亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读PPT课件.pptx

亚洲高血压合并LVH诊治专家共识 解读 亚洲地区高血压合并LVH患病率高 TsunodaS etal HypertensRes 2002 25 2 167 73 牛颖 etal 实用心电学杂志 2007 01 27 8 ChungCM etal AmJMedSci 2012 344 3 190 3 IwashimaY etal AmJHypertens 2010 23 3 290 8 LokhandwalaY etal CurrMedResOpin 2004 20 5 639 44 心电图 ECG LVH患病率1 3 LVH患病率 超声心动图 ECHO LVH患病率2 4 5 LVH患病率 提纲 高血压合并LVH的概念及发生机制 高血压合并LVH的诊断方法 高血压合并LVH的危害 高血压合并LVH的治疗策略 高血压合并LVH临床管理推荐 高血压合并LVH的概念 RichardB Devereux AmHeartJ2000 139 S9 S14 左心室肥厚 leftventricularhypertrophy LVH 是一种心室壁增厚 心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象 生理状态下可见于运动员心脏高血压可导致血流动力学 神经体液等方面的诸多异常变化 使心肌产生病理性LVH 高血压和LVH均是心脑血管病 的独立危险因素 高血压合并LVH的会使风险加剧高血压合并LVH是一种必须关注的靶器官损害 冠心病 充血性心衰 脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死 LVH是高血压心血管事件链上游关键环节 IzzoJL Jr etal MedClinNorthAm 2004 88 5 1257 71 高血压 LVH 心衰事件链进程 高血压 LVH 心肌梗死 舒张功能障碍 收缩功能障碍 心力衰竭 肥胖糖尿病 吸烟糖尿病血脂异常 死亡 正常的左心室结构和功能 左心室重构 亚临床左心室功能障碍 临床心力衰竭 时间跨度 十年 时间跨度 月 高血压合并LVH的发生机制 血流动力学因素 人口学 遗传因素 环境因素 神经体液因素 RAAS血管紧张素II醛固酮交感神经 肾上腺素系统交感神经亢进儿茶酚胺内皮素胰岛素样生长因子 高龄肥胖基因型 压力负荷容量负荷血液黏度 高盐饮食酗酒 正常心脏 LVH ZhangR etal CurrentHypertensionReports2003 5 301 308 高血压合并LVH的发生机制复杂 尚未完全阐明一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用 LVH发病机制 血流动力学因素 OzakiM KawashimaS etal CircJ 2002 66 9 851 6 王超 张萍 重庆医学 2015 22 3143 6 LVH 血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷 高血压 压力负荷 容量负荷 力学传递机制 膜牵引的离子通道细胞变形传导胞内信号分子 生化和转录变化 室壁与肌节应力增高肌节增多 细胞变长收缩力增加 心肌细胞容积 尺寸改变胶原蛋白基质成分改变 LVH发病机制 神经体液因素 高血压 RAAS活性增强 交感神经兴奋 AngII收缩小动脉 刺激醛固酮分泌AngII长期效应 结合AT1受体 调控基因和蛋白表达 去甲肾上腺素 NE 增多并兴奋 1 肾上腺素能受体导致炎症因子入侵心脏 LVH 神经体液因素主要涉及RAAS 交感神经 肾上腺素系统等 其他 内皮素 NO等 心肌细胞信号转导改变 受体 G蛋白 环化酶 钙通道 磷酸激酶等 基因表达改变 细胞结构 蛋白含量改变 收缩蛋白 酶蛋白和膜蛋白 收缩性增强 心肌肥厚 心室扩张 Agabiti RoseiE MuiesanML BloodPress 2001 10 5 6 288 98 DahlofB AmJHypertens 2001 14 2 174 82 王超 张萍 重庆医学 2015 22 3143 6 deSimoneG PasanisiF etal Hypertension 2001 38 1 13 8 LechinF vanderDijsB etal Hypertension 2004 44 2 e3 4 authorreplye3 4 LevickSP MurrayDB etal Hypertension 2010 55 2 270 6 提纲 高血压合并LVH的危害 高血压合并LVH的治疗策略 高血压合并LVH临床管理推荐 高血压合并LVH的诊断方法 高血压合并LVH的概念及发生机制 目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO 2013ESH ESC高血压管理指南1 2010中国高血压防治指南2 ManciaG etal EurHeartJ2013 34 28 2159 2219 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 ECG ECHO诊断LVH各具特点 长期作为临床诊断LVH的基石 目前仍是诊断LVH最为常用的方法1 2具有高可及性 技术简单 不受操作者主观影响等优势1 2特异性高 但敏感性稍差1 受电极放置影响4 直观反映心室肥厚程度及心功能状况2能测出左心室厚度 