严重题脑损伤临床瑞关注的问题PPT课件.ppt

杭州市第一人民医院重症医学科刘长文 严重颅脑损伤临床关注的问题 手術 CSF引流 減壓 升壓劑 Colloid 腦灌流壓上升CPP 腦部血容積減少CBV 顱內壓下降ICP 血管收縮Constriction 血液黏稠度減少 二氧化碳降低 代謝率減少 氧氣運送率增加 Mannitol 頭抬高30度 頸部正中位 靜脈回流增加 病人鎮靜 與呼吸器合作 胸腹壓減少 良性循环 Constrictioncascade 脑灌注压监测 监护脑灌注压 CPP 更为重要脑灌注压 CPP 维持在50 70mmHg是较理想的 II 采用补液或血管升压药使CPP 70mmHg 临床应注意此方法可诱发ARDS II 脑灌注压 CPP 50mmHg死亡率增加 III ThesolidlineAindicatesintactautoregulation CBFiskeptconstantwhencerebralperfusionpressure CPP increasesfromA1toA2 CBF与CPP Lund假说3 血压控制现状 脑灌注压阈值 CPP 60mmHg 2001 2005 Lund 50mmHg 2003 但避免 CPP 50mmHg维持ICP 20mmHg TheCPPvaluetotargetlieswithintheof60 70mmHg CPP MAP ICP MAP CPP ICP 20 50 70mmHg MAP 120 临床控制目标 项目损伤严重损伤目标ICP mmHg 25 35 20BP mmHg BPs 100 90 100 160 180个体化BPm 80 70个体化 110 120个体化CPP mmHg 60 50 60 70 80 60 下降 不处理 居高不下SBP 180mmHgDBP 120mmHg 缓慢降压 不低于原血压80 降压治疗要寻求平衡点 严重颅脑损伤降压原则 严重颅脑损伤降压原则 不扩张静脉 不直接影响颅内压 ICP 不升高颅内压 尼卡地平拉贝洛尔乌拉地尔 压宁定 升高颅内压 硝普钠硝酸甘油 继发性脑损伤几乎与低氧血症和低血压相关 DepartmentofPediatrics UniversityofUtah SaltLakeCity Utah DepartmentofNeurologicalSurgery UniversityofWashington Seattle Washington DepartmentofNeurologicalSurgery WeillCornellMedicalCollege NewYork NewYork BrainTraumaFoundation NewYork NewYork CarolinasRehabilitation Charlotte NorthCarolina DepartmentofNeurosurgery EmoryUniversity Atlanta Georgia DepartmentofNeurosurgery SanFranciscoGeneralHospital SanFrancisco California DepartmentofNeurologicalSurgery OregonHealthandScienceUniversity Portland Oregon SeattleNeuroscienceInstitute Seattle Washington 0DepartmentofNeurosurgery ErasmusMedicalCenter Rotterdam TheNetherlands DepartmentofNeurology UniversityofCincinnati Cincinnati Ohio DepartmentofNeurosurgery UniversityofTennesseeHealthScienceCenter Memphis DepartmentofNeurosurgery MountSinaiSchoolofMedicine NewYork NewYork DeparmentofNeurosurgery ElmhurstHospitalCenter Flushing NewYork HospitalNacionalProfessorAlejandroPosadas BuenosAires Argentina DepartmentofNeurosurgery AlleghenyGeneralHospital Pittsburgh Pennsylvania 