中性粒细胞缺乏伴感染的特点PPT课件.ppt

中性粒细胞缺乏伴发热的处理 四川省医学科学院 四川省人民医院血液科甘茂周 1 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害肿瘤病人感染风险分级中性粒细胞缺乏伴发热的处理 主要内容 2 发热 单次口温 38 3 或 38 超过1小时中性粒细胞缺乏 500 mcL或 1 000 mcL并预计在48小时下降至 500 mcL 中性粒细胞缺乏伴发热的定义 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范 2005 NCCN癌症相关感染防治指南 3 中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素 苏华芳 等 实用医学杂志 2007 109 111 文细毛 等 中华医院感染学杂志 2005 15 1 96 99 50 77 的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少中性粒细胞数减少是恶性血液病患者血流感染的主要危险因素 恶性血液病患者医院血流感染危险因素分析 回顾调查582例住院恶性血液病患者 对其中30例医院血流感染患者进行单因素分析 结果显示 住院时间 30天 中性粒细胞减少 不合理使用抗生素 动静脉插管与恶性血液病患者血流感染有关 4 粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者 李佩文 等 2005 5 11 40 42 HuangXJ etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S 2005 S128 S132 对415例次血液病住院患者进行回顾性调查分析 结果显示 中性粒细胞数 0 5 109 L组感染率显著高于中性粒细胞数 1 0 109 L组 感染率 感染例次数 病人例次数 16 03 21 131 29 60 37 125 91 82 146 159 0 20 40 60 80 100 1 0 0 5 0 中性粒细胞数 109 L 感染率 组间比较 P 0 05 5 中性粒细胞缺乏伴感染的特点 病程进展迅速可突然发生脓毒血症 Sepsis 早期感染很难通过临床表现与一般病人区别因其粒细胞计数减少 严重感染的发病率高可在获得明显微生物学感染证据前死亡 2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer 6 粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者 LinMY etal AntimicrobAgentsChemother 2008 52 9 3188 94 回顾调查2001 2006年美国1523例菌血症患者 对其进行二变量协方差分析 结果显示 与中性粒细胞数 0 5 109 L的患者相比 中性粒细胞数 0 5 109 L患者的死亡率显著增加 1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析 7 AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal Chest1999 115 462 474 ICU感染患者 n 655 的前瞻性定群研究中 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 初始适当抗生素治疗 降低死亡率 P 0 001 P 0 001 医院死亡率 不适当治疗 适当治疗 52 24 42 18 0 10 20 30 40 50 60 全因死亡率 感染相关死亡率 24 18 8 不充分的初始经验性抗菌治疗 不充分初始治疗增加死亡率研究显示 不充分治疗是病死率高的重要独立危险因素1 4不充分初始治疗分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5 IbrahimEHetal Chest2000 118 146 155 VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 KhatibRetal EurJClinMicrobiolInfectDis2006 25 181 185 TeixeiraPJZetal JHospInfect2007 65 361 367 TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 9 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害肿瘤病人感染风险度分级中性粒细胞缺乏伴发热的处理 主要内容 10 肿瘤患者感染风险 低危大多数实体瘤的标准化疗方案预计中性粒细胞减少小于7天中危自体HSCT淋巴瘤多发性骨髓瘤CLL嘌呤类似物治疗 如 氟达拉宾 2 CdA 预计中性粒细胞减少7 10天 11 高危异基因HSCT急性白血病诱导巩固阿仑单抗 CAMPATH 治疗大剂量皮质激素治疗GVHD预计中性粒细胞减少大于10天 肿瘤患者感染风险 12 肿瘤患者感染的易患因素 中性粒细胞减少肿瘤相关性免疫缺陷粘膜屏障破坏脾切除和功能性无脾糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用造血干细胞移植 13 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害肿瘤病人感染风险分级中性粒细胞缺乏伴发热的处理 主要内容 14 中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价 特殊的病史和体检 血管穿刺及置管皮肤肺和鼻窦消化道 口腔 咽 食管 小肠 直肠 会阴 肛周补充病史信息 主要合并疾病最后一次化疗的时间以前有记录的感染史最近抗生素治疗 预防医学史HIV状态 15 中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价 接触史 家中成员有无相似症状宠物接触史旅游史结核暴露史最近血液制品使用史实验室 放射学评价 血常规包括分类 PLT BUN 肌酐 电解质 LFT尿液分析血氧饱和度有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线 16 血培养 2次 每次2瓶 每瓶至少10ml 尿培养 有症状时 特殊部位培养 腹泻 难辨梭状芽胞菌 肠道病原菌检测 皮肤 穿刺 活检皮肤病变或伤口 血管穿刺处皮肤 有炎症时 常规 真菌 分枝杆菌 病毒培养 粘膜或皮肤疮疹 溃疡病变鼻咽部呼吸道病毒 有症状 特别是季节性爆发期间 中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查 17 经验性治疗选择应基于 感染风险评估潜在的感染病原菌感染部位当地抗生素敏感性方式有无器官功能不全 药物过敏既往的抗生素治疗史 中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 