临床医学概要高血压病PPT课件.ppt

1 第四章循环系统疾病第一节高血压病 黄山职业技术学院内科教研室胡为群 心房心室及瓣膜 第四章循环系统疾病 概述循环系统疾病包括心脏和血管病 也称心血管病 是危害人民健康和社会劳动力较大的疾病 随着我国人均寿命的不断延长 每年心血管疾病死亡的人数逐渐增多 在我国城乡居民中已成为首要的死亡原因 心血管病的分类 1 病因分类根据致病因素分为先天性和后天性两大类 1 先天性心血管病 为心脏大血管在胎儿期发育异常所致 病变可累及心脏各组织和大血管 简称先心病 2 后天性心血管病 为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而致病 有以下几种类型 血管性疾病 动脉粥样硬化性心脏病 原发性高血压 炎症性疾病 风湿性心脏病 心肌病 其他 如肺心病 感染性心脏病 内分泌病性心脏病 营养代谢性心脏病和心脏神经症等 2 病理解剖分类按病理解剖可分为 心内膜病 如心内膜炎 心瓣膜狭窄 关闭不全 脱垂等 心肌病 如心肌炎症 心脏扩大 肥厚 梗死等 心包病 如心包炎症 心包积液等 血管病 如动脉粥样硬化 动脉瘤 血管炎症 血栓形成和栓塞等 各种组织结构的先天性畸形 3 病理生理分类可分为 心力衰竭 休克 心律失常 其他 如冠状循环功能不全 乳头肌功能不全等 8 第一节高血压病 WhatWhyWay 9 What 高血压的定义 高血压是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征 可以收缩压 舒张压分别高于正常或两者均高 血压 140 90mmHg 10 高血压的分类 原发性高血压 即通常所称高血压病是一种以血压升高为主要表现而病因尚未明确病因的独立疾病 占95 以上 继发性高血压 是某种疾病的临床表现之一 血压可暂时性或永久性升高 有明确而独立的病因 11 高血压的病因 目前认为高血压是在一定的遗传易患性基础上经多种后天因素作用所致 即在遗传的基础上 多种致病因素的作用 使正常的血压调节机制失代偿所致 12 Why 高血压的病因 遗传因素精神因素膳食因素体重因素 13 一 遗传因素 占40 为多基因遗传病 国内流行病学调查提示 与无高血压家族史者比较 双亲一方有高血压者的高血压患病率高150 双亲均有高血压者则高200 300 14 二 环境因素 1 饮食 高盐饮食高蛋白饮食 高脂饮食低钾 低钙饮酒过量 每日超过50克2 精神因素3 其他 高体重 肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 15 膳食因素 大量的实验 临床 流行病学资料证实 人群的血压水平及高血压患病率与平均摄钠量呈正相关 16 体重因素 体重指数 BMI 可用来表示肥胖程度BMI 体重 kg 身高 m 2流行病学调查表明血压常随体重指数的增大而升高 17 二 发病机制 1 交感神经系统活性亢进 大脑皮层兴奋 抑制平衡失调 交感神经活动增强 血管收缩 周围血管阻力上升 血压升高 18 2 肾性钠水潴留 摄钠过多 水钠潴留 血容量增高 心输出量 血管平滑肌细胞内Na 细胞内Ca 小动脉收缩外周阻力 血压增高 19 发病机制 二 3 肾素 血管紧张素系统 醛固酮系统 RAAS系统 循环中的RAAS系统血管紧张素原 肝脏合成 肾素血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素转化酶 肺血管 肾入球小A球旁细胞 20 发病机制 二 组织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重要地位 脑 心 肾 血管壁 分泌RAS 血管壁及心肌肥厚 血管平滑肌细胞和心肌细胞增生 小动脉收缩 血压升高 21 RAAS系统 血管紧张素 受体 血管收缩 肾上腺皮质醛固酮分泌 水钠潴留 交感神经末梢递质 血压升高 22 4 细胞膜离子转运异常 引起细胞内钠 钙离子浓度增高 膜电位降低 激活平滑肌细胞兴奋收缩耦联 使血管收缩反应增强 平滑肌细胞增生与肥大 血管阻力增高 23 发病机制 四 5 胰岛素抵抗或高胰岛素血症 高胰岛素血症 细胞Na K ATP酶活性改变 增加细胞Na 内含量 刺激交感神经活性增强 增加肾脏对水 钠的重吸收 血压升高 24 发病机制 三 血管内皮细胞功能异常 血管内皮 NO PGI2 EDCF ET 舒张血管 收缩血管 失平衡 血压升高 25 病理 高血压最重要的病理改变 小动脉病变高血压心脏最特征性病理改变 左心室肥厚 26 病理 早期全身小动脉痉挛中期小动脉玻璃样变 管壁增厚 管腔狭窄后期中层平滑肌细胞肥大 增生 管壁 重构 高血压维持 进展 27 三 临床表现 缓进型高血压 一 一般表现起病隐匿 发展缓慢1 症状 1 高血压本身症状 最常见的表现 头痛 头晕 头胀 2 靶器官损害表现 脑 心 肾 1 脑损害 头痛 眩晕 视力下降 短暂脑缺血发作 脑血管意外 28 临床表现 缓进型高血压 2 心脏表现 心悸 胸痛 气短 踝部水肿 血压升高 左室后负荷加重 