呼吸机使用精华.ppt

呼吸机临床运用精华 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为 1 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体需要 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 2 减少呼吸肌的作功 3 肺内雾化吸入治疗 4 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时 即应开始机械通气治疗 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 自主潮气量小于正常1 3者 3 生理无效腔 潮气量 60 者4 肺活量50mmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 6 PaO250mmHg FiO2 0 21 吸空气 者 8 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 9 最大吸气压力15 者 c 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 4 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 呼吸机与病人的联系方式 1 紧闭面罩 2 经口气管插管 3 经鼻腔气管插管 4 气管切开插管 使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气的指征 2 判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必要的处理 3 确定控制呼吸或辅助呼吸 4 确定机械通气方式 IPPV IMV CPAP PSV PEEP ASV 5 确定机械通气的分钟通气量 MV 一般为10 12ml kg 6 确定补充机械通气MV所需的频率 f 潮气量 TV 和吸气时间 IT 7 确定FiO2 一般从0 3开始 根据PaO2的变化渐增加 长时间通气时不超过0 5 8 确定PEEP 当FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP 并将FiO2降至0 5以下 PEEP的调节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最小的循环影响 9 确定报警限和气道安全阀 不同呼吸机的报警参数不同 参照说明书调节 气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5 10cmH2O 10 调节温化 湿化器 一般湿化器的温度应调至34 36摄氏度 11 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力量的大小调整 一般为 2 4cmH2O或0 1L S 呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因 一 机械通气治疗早期神志清楚 呼吸急促的病人 在应用呼吸机的早期 由于不太明白呼吸机的治疗目的 不能很好合作 易发生人机对抗 此外气管插管过深 进入右侧支气管 也容易出现人机对抗 二 治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多 或胸肺顺应性降低 气道阻力 增加 致使呼吸功增大 或体位变化等 均可造成人机对抗 具体原因包括 1 机械通气时患者咳嗽 易发生气流冲突 2 发热 抽搐 肌肉痉挛耗氧量增加 CO2产量增多 原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要 3 疼痛 烦躁 体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高 自主呼吸频率增快 4 发生气胸 肺不张 肺栓塞 支气管痉挛等 5 心脏循环功能发生改变 三 患者以外的原因1 呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵 致使触发时间延长以至不能触发 2 人工气道被分泌物阻塞 回路管道内积水过多 PEEP阀发生故障等 3 气道或通气管道漏气 不能触发同步供气 并且通气量不足 体内CO2潴留自主呼吸增快 人机对抗的处理 一 争取患者积极合作对于神志清醒的病人 在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的 