脏负荷 缓解期治疗 硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂 抗血小板药物调整血脂药物体外反搏治疗 介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 支架植入术手术治疗 常用护理诊断 疼痛 胸痛 与心肌缺血 缺氧有关活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关潜在并发症 心律失常 心肌梗死 护理措施 休息与活动饮食疼痛观察用药护理心理护理健康指导 休息与活动1 心绞痛发作时应立即停止活动 休息 2 适当运动有利于侧支循环的建立 提高病人的活动耐力 活动安排避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作 饮食注意事项 1 控制摄入总热量2 低脂饮食3 低盐饮食4 限制含糖食物的摄入5 一日三餐有规律 多食蔬菜水果 防止便秘 用药注意事项 1 随身携带 防止过期2 可在外出 就餐 排便前预防用药3 服药后疼痛持续不缓解 警惕心肌梗死发生4 服药后最好平卧5 静脉用药时防止低血压发生6 青光眼 低血压时禁用 健康指导 改变生活方式合理膳食控制体重减轻精神压力适当运动戒烟避免诱发因素自我监测病情定期复查 心肌梗死 myocardialinfarction 是指在冠状动脉病变的基础上 供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断 而引起相应心肌的缺血坏死 临床表现为持续而剧烈的胸痛 特征性心电图动态演变 心肌酶增高等 属于冠心病的严重类型 病因与发病机制 常见诱因 1 管腔内血栓形成 粥样斑块破溃 粥样斑块内出血或血管持续痉挛2 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常3 饱餐特别是进食大量脂肪4 重体力活动 情绪过分激动 用力排便等 临床表现 先兆发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 症状 一 疼痛 部位 性质 持续时间及程度较心绞痛加重 但部分病人表现为上腹 下颌及颈部疼痛 全身症状 体温 39 且持续约一周 胃肠道症状 恶心 呕吐及上腹饱胀不适 临床表现 临床表现 症状 二 心律失常 发病24h内多见 以室性心律失常常见 低血压和休克 见于20 病人 以发病数小时至一周内多见 心力衰竭 主要表现为左心衰竭 临床表现 体征 心脏体征 心脏轻度至中度增大 部分病人发病2 3日出现心包摩擦音 血压及其他 几乎所有病人均出现血压降低 当伴有心律失常 休克或心力衰竭 可出现相应体征 临床表现 并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征 辅助检查 心电图特征性变化 病理Q波 ST段弓背向上 T波倒置 辅助检查 心电图动态性改变 一 起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 辅助检查 心电图动态性改变 二 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单相曲线 数小时 2天内出现病理性Q波 同时R波减低 为急性期改变 Q波在3 4天内稳定不变 此后大多永久存在 辅助检查 心电图动态性改变 三 如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平 T波逐渐平坦或倒置 为亚急性期改变 辅助检查 心电图动态性改变 四 数周至数月后 T波呈V形倒置 两支对称 为慢性期改变 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段 除aVR 有时V1外 和对称倒置加深的T波逐渐恢复 但始终不出现Q波 辅助检查 心电图定位诊断 V1 V2 V3导联前间壁心肌梗死 心电图图片 II III aVF导联下壁心肌梗死 心电图图片 V1 V3导联急性前壁心肌梗死 心电图图片 V1 V5导联广泛前壁心肌梗死 心电图图片 辅助检查 超声心动图 辅助检查 实验室检查血液检查血清心肌坏死标记物增高 处理要点 一般处理休息吸氧监测阿司匹林解除疼痛 处理要点 溶栓治疗代表药物 第一代 尿激酶 链激酶第二代 组织型纤溶酶原激活剂第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓治疗 适应症两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢导联 0 1mV 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 起病时间 12h 病人年龄 75岁 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12 24h 但如有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 溶栓治疗 禁忌症1 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 2 颅内肿瘤 3 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 4 可疑主动脉夹层 溶栓治疗 5 入院时严重而未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 近期 3周 外科大手术 6 妊娠 7 活动性消化性溃疡 溶栓治疗 8 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 9 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 溶栓有效指征 胸痛在2小时内基本消失 抬高的ST段2小时内下降超过50 2小时内出现再灌注性心律失常 短暂的加速性室性自主心律 房室阻滞或者室内束支传导阻滞突然消失 或一过性的窦性心动过缓等等 心肌酶CK MB高峰提前 正常一般发病以后16 24小时达高峰 现在提前到14小时内 冠状动脉造影 介入治疗 经皮腔内冠脉成形术 PTCA 冠脉内支架植入术 其他治疗 消除心律失常控制休克治疗心衰其他治疗抗凝疗法 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法 冠心病二级预防 A 长期服用阿司匹林 Aspirin 和血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI B 应用 肾上腺素能受体阻滞剂 Betablocker 和控制血压 BloodPressure C 降低胆固醇 Cholesterol 和戒烟 CigarettesD 控制饮食 Diet 和治疗糖尿 Diabetes E 教育 Education 和体育锻炼 Exercise 护理评估 病史患病及治疗经过目前病情与一般状况心理 社会资料 护理评估 身体评估意识状态生命体征心脏听诊实验室检查 常用护理诊断 问题 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关 自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关 活动无耐力与心肌氧的供需失调 卧床时间长 虚弱 疲乏有关 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 潜在并发症 心力衰竭 心律失常 护理措施 一般护理1 休息与活动 护理措施 一般护理2 饮食指导流质 半流质 软食 普食低盐 低脂 低胆固醇 易消化的食物 禁烟酒 避免浓茶 咖啡等3 保持大便通畅 防止便秘 护理 四 溶栓护理五 心理护理六 康复护理 护理 二 病情观察 进入CCU监护三 疼痛护理1 吸氧2 吗啡 健康指导 运动指导饮食调节戒烟心理指导康复治疗用药护理 康复指导 总原则运动中最大HR 170 年龄 的60 65 运动时心率增加小于10次 分可加大运动量 进入高一阶段的训练 若运动时心率增加超过20次 分 收缩压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降 0 1mV或上升 0 2mV 则应退回到前一个运动水平 康复指导 下列情况时应减缓运动进程或停止运动 胸痛 心悸 气喘 头晕 恶心 呕吐等 心肌梗死3周内活动时 心率变化超过20次 分或血压变化超过20mmHg 心肌梗死6周内活动时 心率变化超过30次 分或血压变化超过30mmHg 护理评价 病人疼痛症状减轻或消失 知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导 卧床期间生活需要得到满足 能叙述限制最大活动量的指征 了解并遵循活动计划进行活动 活动耐力增强 护理评价 能陈述预防便秘的措施 未发生便秘 经过严密病情监测 未发生心律失常 心力衰竭并发症 或一旦发生能够得到及时发现和处理 病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素 加油哟 下周三见 心肌梗死的病理生理改变 心梗时 心肌代谢从有氧代谢转向无氧代谢 供