室间隔厚度和左心室内径 并计算出左心室重量2比ECG更敏感3 但不能区分生理或病理性LVH5 AngD etal JHumHypertens 2008 22 7 460 7 张美萍 etal 中国现代医生 2013 10 129 30 32 ManciaG etal EurHeartJ2013 34 28 2159 2219 RautaharjuPM etal JElectrocardiol 2014 47 5 649 54 KohsakaS etal AmHeartJ 2005 149 1 181 6 心电图 ECG 超声心动图 ECHO VS ECG ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标 ManciaG etal EurHeartJ2013 34 28 2159 2219 ShimamotoK AndoK etal HypertensRes 2014 37 4 253 390 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 ChiangCE etal JChinMedAssoc 2015 78 1 1 47 孔国喜 彤丹 etal 武警医学院学报 2007 16 3 310 MarwickTH etal EurHeartJCardiovascImaging 2015 16 6 577 605 另外 目前临床实践中有时也采用一些简易指标 用于LVH初步诊断 如5 6 ECG测得的左室高电压 如RV5 2 5mV ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度 11mm 男 10mm 女 可及性和成本效益是ECG的优势 2013ESH ESC高血压管理指南 ManciaG FagardR etal EurHeartJ 2013 34 28 2159 219 评分从 到 ECG操作简便 检查费用低 因此在可及性 可重复性及成本效益上均有优势 心电图 ECG 超声心动图 ECHO 心脏磁共振成像 CMR 等方法的可及性及成本效益不同 诊断LVH的敏感性 特异性也存在差异 敏感性和检出率上ECHO更高 高血压患者中ECG LVH的检出率为18 1 18 9 男性 24 2 24 4 女性为16 6 16 8 高血压患者中ECHO LVH的检出率为35 6 40 9 男性 36 0 43 5 女性为37 9 46 2 回顾性分析显示 ECG与ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差异 ECHO LVH的检出率更高哦 CuspidiC RescaldaniM etal JHypertens 2012 30 11 2066 73 CuspidiC SalaC etal JHumHypertens 2012 26 6 343 9 一项纳入26项研究的回顾性分析1 一项纳入30项研究的回顾性分析2 明确诊断思路 合理选择诊断方法 确诊高血压 确诊LVH 排除LVH的其他原因 高血压合并LVH诊断分 三步走 不同LVH检查方法的临床意义有所不同 应根据高血压患者具体情况和需要选用适合的检查方法 高血压合并LVH诊断路径 按指南标准确定 ECG检查 LVH基础筛查方法适合于所有类别医院 基层及等级医院 ECG ECG 半年后ECG随访 SV1 RV5 3 5mVorCornell电压 时间乘积 244mV ms ECOH检查 LVH诊断方法 ECHO ECHO LVMI男 115g m2女 95g m2LVH诊断 心肌电改变 必要时 心脏CMR等 LVH鉴别诊断 高血压 室间隔 室壁厚度 不能测定LVMI的机构 男 11mm女 10mmLV重构 LVH早期诊断 确诊LVH ECG操作简便 费用低 适合基层医院及门诊诊断LVH ECHO更敏感 适合确诊LVH联合ECG和ECHO能提高诊断的准确性和预后价值 提纲 高血压合并LVH的治疗策略 高血压合并LVH临床管理推荐 高血压合并LVH的概念及发生机制 高血压合并LVH的危害 高血压合并LVH的诊断方法 ECG ECHO诊断的LVH是指南唯一认定具有明确预后价值的靶器损害 2013ESH ESC高血压管理指南 高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危 极高危 ManciaG etal EurHeartJ2013 34 28 2159 2219 指南对ECG LVH或ECHO LVH改变的预后价值评价是明确的 Yes 靶器损害中唯一 LVH增加心律失常风险 合并LVH的高血压患者室上性和室性心率失常发生风险增高约2倍 ChatterjeeS etal AmJCardiol2014 114 1049 1052 一项纳入12项研究的meta分析显示 风险增加 3 39 2 83 LVH增加心血管事件风险 ECG LVH患者总心血管风险显著升高 女性患者风险升高更明显 一项研究 纳入ARIC研究队列中6959例男性和8568例女性患者 DesaiCS etal Heart 2012 98 4 330 4 OR 1 66 95 CI 1 35 2 04 OR 2 78 95 CI 2 23 3 45 ECG LVH ECG LVH ECG LVH ECG LVH 心血管事件累积发生率 随访时间 年 心血管事件累积发生率 随访时间 年 男性 女性 心血管事件 冠心病 心肌梗死 心衰 卒中等 66 178 LVH增加脑血管事件风险 