中山医科大学儿科学原发性肺结核PPT课件.ppt

医学课件园 原发性肺结核 Primarypulmonarytubuculosis 中山大学附属第一医院儿科 张红宇 医学课件园 原发综合征 肺原发病灶 局部淋巴结 淋巴管 支气管淋巴结结核 以胸腔内肿大淋巴结为主 医学课件园 病 理 h原发灶部位 右侧多见h基本病变 渗出 增殖 坏死h典型原发综合征 双极病变 医学课件园 TB菌 肺 原发感染 原发综合征 支气管淋巴结结核病理 消化道 肠 原发病灶 渗出为主 TB菌 TB菌 呼吸道 肺 90 L管 TB性淋巴管炎 肺门纵隔LN 支气管淋巴结病灶 基本病变为渗出 增殖 坏死 医学课件园 吸收好转病变完全吸收或钙化硬结 进 原发性肺结 原发病灶扩大原发空洞支气管LN周围炎淋巴支气管瘘支气管内膜TB干酪性肺炎 展 支气管淋巴结肿大 核转归 肺气肿肺不张 TB性胸膜炎恶化血行播散急性粟粒性肺TB TBM或全身性粟粒TB 医学课件园 临床表现 起病缓慢 症状多轻 低热 轻咳 纳呆 误诊 上炎 支炎 稍重 TB中毒症状明显 多见于大龄儿 急起高热者 可误诊为伤寒 肺炎肺部体征 不明显 周围淋巴结肿大支气管淋巴结肿大的压迫症状 医学课件园 诊断 早期诊断是决定预后的关键一 病史 二 体格检查 肺部体征不明显三 结素试验 简单 有用 四 X线检查 胸正 侧 斜位片 一 原发综合征 哑铃状双极影 二 支气管淋巴结结核 炎症型 结节型 微小型胸部CT 五 支气管镜检查 医学课件园 医学课件园 医学课件园 医学课件园 医学课件园 女 2岁 胸正位片 右上肺楔形影与肿大之右肺门相连构成双极状改变 原发综合征浸润期 医学课件园 医学课件园 医学课件园 治疗 一 无明显症状的原发型肺结核每日服INH RFP和 或 EMB疗程9 12月二 活动性原发型肺结核 方案2HRZ 4HR强化治疗阶段 INH RFP PZA或SM2 3个月 巩固维持阶段 INH RFP或EMB 4个月 医学课件园 活动性肺结核指征 1 结素试验 20mm 2 3岁 未种BCG 结素阳性 3 发热 TB中毒症状 4 痰 胃液 胸腔液等找到TB菌 5 胸片 有活动性病灶 6 SR 而无其它原因 7 支气管镜检查有明显支气管TB病变 医学课件园 结核性脑膜炎 tubuculousmenigitis 发病机制 主要由血行播散 全身性粟粒TB的一部份 原发TB时 TB菌 血流 脑实质 脑膜干 酪灶 破溃 TBM 医学课件园 病理 脑膜 弥漫充血 水肿 形成结核结节 脑底 延髓 桥脑 大脑脚 视交 挤压颅 叉N 大量浓稠胶样渗出物 对颅N损伤 医学课件园 脑血管 早期 急性A炎 晚期 脑血管闭 塞 脑组织缺血 软化 偏瘫 脑实质 TB性脑膜脑炎 室管膜炎或脉络膜充血 室间孔狭窄 粘 连 脑室扩张 阻塞性脑积水 脑萎缩 截瘫 二便失禁 脊髓膜 脊髓 N根炎尿潴留 医学课件园 临床表现 起病多缓慢 1 早期 1 2W 精神性格改变 活泼懒动 淡漠 易怒 易倦 无缘故反复呕吐或便秘 无缘故头痛 3岁 表情痛苦 年长儿诉 持续 头痛 间歇 结核中毒症状 医学课件园 2 中期 脑膜刺激期 1 2W 剧烈头痛 喷射性呕吐 颅内压 前囟饱满 膨隆 神志模糊 尚能叫醒或烦躁 昏睡 阵 发性惊厥 脑膜刺激征明显 颈硬 Kernig征 Brudzinski征 颅N受累 面N 动眼N 外展N瘫 脑炎体征 定向 运动 语言障碍 医学课件园 3 晚期 昏迷期 1 3W 意识朦胧 半昏迷全昏迷 四 频繁惊厥角弓反张 去大脑强直肢瘫痪 极度消瘦 舟状腹 水 盐代谢紊乱临危 T 潮式呼吸 P快而弱 BP 颅内压 死亡 医学课件园 不典型结脑表现 婴幼儿起病急 高热 惊厥 前囟饱胀 小儿结脑分型 1 浆液型 2 脑底脑膜炎型3 脑膜脑炎型4 脊髓型 医学课件园 诊断 早期 重要 一 病史1 结核接触史2 卡介苗接种史3 既往结核病史4 近期急性传染病史二 临床表现 性格改变 头痛 呕吐 烦躁 医学课件园 三 CSF 压力 毛玻璃状 C 50 500 106 L淋巴70 80 早期可中性 50 蛋白定量 1 0 3 0g L 糖 早期正常 逐渐减少 氯化物 达85 102mmol L糖和氯化物同时 为TBM典型改变 医学课件园 CSF纤维膜涂片找TB菌 可确诊 CSF不典型者应重复检查 动态观察 四 胸片 85 有结核改变 五 脑CT或MRI扫描 脑室扩大 脑实质改变 六 结素试验阳性 晚期阴性 七 其他检查 CSF抗PPD IgG CSFTB DNA PCR 医学课件园 医学课件园 医学课件园 鉴别诊断 TBM起病慢病粟粒TB史史 化脓脑急化脓病灶史 病毒脑新隐脑较急 3W 更慢病毒上免疫抑制感史剂用药史 脑脊液 清0 200 106 L L 病毒分离 不 毛玻璃样C 50 500 106 L L为主 查TB菌 糖 CL同时 显著 米汤样 1000 106 L N 化脓菌 不如TB显著 清50 500 106 L L 新型隐球菌 糖 CL亦 医学课件园 治疗 重点环节 抗结核治疗降低颅内高压 一 一般疗法二 抗结核药物 一 强化治疗阶段 3 4个月 四联疗法 INH RFP PZA SM 其中INH每日15 25mg kg 取半量加入10 GS静滴 余量口服 共1 2周 好转改全日量口服 医学课件园 二 巩固治疗阶段INH RFP 或EMB 9 12个月 总疗程 不少于12个月三 降低颅内高压 一 皮质激素DXM0 2 0 4mg kg 次ivdripQ6h 二 脱水剂20 Mannitol0 5 1g kg 次 脑疝时2g kg 次 ivdrip 15 30 内 Q4 6h 医学课件园 三 利尿剂 速尿2g kg d NS 或50 GSiv 乙酰唑胺 diamox 20 40mg kg 日 分三 次服 四 侧脑室穿刺引流 五 腰穿减压和鞘内注药 六 分流手术 医学课件园 四 糖皮质激素Prednison1 2mg kg 日 45m