意义 方法及合作的要求 力争患者积极配合治疗 二 逐渐过渡对于呼吸急促 躁动不安 不能合作的病人 可采取以下两种方法之一 逐渐过渡到机械通气 1 利用简易呼吸器接于病人 按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸 并逐渐增大挤压的气量 待缺氧和高PaCO2渐缓解 且PaCO2降到一定的程度 并通过肺的黑 白氏反射 使呼吸中枢受到抑制 自发呼吸减弱至消失 然后接用呼吸机 并调整到适当的参数 2 将呼吸机接于病人后 先采用慢频率 3 5次 分 低潮气量 5 6ml kg 辅助呼吸 随着病人的适应 逐渐增加频率和潮气量 最后达到预定的参数 一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP 可用 氧吸入 分钟 以利于自主呼吸 三 排除病人以外的原因应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误 接口是否紧闭 呼气活瓣是否开放灵活 PEEP是否放在零位等 在用呼吸机中发生人机对抗 不能够确定是否原因出在病人以外时 应先停用呼吸机 用简易呼吸器暂替代 查明呼吸机本身的原因 四 针对原因处理 对于因机体耗氧增加及 2产生增多引起的人机对抗 可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2 调节吸气速度 I E PEEP值等来解决 2 对于烦躁 疼痛 精神紧张引起的对抗 可给予镇静 止痛剂 如安定0 2 0 4mg kg静注 吗啡5 10mg静注 哌替啶25 50mg静注 据病人情况选用 3 对于痰阻塞 管道不畅者 应给予吸痰等处理 4 对于气胸 肺不张引起的人机对抗 应对症处理 5 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人 除了给予镇静剂外 可向气管内注入1 地卡因1 2ml或2 4 利多卡因1 2ml 行表面麻醉 6 对于自主呼吸频率过快 潮气量过小的病人 应用上述方法未见好转时 可给予呼吸抑制剂 如芬太尼0 1 0 2mg 必要时可给予非去极化肌肉松弛剂 打掉自主呼吸 常用的药物有 1 管箭毒碱 10 20mg静注 2 3分钟起效 维持30分钟左右 该药可引起组织胺释放 导致低血压和支气管痉挛 2 潘可罗宁 Pancuronium 0 4 0 6mg静注 2 3分钟起效 维持30 40分钟 该药可引起血压轻度升高 心率增快 3 万可松 Vecuronium 0 4 0 8mg静注 1 2分钟起效 维持10 20分钟 它对循环的影响较小 4 卡肌宁 Atracurium 0 3mg kg静注 1 2分钟起效 维持15 20分钟 它对循环的影响较小 且在体内自行缓解 肝肾功能不良时可以选用 7 选用适当的通气方式 SIMV SIMV PSV CPAP不宜发生人机对抗 而IPPV容易发生 8 选用同步性能好的呼吸机 流速触发比压力触发灵敏度高 不宜发生人机对抗 气道的湿化和温化 一 意义 如果不对吸入气体进行湿化和温化 必然造成下呼吸道失水 粘膜干燥 分泌物干结 纤毛活动减弱或消失 排痰不畅 发生气道阻塞 肺不张和继发感染等并发症 若吸入气体温度低于30摄氏度 纤毛活动也会受到抑制 并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多 使体温降低 所以 呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的 二 方法 1 蒸气加湿3 超生雾化器2 雾化加湿4 气管内直接滴注三 湿化量的调节 湿化液量取决于室温 体温 空气湿度 通气量大小 病人出入量多少 痰液的量和性质等因素 成人每天200ml为最低量 确切量应视临床情况而定 呼吸兴奋剂的使用 一 不宜使用呼吸兴奋剂的情况1 使用肌肉松弛剂维持机械通气者 如破伤风肌强直时 有意识打掉自主呼吸者 2 周围性呼吸肌麻痹者 多发性神经根神经炎 严重重症肌无力 高颈髓损伤所致呼吸肌无力 全脊髓麻痹等 3 自主呼吸频率 次 分 而 量不足者 呼吸频率能够增快 说明呼吸中枢对缺 2或 2潴留的反应性较强 若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳 而且加速呼吸肌疲劳 4 中枢性呼衰的早期 如安眠药中毒早期 5 病人精神兴奋 癫痫频发者 二 可以应用呼吸兴奋剂的情况1 中枢对 2敏感性降低 但在趋于恢复的过程中 2 自主呼吸频率300ml者 3 在撤离机械通气的过程中 三 应用呼吸兴奋剂注意事项1 用药单一性 