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动脉粥样硬化的研究进展中国医学科学院阜外心血管病医院惠汝太Email Huirutai sglab orgwww sglab org 刺激 细胞吸附 巨噬细胞 泡沫细胞 脂肪纹 动脉粥样硬化 斑块 斑块破裂 14个成员 5个顾问 3个工作人员 22名评阅人 28个学术组织 11个联邦政府 39个组织 阅读1110篇文献成果 ATPIIINCEP ATPIII 近两年进展 一 动脉硬化的危险因素Lp a 升高 提高了CHD的危险 为何ATPIII未列为常规 a 前瞻性研究结果尚未完全证实Lp a 的独立CHD预测作用 b 非裔美国人Lp a 高于白人 但黑人中Lp a 与冠心病的关系未被证实 c 测定方法不统一ATPIII建议应存在下列情形应查Lp a a 无传统危险因素b 有早发冠心病家族史c 有家族性高胆固醇家族史者 杂合1 500 5 小密LDL 是否能成为CHD的独立危险因素 但常常合并代谢综合症 是CHD的高危险因素 小密LDL 50 治疗 1 生活方式2 若合并低HDL 高TG 应给药物治疗 烟酸或贝特类 6 同型半胱氨酸 CHD独立危险因素 脑中风 CDC2004年已肯定 政府硬性规定面粉中加叶酸 为何目前仍不列为常规 一级预防的指标 中国 1 机制不明 与CHD的强度 密切程度不强 与脑中风 2 Clinicaltrial结果尚未结束 3 美国人高同型半胱氨酸比率低 9 中国高14 20 CHD家族史者升高 则同时测B12 若B12正常 给叶酸纠正 7 凝血系统 纤维蛋白原 VII因子 PAI 1 t PA vW因子 V因子 中国人极少 与血栓形成有关 蛋白C ATIII为何不列为常规 1 关联强度 不强2 无很多治疗方法3 无clinicaltrial4 测定方法不统一 高敏C反应蛋白 吸烟使其升高 斑块破裂2 CMV 肺炎衣原体 IgG IgM 8 炎症因子 11 代谢综合征NECP标准至少有下列三种1 腹部肥胖腰围 男 102cm 40in 女 88cm 35in 2 甘油三酯 150mg dl 1 7mmol L 3 HDL C男 40mg 1 mmol L女 45mg 1 1mmol L 4 血压 130 85mmHg5 空腹血糖 110mg WHO标准胰岛素抵抗 及或糖耐量异常 血糖7 8mmol L 140mg dl 并存至少下列两个因素 腹肥胖腰 臀比 男 0 90及或BMI 30女 0 852 甘油三酯 150mg dl 1 7mmol L 3 HDL C男 35mg 0 9 女 39mg 1 0 4 血压 140 90mmHg5 尿微白蛋白 20mg min或微白蛋白 肌酐比 30mg 克 12 ABI 踝 臂指数 正常 0 90Ankle brachialIndex 大血管周围血管疾病治疗规律锻炼 饮食 药物治疗 改善血脂 6 12月之内 戒烟 正常血压 控制血糖 抗血栓 用药Cilostazol OtsukaAmericaPharmaceuticalsInc 西拉他唑 巡能泰 已酮可可碱400mgBid Aspirin50 325mgqdClopidogrel75mgqdTiclopidine250mgBid 血象 PGE1转基因 二 硬冠心病指标 心梗 冠心病死亡软冠心病指标 心绞痛冠心病同等危险因素 1 其它类型的临床动脉硬化疾病 1 周围动脉疾病 ABI 0 9 年冠心病死亡率2 9 2 颈动脉IMT 75 年龄性别 合并TIA 脑中风 年冠心病事件8 3 3 腹主动脉夹层 年死亡率 1 9 2 糖尿病 超重 肥胖 代谢综合征 腰围 治疗有效 3 10年冠心病危险 20 心梗 冠心病死亡 三 动脉硬化急症并发症 1 心脏破裂 占心梗病人死因的5 31 扩张 弹力纤维降解所致2 主动脉夹层破裂 胶原分解3 脑血管破裂无法预料 致命性 能用的治疗方法有限 因此 高危病人 预防十分重要 正常状态 心血管系统蛋白酶抑制剂占优势 弹力与胶原纤维不被消化 正常动脉 PAI 1 TIMP PA MMPs动脉硬化 