血压与氧合BloodPressureandOxygenation 血压应进行监护 收缩压 90mmHg将避免 II 氧合应进行监测 PaO260mmHgPaO2 60mmHg O2saturation 90 将避免 III 脑保护药物治疗指南 激素 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究 其疗效存在较大争议 大多数临床研究结果令人失望 2007指南不建议使用 钙离子拮抗剂 由于尼莫同的临床效果争议很大 故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人的药物 自由基清除剂 通过美国和全世界对1700例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究 结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效 神经营养药物 神经生长因子 脑活素等多肤类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究 疗效尚无法判断 药物治疗的专家指导意见 超大剂量激素 镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险 强烈不推荐使用 钙拮抗剂 尼莫地平 谷氨酸受体拮抗剂 自由基清除剂 缓激肤拮抗剂和线粒体功能保护剂治疗急性颅脑损伤病人无效 不推荐使用 多肽类脑神经营养药物在治疗颅脑摄伤病人疗效方面 缺乏I级临床循证医学证据 建议慎用 ATP COA 维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据 但经过长期临床应用实践证明它们无不良反应 且价格便宜 药理作用明确 推荐使用 2011 LUND概念对白蛋白的描述 输注洗涤的红细胞及白蛋白 以达到正常的范围 血红蛋白125 140g L 血浆白蛋白 40g L 维持正常的血容量 以及最佳的供氧状态 液体的平衡 或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分 可通过使用利尿剂 如速尿0 01 0 03mg kg hriv 或输注人血白蛋白来达到这一治疗目的 输注洗涤的红细胞 白蛋白及血浆 使病人的血浆白蛋白及血红蛋白 中心静脉压达到正常的水平 血容积正常 是进行控制性降压治疗的先决条件 颅脑损伤患者需要镇静可能的原因 机械通气颅脑损伤镇静药物的选择 颅脑损伤患者剂量推荐 严重颅脑损伤当预计要短时期内意识评估 低剂量丙泊芬持续注射可能是合理的选择 而当预计不需要短时期内意识评估 咪达唑仑则可能是合理的选择 常用镇静 镇痛药物为丙泊芬 咪达唑仑 芬太尼和吗啡 瑞芬太尼 右美托密啶远需进一步研究 中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会共识 2013 颅内感染的诊断标准 外科颅内感染诊断标准 Harrison标准 临床表现 高热 头痛 呕吐 脑膜刺激征 脑脊液常规 WBC 1180 106 L生化 糖定量 1 9mmol L 蛋白定量 2200mg L脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性 潜在性颅内感染的标准 具有颅内感染的危险因素 颅底骨折脑脊液漏 开放性颅脑损伤 手术时间 4H 2次手术 因多发或迟发血肿 脑脊液 WBC 100 1000 106 L WBC RBC 1 500脑脊液中WBC呈上升趋势 a手术3天后仍有发热 T 38 6 头痛或颈项强直等颅内感染的症状和体征 b手术后CSF中白细胞 10 106 L 院内获得性颅内感染病原学变迁 不动杆菌颅内感染经验治疗推荐 Sulbactam PDR MDR不动杆菌脑室 脑膜炎治疗 Sulbactam对PDR MDR不动杆菌脑室 脑膜炎治疗有潜在优势 对碳氢酶素耐药不动杆菌也有效 总体透过血脑屏障率为1 33 通过率与炎症严重程度呈正比 CSFconcentrationswere0 65 4 50 g mL90minaftera1gsulbactamdose susceptibleregardedas4 g mLorless临床建议Sulbactam2gQ6h IV 3day Sulbactam1gQ3h iv 21day使用 Sulbactam ampicillinorSulbactam cefoperazone 中枢神经系统MRSA感染的治疗 