一般用一种或二种复合 不可全上 2 用药连续性 连续滴入 适当单次强化 3 密切注意循环和神志的变化 气管插管 气管切开并发症 一 插管初期的并发症1 损伤2 循环系统扰乱二 导管存留期间的并发症1 导管阻塞2 导管误入一侧总支气管3 导管脱出4 呛咳5 气管粘膜溃疡6 皮下 纵隔气肿 机械呼吸直接引起的并发症 1 通气不足2 通气过度或呼吸性碱中毒3 气压伤4 低血压 休克 心输出量减少5 心律不齐6 胃肠充气膨胀7 肺不张8 深部静脉血栓形成9 上消化道出血10 水潴留 肺部感染 长时间呼吸机治疗 常发生呼吸道和肺部感染 痰培养有多种细菌 常见的有绿脓杆菌 克雷伯菌 变形杆菌 不动杆菌等 有时可见有霉菌 细菌侵入血中可引起菌血症和败血症 防治措施为 严格执行气管插管和气管切开的无菌技术 尽量避免气道损伤 2 呼吸机管道要消毒 长期应用呼吸机者 应准备两套呼吸管道 周交替消毒使用 所有接触呼吸道的操作要严格无菌 吸痰管每用一次即换 集中消毒 吸痰时应先吸气管内 后吸口腔鼻腔 4 湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水 5 在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素 6 呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素 7 气管切开处的纱布要经常无菌更换 8 注意室内空气的消毒 防止交叉感染 用呼吸机治疗期间 每 天室内要用紫外线 来苏水消毒一次 用紫外线照射应将病人颜面部遮掩 以免造成眼结膜损伤 9 提高机体抵抗力 保证水分 营养供给 维持组织器官的血液及氧供应 10 若发生感染 应行痰细菌培养和药敏试验 选用有效的抗菌素 11 及时治疗气道闭陷 肺不张 c 一 撤离呼吸机的指征1 病人一般情况好转和稳定 神志清楚 感染控制 循环平稳 能自主摄入一定的热量 营养状态和肌力良好 2 呼吸功能明显改善 1 自主呼吸增强 常与呼吸机对抗 2 咳嗽有力 能自主排痰 3 吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难 无缺氧和CO2潴留表现 血压 心率稳定 4 降低机械通气量 病人能自主代偿 3 血气分析在一段时间内稳定 血红蛋白维持10g dl以上 4 酸碱失衡得到纠正 水电解质平衡 5 肾功能基本恢复正常 6 向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求 病人能够予以配合 二 撤离呼吸机的生理指标1 最大吸气压力超过 20cmH2O 2 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 3 FiO2 1 0时 PaO2 300mmHg 4 FiO2 60mmHg PaCO225ml cmH2O 三 撤离呼吸机的方法1 直接撤机 1 方法 病人自主呼吸良好 且不耐受气管插管 直接撤离呼吸机 让自主呼吸 测量潮气量 5ml kg RR 10次 分 MV 0 1L kg 咳嗽反射恢复 可拔除气管导管 必要时经面罩或鼻导管吸氧 2 适应范围 1 全麻后病人 2 短时间术后呼吸机辅助呼吸病人 2 SIMV过渡撤机3 压力支持 PSV 过渡撤机 气管导管的拔除 一 气管拔管的指征1 撤离呼吸机成功 观察1 2天 在FiO25ml kg 呼吸频率 成人 20次 分 小儿 30次 分 婴幼儿 40次 分 5 检查无喉头水肿 上呼吸道通畅 6 下颌活动良好 以便拔管后出现呼吸障碍再度插管 7 胃内无较多的内容残留 避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管 二 拔管方法1 准备好吸引器 吸引管 面罩 简易呼吸器 开口器 喉镜等物品 2 拔管前先将存留在口 鼻 咽喉及气管内的分泌物吸引干净 放掉套囊中的气体 再次吸引气管 3 拔管前吸入50 100 氧气1 2分钟 拔出导管前让病人深呼吸几次 4 将吸引管插入导管并越出内端口 一边作气管内吸引 一边随同气管导管一起慢慢拔出 5分钟左右 以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出 5 拔除导管后 继续吸引口 咽部的分泌物 并将头偏向一侧 以防呕吐误吸 6 密切观察呼吸道是否通畅 托起下颌 面罩给氧 必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管 7 气管切开病人导管拔除前1 2天应放出套囊的气体 间断堵塞导管外口 观察经上呼吸道自主呼吸情况良好 拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物 气道通畅者 可用纱布堵盖造口 间断换药 使其自行愈合 8 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好 应面罩紧闭加压吸氧 必要时再度插管 严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后 再次插管 三 拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 喉痉挛 表现 吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声 有缺氧征象 处理 一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除 持续不止者 静脉注射安定10 20mg或琥珀胆碱20 50mg后加压给氧 必要时再插管 2 胃内容物反流误吸 多见于饱胃 消化道梗阻或出血 虚弱的病人 处理 一旦发生 立即将头偏向一侧吸引 并面罩给氧 必要时采用头低位 严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引 3 咽痛 因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起 女性多见 处理 一般48 72小时内痊愈 无后遗症 严重时可局喷雾1 地卡因 4 喉痛 常伴声嘶及咽异感 多为声带 假声带充血 水肿和黏膜下出血所致 处理 一般可自愈 必要时行雾化治疗 5 喉或声门下水肿 小儿及婴幼儿易发生 常见原因 插管机械损伤 上呼吸道感染 过敏 输晶体液过多 处理 若发生应面罩辅助给氧 给予肾上腺皮质激素 抗感染 若水肿严重 应考虑气管切开 紧急时迅速行环甲膜穿刺 缓解呼吸困难和缺氧 6 喉溃疡 多见于声带后部 勺状软骨声带突部位 女性多见 经口插管更易发生 处理 一般经严格控制声带活动即可自愈 伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术 并保证声带绝对休息 7 气管炎 予对症消炎处理8 气管狭窄 较少见 若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术 9 声带麻痹 不影响呼吸时 不需处理 10 勺状软骨脱臼 罕见并发症 早期予复位治疗 严重者行关节固定术 呼吸机治疗期间的护理 1 气管插管的护理2 气管切开的护理3 呼吸道分泌物的清除 一 气管插管和气管切开管的监护注意气管插管插入的深度 插管的位置应妥善固定 为防止插管压迫咽后壁致局部损伤 头部位置应后仰 每1 2小时转动头部 气管切开后用支架固定导管 金属外套管1周更换1次 内套管1天2次 二 气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护低压高容的气囊 多用 气囊压力维持在25cmH2O或18 5mmHg以下的水平 每隔4 8小时监测一次气囊压力 高压低容的气囊 少用 应每隔4 8小时定时释放气囊内的气体 每次放气时间约5分钟 三 呼吸道分泌物的清除掌握吸痰技巧 遵循无菌原则 有效吸痰 谢谢 机械通气临床常见故障的原因及处理方法 故障1通气机不启动 原因1 电源插头和插座接触不良 稳压器或主机保险丝烧断 2 通气机的电路故障 电源开关未启动 处理方法接通电源 更换保险丝 开启主机的电开关 必要时更换主机 故障2通气机运转中突然停止工作 电源指示灯不亮且有音响报警 原因1 停电 2 电源插头脱落 3 稳压器或主机的保险丝烧断 处理方法重新接通电源 更换保险丝 故障3气道压力高限报警 原因一 气管 支气管痉挛 常见于哮喘 过敏 缺氧 湿化不足或湿化温度过高 湿度太大 气道受物理刺激 如吸痰更换气管套等 由于患者颈部屈曲 伸展 转动所致的气管插管的移动变化亦很常见 处理方法 解痉 应用支气管扩张剂等药物 针对病因 对症处理 及时排除诱因 故障3气道压力高限报警 原因二 气道内粘液潴留 长时间未吸痰 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足 吸痰不充分 处理方法 充分湿化 及时正确吸引 加强翻身 叩背 行体位引流 应用祛痰剂 配合理疗等 c 原因三 气管套管的位置不当 气管切开病人 气管套管受牵拉后从气管中滑出 重新插入时未恢复原位 而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高 插入吸引导管困难 当用手控呼吸器时 阻力很大 听诊两肺呼吸音减低或消失 