PA MMP PAI 1 TIMPs 斑块中的WBC 巨噬细胞 u PA PAI 1 斑块不稳定的危险因素 脂质入量 ox LDL细胞因子血流动力学刺激炎症感染 IL 6 CRP TNF 纤维蛋白原 Tehascin C高表达 临床表现 血浆HDL极度低 巨噬细胞储积大量胆固醇 病因 1999年发现 ABC A1基因 编码转运体家族的一个ATP结合盒成员 把胆固醇从细胞内转运到HDL载体 由于ABC A1突变 造成HDL表达极低 ABC A1 PPAR peroxisomeproliferator activatedreceptor 过氧化体增殖物激活型受体在内皮 VSMC表达 调节脂肪酸的 氧化与摄取 导致apoAI HDL 是贝特类降脂药的作用靶点 agonist 减少富含TG的脂蛋白 升高HDL 抗血管炎症 PPAR Rosuvastatin5 10mg d 10mg 40mg Crestor AstraZeneca 超级他汀不通过Cyp4503A4代谢 如普伐他汀 半衰期长20h 如阿乐 降LDL65 降TG 升HDL 安全 耐受好 Ezetimibe 仅抑制胆固醇的吸收 不影响胆固醇的吸收 四 治疗 特殊高脂血病的治疗 心血管病基因治疗 中国医学科学院阜外医院惠汝太MDPhD 一 历史回顾 1963年JoshuaLederberg在 自然 杂志上对基因治疗进行了描述 1989年Rosenberg首先尝试了人体基因治疗 5个晚期黑色素瘤病人 N EngJ Med 1990年9月14日 FDA正式批准腺苷脱氨酶缺乏 ADA 转基因治疗 到2004年1月份为止 全世界24个国家918个基因治疗的临床实验 牵涉到4000多个病人 二 坎坷的经历 1 1999年 18岁的JesseGelsinger患鸟氨酸转氨甲酰化酶缺乏 用人腺病毒 5型载体 去掉E1 E4 1999年9月17日导致Gelsinger死亡 2000年1月 FDA下令暂停此项试验 给基因治疗泼了一盆冷水 VEGF临床试验失败 Genetech股票大跌 波士顿某位医生受到全国巨大压力 急性心肌梗塞猝死 2 2000年 法国报告转基因成功治疗罕见X 染色体相关的严重的复合免疫缺陷 2002年就发现 10个被治疗的儿童中有两个发生白血病样临床表现 逆转录病毒载体整合到LMO2原癌基因增强子 导致过度表达LMO2所致 三 基因治疗到底有无希望 1 目前尚无治疗方法的癌症 2 虽有治疗方法 但疗效不满意 3 蛋白质纯化条件严格 昂贵 目前尚无满意的蛋白质可供应用 为此 美国基因治疗协会 ASGT 与欧洲基因治疗协会 ESGT 在自然杂志发表了他们的意见 Thefieldofgenetherapyisworkingtodevelopnewandbettermethodstotreatavarietyofseveredisorders includinggeneticdiseasessuchashemophiliaandseverecombinedimmunodeficiency SCID andalsocancerandAIDS Theclear cuttherapeuticbenefitsseeninrecentclinicaltrialsofgenetherapyforXSCIDandADA deficientSCIDwarrantjudiciousconsiderationofthebenefitsandrisksofthisapproachcomparedtoimperfectalternatives suchashaplo identicalhematopoieticstemcelltransplantation 靶疾病 癌 66 608个 遗传性单基因病 9 8 90个 血管病 8 3 76个 感染 6 5 60个 其他 2 6 24个 基因标记 5 8 53 健康志愿者 0 8 7 五大洲24个国家 美国 66 欧洲 27 东欧 少量澳大利亚 12 加拿大 12 日本 10 荷兰 6 西班牙 3 中国 3 芬兰 3 其中 英国 11 德国 6 瑞士 3 7 法国 2 