CatherineLiuetal ClinicalInfectiousDiseases 2011 52 1 38 ABX指南推荐 第二版 鞘内注射指征 对己知病原体静脉注射和矫正分流24 48小时无应答或临床情况恶化 万古霉素5 20mg day 庆大霉素4 8mg 妥布霉素4 8mg 或阿米卡星15 50mg 多粘菌素10mg 两性霉素B0 1 o 5mg 高渗综合症 脑组织脱水颅内负压脑血管机械牵拉 扭曲 撕裂颅内出血血渗透压 400动物试验证明无一例生存 高钠血症与死亡率 血钠150 159mmol L时 APACHE 25 5 分 病死率为34 血钠 160mmol L 病死率95 高钠血症伴有意识障碍的患者病死率86 高钠血症伴无意识障碍的病死率17 原发病为中枢神经系统的患者病死率为81 非中枢神经系统的为16 cerebraledema 高钠血症与临床 脑细胞缩小后复原机制 快速适应反应 脑细胞缩小 电解质在脑细胞内聚集 这种反应可以在高钠血症出现后数小时内发生 脑细胞内产生特发性有机高渗溶质 包括牛磺酸 乙酰天冬氨酸 胆碱等 减少细胞内外的渗透梯度 这些有机溶质可使细胞内容量在几日内恢复 以免细胞结构损伤 高钠血症监别診断 尿比重推算尿渗透压 尿渗透压 尿比重尾数x40 国外 或尿渗透压 尿比重尾数x34 国内 高钠血症临床处理 补充的液体需24小时平均补充 血钠每天下降3 5mmol L较为理想 渗透性神经脱髓鞘综合征 osmoticdemyelinationsyndrome ODS 低钠时大脑间质处于低渗状态 导致细胞肿胀 细胞将把渗透活性物质转出胞外以降低胞浆的渗透压 血清钠升高 水将从细胞转运出去间质内 这将导致细胞相对脱水 细胞为了减少自身皱缩 此时胶质细胞活化Na K ATP泵 NKAT 胶质细胞对能量耗竭敏感 最终通过谷氨酸毒性代谢途径激活细胞凋亡 颈内静脉血氧饱和度 反映脑血流 氧代谢的指标 SjO2 SaO2 CMRO2 CDRO2 1 CMRO2 CBFxCaO2 由此可见 SjO2与CBF CMRO2比值有函数关系 通过SjO2可反映CBF CMRO2的变化 SjO2正常值为54 75 CBF CMRO2比值为15 20 当CBF降低或CMRO增加时SjO2下降 CBF不变或增加而CMRO2下降时SjO2增加 脑生理值 脑血流 50ml 100g 1 min 灰质占80 白质占20 脑氧代谢率3 5ml 100g 1 min 脑血流 脑氧代谢率比值15 20 颈内静脉血氧饱和度54 75 颈内静脉血氧分压 35mmHg 影响脑血流的生理因素 生理因素脑血流二氧化碳分压增加增加二氧化碳分压降低降低氧分压降低增加氧分压增加不变或降低血液粘滞度增加降低平均动脉压增加 50 150mmHg 不变颅内压或中心静脉压增加可下降心输出量增加不变 严重颅脑损伤临床处理中的关键环节 急诊室的诊断和救治 正确和有效的手术治疗 有效地控制颅内高压 预防和治疗各种并发症 维持体内的内环境稳定 良好的康复 严重颅脑损伤集束化处理 2013 保证足够的氧供 PaO2 70mmHg 机械通气维持PaCO234 38mmHg 可使用短暂的过度通气 2min 以快速降低过高的ICP 足够的循环血量 维持血红蛋白在110g L HCT在0 35以上 血浆白蛋白接近40g L 维持每8小时阶段出入基本平衡 保证水电介质和内环境稳定 病情需要时 应行血肿清除 颅内压监测 避免高体温 允许给予冰毯控制低温状态 T在36 37度左右 主要经胃肠的低热卡代谢支持 对成年人 最大热卡供给量为15 20Kcal kg 24小时 避免高血糖 控制血糖在5 7 5mmol L 避免低钠血症 允许性的高血钠值为150mmol L 头位抬高30 45度 头部处于中立位 给予抗生素预防感染 经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物 给予二代或三代头孢 罗氏芬 头孢曲松 2 0qd或特治星4 5q8h 当机械通气超过48小时 应完善病原学及影像学检查 尽快转为目标学治疗 根据药敏结果选择敏感抗生素 控制脑水肿 1受体拮抗剂美托洛尔 倍它乐克 0 03 0 05mg kgivq6 8h 25 100mgpobid 中枢性的 2激动剂可乐定0 3 0 8ug kgivq4 6h 控制目标 成年人维持CPP在60 70mmHg 小剂量的前列环素 凯时0 4 0 8ng kg min 可改善局部的微循环 并有修复损伤的血脑屏障的作用颅内压 20mmHg 适当给予20 甘露醇100mlivgttq6h