处理方法 校正套管位置 及时调整套管于正确位置 c 四 原因 病人肌张力增加 刺激性咳嗽或肺部出现新合并症 如肺炎 肺水肿 肺不张 张力性气胸等 处理方法 查明原因 对症处理 如考虑给予止痛 止咳 镇静的药物 合理调整通气机的有关参数 如吸氧浓度 PEEP等 并发气胸者 应行胸腔水封瓶闭式引流 及时引渡流出胸腔内的气体等 故障3气道压力高限报警 五 原因 气道压力高报警的报警限设置过低 处理方法 合理设置报警上限 吸气峰压PIP高1 0kPa 10cmH2O c 吸气压力的低压报警通常设定在0 5 1 0kPa 5 10cmH2O 低于患者的平均气道压力 如果气道压力下降 低于该值 呼吸机则报警 常见原因为 患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气 故障5通气机的气源报警 一 原因 空气压缩机的压力不足 长期使用的部件老化和摩损 处理方法 更换空气压缩机 故障5通气机的气源报警 共10页 二 原因 空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良 形状未打开 处理方法 正确连接并接通电源 故障5通气机的气源报警 三 原因 空气压缩机的过高或过热保护 保险丝融断 压缩机停止工作 处理方法 空气压缩机的瑾分别处理 使过高压或过热保护按钮复原 更换分保险丝或更换空气压缩机 故障5通气机的气源报警 四 原因 空气压缩机的出气口与管道之间未连接好 气路管道漏气 连接不紧或脱开 管道打折或受压 处理方法 正确连接各个管道 保证不打折不受压 故障5通气机的气源报警 五 原因 气路管自进水 常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉 空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等 处理方法 使气路管道保持正确的角度 及时倒掉贮水瓶的积水 选择功能较好的空气压缩机 故障5通气机的气源报警 六 原因 空气 氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好 处理方法 更换空气 氧气混合器 使混合器与主机正确连接 故障5通气机的气源报警 七 原因 空气 氧气压力不足或已用空 氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启 处理方法 打开总开关或节流阀形状 合氧气瓶的压力保证在30kg cm2以上 故障5通气机的气源报警 八 原因 设置的氧气压力未达到通气机所需的要求 处理方法 保证双头氧气表的低压表压力在2 5kg cm2以上方能带动通气机 故障5通气机的气源报警 九 原因 供气中心发生问题 或各分流开关开得太小 未达到所需压力 处理方法 通知中心供气站 开大分流开关 使之达所需压力 故障5通气机的气源报警 十 原因 通气机内部的安装不正确或部件破损漏气 处理方法 正确安装机内部件 及时更换破损部件 故障5通气机的气源报警 注意 当出现以下现象时 必须寻找上述原因 及时处理 1 工作压力表指针计数为零 2 工作压力表指针在吸气时摆动太大 摆动幅度超过20cmH2O 3 气源报警指示灯闪亮 且有音响报警 4 部分通气机在LED显示窗有文字提示 故障5通气机的气源报警 原因 在使用辅助方式机械通气时 通气机靠病人触发后才能送气 假如在机械通气的过程中 病人在15秒内没有触发通气机 机器则发出警报 可能原因为 病人无力触发 潮气量过低呼吸频率过慢 呼吸管道及连接处脱开或漏气 病人无自主呼吸等中 处理方法 首先查明原因 根据病人的情况 可考虑更换通气方式 故障7氧浓度报警 原因 人为设置氧浓度的报警的上 下限度有误 空气 氧气混合器失灵 氧电池耗尽 处理方法 正确设置报警限度 更换混合器 更换电池 故障8每分钟呼气量低限报警 一 原因 漏气 从机器至病人的每一个环节均可发生漏气 较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足 也可能是气囊破裂 湿化器密封不严或未拧紧 呼吸管道破裂或脱开 处理方法 将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气 注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准 若套囊破裂 应及时更换套管 若湿化器的问题 可重新拧紧哐更换新的 要及时更换破损的部件 呼吸管道接好 破裂及时更换 故障8每分钟呼气量低限报警 模式二 原因 应用压力支持通气 PSV 同步间歇指令通气 SIMV 或SIMV PS