比利时 1 6 意大利 1 1 波兰 3 捷克 1 奥地利 1 以色列 1 新加坡 1 新西兰 1 瑞典 1 埃及 1 墨西哥 1 南非 1 1 肥厚型心肌病2 原发性肺动脉高压3 单基因高血压4 扩张型心肌病5 LQT6 Brugada7 Marfan s 动脉硬化血管并发症 周围动脉病 糖尿病 冠状动脉病 缺血 再狭窄静脉溃疡心脏移植冠状动脉病新血管 占67 76 心脏 下肢 心肌保护再生 修复 防止再狭窄对抗危险因素FGF VEGF PDGF 基因治疗周围血管病 第一个心血管病的基因治疗500 1000人 100万人 年 65万 130万 年 病变较广泛 不适合手术治疗 介入治疗受限 1994年 用VEGF治疗周围动脉病下肢严重缺血 Tufts大学 为何仍用转基因治疗 药物 动脉硬化抗血小板保护内皮cilostazol100mgBid基因治疗 由于目前没有好的蛋白可被临床用 转基因治疗仍不适为一个选择 判断疗效指标 内皮功能 对乙酰胆碱或硝苷反应峰步行时间症状 疼 步行时间溃疡大小转基因产物 蛋白 的血浓度 副作用 炎症反应局部水肿肿瘤血管瘤转基因治疗周围动脉病 用HGF可能更有效 美国 进入 期临床试验日本 进入 期 预备2005年正式上市 基因治疗冠心病 传统治疗无效的冠心病心绞痛 包括架桥或PTCA后仍疼 开胸 心肌内注射HGFplasmidDNA 导管送入冠状动脉内VEGF165 FGFHGF通过TGF 抑制胶原合成 通过MMP 1 u PA 促使胶原降解治疗心肌病纤维化 基因治疗再狭窄 VSMC增生迁移 内膜增后 抗癌基因P53抑制细胞进入分裂状态P21非磷酸化的Rb retinoblastoma视网膜母细胞瘤 抑制细胞增生周期iNOs基因促进内皮生长 VEGFHGF 问题 缺乏对照病人较少VEGF 血管漏 反义ribozymes 降解RNA破译 decoding 法 双链DNA短片与转录因子结合 改变基因转录 破译候选基因E2F Dzau FDA批准 治静脉桥内膜增生 cyclinAcdk2NFKB 心力衰竭 动脉硬化心脏缺血的并发症 A 中国500万 与呼衰鉴别 早诊断 无特效治疗方法 需新方法 会越来越多 老年人越来越多新技术 患冠心病生存下来的多 但没治瘉 最终发生心衰 死亡率高 诊断出心衰后 一年死亡率与癌症相仿或更差 Cowieetal2000 MacIntyreetal2000 Quinnetal2001 3 药物治疗效果有限 缺血心肌病 缺血 功能心肌丧失 纤维化 心缩力 HF药物 强心 效果有限 没有增加功能心肌 心衰的根本问题 心肌丢失 增加心肌的方法 心脏移植 问题 1 缺donor 2 排异反应 3 冠状动脉病 4 免疫抑制带来的感染 淋巴增生性疾病细胞移植胚胎心肌新生儿心肌伦理问题 资源十分有限 3 转基因 如同药物 受磷蛋白 受体Neuroguilin本来活心肌不多 疗效也不好 4 干细胞 胚胎干细胞 ES 好 能分化成人干细胞 种类有限分化分类 1 解剖形态 2 功能 3 细胞表面标记 4 表达的转录因子 5 表达的蛋白 5 增加细胞方法 干细胞 ES成人干细胞再分类 1 Totipotent 全能 干细胞 能分化成各种完全分化的机体细胞及胎盘滋养层细胞仅限于胚胎 合子与第一个双细胞分裂的细胞后代 2 pluripotent 多能 干细胞从三个胚层来的细胞 几乎能分化成各种机体细胞 但不能生成胎盘及其支持细胞 是受孕5天左右 形成的胚泡 blastocyste 内细胞群体 3 multipotential 多潜能 干细胞成人细胞中仅能分化成几种细胞 与细胞所处环境有关 4 unipotential 如上皮干细胞 1 在分离与培养过程中清除xenoproducts 如胚胎成纤维细胞 的方法2 胚胎抗原类别 SSEA 3SSEA 4糖蛋白TRA 1 60TRA 1 81碱性磷酸酶高端粒酶转录因子Oct 4 3 获得 心肌细胞表型的细胞 鉴定 形态 功能 转入体内的细胞不能总是多能细胞 若总是多能细胞会产生癌 会引起心律常 因此 只能筛选出完全分化的心肌细胞 加生长因子 或与其他细胞co culture