左室代偿性肥厚 扩张 高血压心脏病 心功能不全 29 临床表现 缓进型高血压 3 肾脏表现代偿期 无任何临床表现失代偿期 多尿 夜尿 口渴 多饮 进而尿少 血BUN 血肌酐增高 最终出现尿毒症 30 2 体征 1 高血压 血压高 A2亢进 收缩期杂音 SM 或收缩早期喀喇音 2 左室肥厚 心尖搏动增强 3 其他 并发症体征 31 二 并发症 1 心 高血压心脏病 心绞痛 心肌梗死 心衰 猝死2 脑 高血压脑血管病 高血压脑病3 肾 高血压肾硬化 尿异常 肾功能损害4 血管 动脉硬化 主动脉夹层破裂猝死 脑出血 脑梗塞 肾损害 5 视网膜损害 37 临床表现 高血压危象 发病机理 以收缩压显著升高为主 38 临床表现 恶性高血压 此型仅占高血压的1 5 多见于青中年 临床特点 起病急进展快病情重舒张压 130mmHg 39 临床表现 高血压脑病 血压急剧过度升高 脑灌注过多 脑水肿 剧烈头痛 恶心 呕吐 烦躁 多汗 神志改变 意识模糊 抽搐 昏迷 40 四 实验室检查 1 血常规 无特殊2 尿常规 可见蛋白尿 红细胞 管型3 肾功能 提示肾功能损害成人血肌酐 114 3umol L老年人和妊娠者 91 5umol L 正常值50 110umol L 41 实验室检查 4 胸片 靴型心肺淤血 42 实验室检查5 心电图 EKG 左室高电压伴劳损RV6 2 5mVST段压低室早 房颤 43 实验室检查 6 动态血压监测 ABPM 目的 明确高血压的诊断了解血压的昼夜变化观察药物的疗效和安全性判断预后 44 实验室检查 7 超声心动图超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感 可靠的手段 45 实验室检查 8 眼底检查 级 视网膜动脉痉挛 级A 视网膜动脉轻度硬化B 视网膜动脉显著硬化 级 级加视网膜病变 出血或渗出 级 级加视神经乳头水肿 级 级高血压眼底对判断预后有价值9 血浆肾素活性测定 RAAS异常 46 五 诊断 在未使用降压药的情况下 SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 一般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分级 取平均值 尤其轻中度血压升高者 排除继发性高血压者 可诊断为原发性高血压 2010血压水平的分类和定义 2010中国高血压防治指南风险分层的危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损和 或空腹血糖受损血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm 女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 高同型半胱氨酸 10umol L 心血管危险因素水平分层 血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140 159或收缩压160 179或收缩压大于180或舒张压90 99舒张压100 109舒张压 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 50 鉴别诊断 肾性高血压肾实质病变 急慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 糖尿病肾病等 肾血管病变 先天性 炎症性 动脉粥样硬化性 51 鉴别诊断 内分泌性高血压肾上腺疾病 肾上腺增生或腺瘤垂体前叶功能亢进甲状腺功能亢进或低下甲状旁腺功能亢进 高血钙 外源性激素等 52 复习 球状带 分泌盐皮质激素皮质束状带 分泌糖皮质激素网状带 分泌性激素肾上腺髓质嗜铬细胞 分泌儿茶酚胺 鉴别诊断 53 内分泌性疾病原发性醛固酮增多症 原醛 特征 高血压低血钾皮质醇增多症 柯兴氏综合症嗜铬细胞瘤特征 以阵发性血压增高为主 鉴别诊断 54 六 高血压的治疗要点 一 治疗目的降压至目标值保护心 脑 肾等重要脏器功能 最大程度地减少靶器官损害及其所致死亡的危险 减少病残率和病死率 提高生活质量 55 高血压治疗的效益 据美国JNC 报告 降压治疗能减少35 45 中风事件 20 25 心肌梗死 超过50 的心力衰竭 据估计高血压一期患者 持续10年SBP降低12mmHg 可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡 在合并CVD或靶器官损害时 可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡 56 降低血压益处收缩压每下降2 5mmHg脑卒中死亡降低6 14 冠心病死亡降低4 9 总死亡率下降3 7 2003JNC7 57 高血压的治疗 非药物治疗减轻体重限制饮酒量限制钠盐摄入增加体育活动戒烟健康的饮食习惯正确处理日常生活中的应激事件 58 二 高血压的非药物治疗 59 二 高血压的药物治疗 