合并LVH ECG或ECHO诊断 的高血压患者脑血管事件发生风险显著增加 VerdecchiaP etal Circulation2001 104 2039 2044 ECHO LVH 脑血管事件累积发生率 随访时间 年 合并LVH 不合并LVH 脑血管事件总发生率 x100患者 年 P 0 0001 合并LVH 不合并LVH 随访时间 年 ECG LVH P 0 0001 一项队列研究 共纳入2363例无心血管疾病史的初治高血压患者 脑血管事件 卒中或TIA LVH增加全因死亡风险 HR 1 49 95 CI 1 02 2 18 ECHO LVH高血压患者全因死亡风险显著增加49 BombelliM FacchettiR etal JHypertens 2009 27 12 2458 64 49 P 0 04 累积风险比 随访时间 天 一项观察随访研究 共纳入1716例基线时进行可靠的ECHO检查的受试者 ECHO LVH ECHO LVH LVH增加高血压患者CKD进展风险 合并ECG LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加24 RaveraM etal AmericanJournalofHypertension2013 26 5 700 707 eGFR ml min 1 73m2 CKD进展概率 一项回顾性队列研究 共纳入18 510例高血压患者 OR 1 24 95 CI 1 07 1 45 P 0 01 24 ECG LVH ECG LVH LVH增加动脉粥样硬化斑块形成风险 1 94倍 斑块发生率 一项前瞻性研究 共纳入486例无临床心血管疾病证据的受试者 P 0 01 ECHO LVH患者动粥斑块发生率几乎翻倍 LVM是斑块发生的独立危险因素 RomanMJ etal JACC1995 25 1 83 90 仅年龄和LVM是动粥斑块形成的独立危险因素 LVH与更高新发糖尿病风险相关 ECG LVH ECG LVH 2 4 6 8 10 0 时间 月 0 12 24 36 48 60 新发糖尿病率 该研究纳入LIFE研究中基线时不伴发糖尿病的7998例原发性高血压患者 OkinPM DevereuxRB etal Hypertension 2007 50 5 984 90 26 HR 0 74 95 CI 0 58 0 93 P 0 011 治疗中ECG LVH逆转的患者新发糖尿病风险显著下降26 提纲 高血压合并LVH临床管理推荐 高血压合并LVH的概念及发生机制 高血压合并LVH的诊断方法 高血压合并LVH的治疗策略 高血压合并LVH的危害 指南强调高血压合并LVH患者应降压达标 高血压合并LVH患者的降压目标参照心衰患者 130 80mmHg 普通高血压患者的降压目标 140 90mmHg1 3 4 所有LVH患者都应接受降压治疗 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 ManciaG etal EurHeartJ2013 34 28 2159 2219 Shimamoto K etal HypertensRes 2014 37 4 p 253 390 Chiang C E etal JChinMedAssoc 2015 78 1 p 1 47 2013ESH ESC高血压管理指南2 2010中国高血压防治指南1 2013欧洲 2014日本 2015台湾高血压指南2 4 不同降压药逆转LVH的作用有所区别 一项荟萃分析 纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验 评估不同类型的降压药物对LVH的影响 校正治疗时间和舒张压 校正舒张压后 ARB逆转LVH的作用最强 平均降低LVMI13 KlingbeilAU etal AmJMed2003 115 1 41 6 P 0 05vs blocker LVMI降幅 AngII在LVH发生和高血压事件链进展中的作用举足轻重 高血压RAAS活性 AngII LVH 死亡 心肌梗死 心律失常 心力衰竭 AngII能够通过血压依赖及非依赖性途径促LVH发生和心血管事件链进展 心源性猝死 DzauVJ etal Circulation 2006 114 25 2850 70 GosseP JIntMedRes 2005 33Suppl1 3A 11A DahlofB AmJHypertens 2001 14 2 174 82 王超 张萍 重庆医学 2015 22 3143 6 FerrariP Nephrology Carlton 2007 12 1 81 9 循环 血压依赖途径 局部 非血压依赖途径 收缩血管 扩容升压 血流动力学促LVH 结合心脏AT1受体 改变心肌蛋白表达 导致心肌细胞肥大 胶原增生 心肌纤维化 ARB充分阻断AngII 直接干预LVH及高血压事件链 肾素 ACE 非ACE途径 如靡酶 非肾素途径 如PA AT1受体 AngII AngI 血管紧张素原 ARB ACEI 高血压事件链进展 RASI通过阻断AngII干预高血压事件链进展 发挥保护作用 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 DzauVJ etal Circulation 2006 114 25 2850 70 FerrariP Nephrology Carlton 2007 12 1 81 9 阻断 阻断 促进 指南推荐 高血压合并LVH患者优选ARB 2013ESH