18 高危 以下任一因子 住院期间发热明显的医学合并症或临床不稳定预计严重粒细胞减少延长 100 mcL及 7天肝功不全 转氨酶 正常值5倍 肾功不全 肌酐清除率 30mL 分 未控制 进展性肿瘤临床表现为肺炎或其它复杂感染使用阿仑单抗3 4级粘膜炎MASCC风险指数小于21 感染风险评估 19 感染风险评估 低危 无以上因子 并具有多数以下情况 门诊病人出现发热无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病预计严重粒细胞减少持续时间短 100 mcL 7天 体能状态良好 ECOG0 1 无肝功不全无肾功不全MASCC风险指数 21 20 特征分值疾病负荷无或轻微症状5中度症状3无低血压5无COPD4实体瘤或血液肿瘤既往无真菌感染4无脱水3门诊病人3年龄 60岁2 MASCC风险计分模型 KlasterskyJ etal JClinOncol2000 18 16 3038 51 21 粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌 早期 细菌为主常见G 菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌和肠球菌常见G 菌 大肠杆菌类 如埃希氏大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 和铜绿假单胞菌 常见病毒 单纯疱疹病毒 HSV 呼吸道合胞病毒 RSV 副流感病毒和流感病毒A和B 后期 念珠菌属 曲霉菌和其它丝状真菌 22 静脉单药治疗 选择其一 亚胺培南 西司他丁 1级 美罗培南 1级 哌拉西林 他唑巴坦 1级 头孢吡肟 1级 头孢他啶 2B级 NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 23 NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 静脉抗生素联合治疗 氨基糖甙类 抗假单胞菌青霉素 1级 内酰胺酶抑制剂 1级 氨基糖甙类 广谱头孢菌素 头孢吡肟 头孢他啶 环丙沙星 抗假单胞菌青霉素 1级 不推荐常规使用万古霉素 利奈唑胺 达托霉素或奎奴普丁 达福普汀 24 Imipenemmonotherapyforfeverandneutropeniaincancerpatients FreifeldAG WalshT MarshallD etal JClinOncol 1995Jan 13 1 165 76 26 ARandomized Open Label MulticenterComparativeStudyoftheEfficacyandSafetyofPiperacillin TazobactamandCefepimefortheEmpiricalTreatmentofFebrileNeutropenicEpisodesinPatientswithHematologicMalignancies ClinInfectDis 2006Aug15 43 4 447 59 Epub2006Jul10 27 28 Clinicalexperiencewithsingleagentandcombinationregimensinthemanagementofinfectioninthefebrileneutropenicpatient AmJMed 1996Jun24 100 6A 83S 89S 29 2010IDSA指南 低危 高危 环丙沙星 阿莫西林 克拉维酸 口服用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳青酶烯类 泰能 美平 头孢他啶马斯平特治星 氨基糖甙类 碳青酶烯类 泰能 美平 头孢他啶马斯平特治星 万古霉素 氨基糖甙类 碳青酶烯类 泰能 美平 头孢他啶马斯平特治星 30 抗细菌药 在中性粒细胞减少性发热的随机试验中 最近的荟萃分析显示头孢吡肟增加死亡率 YahavD etal LanctInfectDis2007 7 5 338 348哌拉西林 他唑巴坦可干扰半乳甘露聚糖检测 31 抗细菌药 32 特殊部位评价 33 特殊部位评价 34 特殊部位评价 35 经验性治疗后随访 特定部位检查实验室检测和培养 复查血培养 记录细菌血症 真菌血症清除情况评价治疗反应和药物毒性 发热趋势感染的症状和体征评价药物毒性包括重要器官毒性 LFT和肾功能检测 至少每周2次 36 3 5天内评价对经验治疗的反应 有反应发热趋势下降感染的症状和体征稳定或改善病人血流动力学稳定 不改变初期经验治疗方案如果初期治疗中已用万古霉素 继续治疗疗程初期抗生素至少用至中性粒细胞计数 500 mcL并继续增加时 37 感染部位及病原菌治疗持续时间皮肤 软组织7 14天血源感染 无并发症 革兰氏阴性菌10 14天革兰氏阳性菌7 14天金葡菌第一次血培养阴性后 2周酵母菌第一次血培养阴性后 2周 感染治疗持续时间建议 注 对具体病人而言可能需要修改 38 感染治疗持续时间建议 续 感染部位及病原菌治疗持续时间鼻窦炎14 21天细菌性肺炎10 21天真菌念珠菌血培养第一次阴性后最少2周霉菌 如曲霉菌 最少12周 注 下列情况考虑拔除导管 念珠菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 棒状杆菌 不动杆菌和黄杆菌属 39 3 5天内评价对经验治疗的反应 无反应持续或间歇性发热感染的症状和体征无改善血流动力学不稳定血培养持续阳性 40 经验性抗生素治疗 4天仍发热者 考虑具有抗霉菌活性的抗真菌治疗 对威胁生命的难治性细菌或真菌感染 考虑粒细胞输注 2B级 治疗持续时间依赖于临床过程 中性粒细胞恢复情况 药物毒性及感染科专家的意见 3 5天内评价对经验治疗的反应 41 抗真菌药 42 抗真菌药 43 抗真菌药 44 治疗有反应的病人不明原因发热的处理 中性粒细胞 500 mcL 中性粒细胞 500 mcL 45 正确使用万古霉素和其它抗G 药物 万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用 除非有以下相关性严重感染 明显的 严重的导管相关性感染最终鉴定及敏感性检测之前 血培养为G 菌已知为耐青霉素 头孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植低血压或败血症休克而没有鉴别出病原菌软组织感染高危感染草绿色链球菌 菌血症 2B级 严重粘膜炎和接受喹诺酮或TMP SMX预防 46 如果未鉴别出耐药Gram阳性感染 如MRSA 且无临床适应症 应在2 3天停用万古霉素 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普汀和达托霉素指定用于有记录的耐万古霉素病原菌 如VRE 感染或不适合万古霉素的病人 利奈唑胺考虑用于呼吸机相关性MRSA肺炎 正确使用万古霉素和其它抗G 药物 47 辅助治疗 以下措施可能有用 G CSF GM CSF 2B级 在以下临床情况可以考虑 肺炎侵袭性真菌感染进展性感染 任何类型 粒细胞输注 2B级 侵袭性真菌感染G