临床用药的目的是降压至目标值目标血压中青年高血压者 120 130 80mmHg老年人高血压者 150 80mmHg伴有糖尿病的高血压者 130 85mmHg 60 选药原则小剂量优先选用长效制剂联合用药个体化 高血压的药物治疗 61 高血压的治疗 药物治疗 常用药物利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙通道阻滞剂 CCB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 62 常用的利尿降压药物介绍 1 噻嗪类 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide HCT 双克 吲哒帕胺 indapamide 寿比山 纳催离 氯噻酮 chlorothalidone 2 襻利尿剂 呋噻米 frusemide 速尿 托拉噻米 torasemide 伊迈格 3 醛固酮拮抗剂 安体舒通 aldactone spironolactone 依普利酮 eplerenone 63 利尿剂应用 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药 可单独或与其它药物联合应用 当SBP比目标值高20mmHg DBP比目标值高10mmHg时 联合药物治疗应作为一线用药 通常包括利尿剂 JNC 7 2003 64 利尿剂是老年纯收缩期高血压 ISH 的首选 ISH的联合基础用药 利尿剂 CCB ARB 硝酸酯类 利尿剂 降收缩压幅度大 对老年人 黑人 肥胖人疗效好 利尿剂 ISH的首选药 65 药理作用 减慢心率 降低心肌收缩力 降低心排量 抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质减少 以降低血压 常用药物 美托洛尔 倍他乐克 25 50mgBid阿替洛尔 阿尔马尔 12 5 50mgQdorBid比索洛尔 康忻 2 5 10mgQd 受体阻滞剂 66 常用 阻滞剂的半衰期 药物名称血浆半衰期用药次数 hr 次 天 氨酰心安6 91美托乐克3 41 2比索洛尔10 111卡潍地洛7 102索他洛尔7 181 2心得安3 61 2 67 阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征II III度房室传导阻滞支气管哮喘 轻中度慢阻肺的高危患者可能受益 失代偿性收缩性心功能不全可能影响糖 脂代谢 68 1受体阻滞剂 药理作用 通过阻滞突触后 1受体 对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用 扩张血管 使周围血管阻力下降而降低血压 常用药物派唑嗪1mgpo QdorBid多拉唑嗪1 10mgpo Qd主要副作用 体位性低血压 69 钙离子拮抗剂 CCB 阻滞钙离子L通道 心肌钙离子内流 心肌收缩力 血管平滑肌钙离子内流 血管平滑肌松弛 血管扩张 降低血压 70 钙离子拮抗剂 CCB 二氢吡啶类硝苯地平 拜新同 30 60mgQd氨氯地平 洛活喜 2 5 10mgQd非洛地平 波依定 2 5 10mgQd尼群地平 落普思 2 5 10mgQd拉西地平 乐息平 4 8mgQd副作用 颜面潮红 头痛 眩晕 心悸 踝部水肿 71 非二氢吡啶类 地尔硫卓 恬尔心 30 60mgTid地尔硫卓缓释片90 180mgBid维拉帕米 异博定 40 80mgTid维拉帕米缓释片120 240mgQd主要副作用 抑制窦房结功能 心脏传导和心功能 钙离子拮抗剂 CCB 72 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 药理作用 通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素 生成减少 减慢有扩血管作用的缓激肽的降解 促进有扩血管作用的前列腺素的释放 调节或降低肾上腺素能活性 抑制醛固酮的分泌 从而达到降压的目的 并可逆转左心室肥厚 73 卡托普利 开博通 12 5 25mgbid依那普利20mgbid西拉普利 抑平舒 2 5 10mgqd苯那普利 洛汀新 10 30mgqd培哚普利 雅施达 2 8mgqd雷米普利 瑞泰 2 5 10mgqd福辛普利 蒙诺 10 40mgqd赖诺普利 捷赐瑞 5 40mgqd 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 74 主要副作用 常见 干咳少见 血管性水肿 高血钾 皮疹等 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 75 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 药理作用 阻断血管紧张素 的作用 达到降压目的 常用药物 氯沙坦 科素亚 50 100mgqd缬沙坦 代文 80 160mgqd厄贝沙坦 安博维 150 300mgqd