ESC高血压管理指南1 2015台湾高血压指南2 ManciaG etal EurHeartJ2013 34 28 2159 2219 ChiangCE etal JChinMedAssoc 2015 78 1 1 47 LVH患者推荐用药 ARB ACEI CCB 对于LVH患者仅推荐ARB 逆转LVH能够降低心梗 卒中及死亡风险 LIFE研究中ECG LVH的逆转改善患者心脑血管预后1 Sokolow Lyon指数每下降1个标准差 10 5mm 心血管死亡风险下降20 卒中风险下降19 心梗风险下降10 Cornell指数指数每下降1个标准差 1050mm ms 心血管死亡风险下降22 卒中风险下降10 心梗风险下降10 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 一项前瞻队列研究 纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测的患者 LIFE亚组中ECHO LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生2 心血管死亡风险下降38 卒中风险下降24 心梗风险下降15 LVMI每下降1个标准差 25 3g m2 Okin P M etal JAMA 2004 292 19 p 2343 9 DevereuxRB WachtellK etal JAMA 2004 292 19 2350 6 P 0 001 P 0 04 P 0 001 P 0 002 P 0 01 P 0 001 P 0 02 P 0 33 P 0 001 氯沙坦 唯一拥有在高血压合并LVH人群中减少终点事件证据的ARB氯沙坦显著逆转LVH 并降低心脑血管事件 新发房颤及糖尿病风险 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究 氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔 Dahlof B etal Lancet 2002 359 995 1003 氯沙坦2项ECG LVH指标改善均显著优于阿替洛尔 较基线改变 P 0 0001 P 0 0001 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管复合终点发生风险 阿替洛尔 氯沙坦 氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13 时间 月 发生事件患者比例 RR 0 87 95 CI 0 77 0 98 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 13 P 0 021 心血管复合终点包括 心血管死亡 心肌梗死 卒中 Dahlof B etal Lancet 2002 359 995 1003 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者致死及非致死卒中风险 阿替洛尔 氯沙坦 氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25 时间 月 发生事件患者比例 RR 0 75 95 CI 0 63 0 89 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 25 P 0 001 卒中 包括致死或非致死性卒中 Dahlof B etal Lancet 2002 359 995 1003 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者的新发房颤情况 WachtellK etal JAmCollCardiol 2005 45 712 719 阿替洛尔 氯沙坦 氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33 时间 月 发生事件患者比例 HR 0 67 95 CI 0 55 0 83 33 P 0 001 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发糖尿病风险 氯沙坦较阿替洛尔降低新发糖尿病风险25 LIFE研究 一项前瞻性随机对照研究 共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 Dahlof B etal Lancet 2002 359 995 1003 发生率 1000患者 年 HR 0 75 95 CI 0 63 0 88 P 0 001 25 提纲 高血压合并LVH的临床管理建议 高血压合并LVH的概念及发生机制 高血压合并LVH的诊断方法 高血压合并LVH的治疗策略 高血压合并LVH的危害 高血压合并LVH的血压控制目标 血压控制目标 140 90mmHg 高血压合并LVH的筛查及诊断 共识 所有高血压患者均应采用ECG进行LVH筛查有条件的医疗机构应对所有高血压患者行ECHO筛查无条件行超声诊断的基层医疗机构可将ECG阳性患者转至上一级医院进行对临床解释不清的LVH可行CMR鉴别诊断 LVMI 115g m2 男 95g m2 女 作为主要诊断标准 室间隔或左心室后壁厚度 11mm 男 10mm 女 作为简易评估指标 提示早期LVH的诊断 高血压合并LVH的筛查及诊断 共识 高血压合并LVH的筛查及诊断 建议 ECG作为高血压合并LVH的主