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从高血压的研究推动了高血压临床的进展北京大学人民医院孙宁玲 2019 12 31 1 高血压研究中需要解决的问题 1 最佳的血压目标2 不同人群血压的阈值3 最佳的治疗方案4 血压下降与器官保护5 新的降压药物 2019 12 31 2 高血压认识的进展 高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制 即使我们有把握可以控制它 PaulDudleyWhite MD 1931 过分努力地去降低血压可能并没有好处 而且通常会有坏处 或者说 很多原发性高血压病人不仅不需要药物治疗 而且比无高血压者还更好 RWScott MD 1946 1946 1949 2019 12 31 3 遗憾的是 高血压并不是一个简单的人体代偿的过程 而成为一种不断进展的疾病 高血压的发展已威胁到人类的安全 以下流行病的数据使人们加深了对高血压危害的认识 2019 12 31 4 男性人群 14年 的冠心病风险 KannelWBetal DisChest 1969 56 43 52 30到62岁 按入选时血压值分组 2019 12 31 5 结论 高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主要原因 高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地控制 并由此导致冠心病发病率及死亡率的显著下降 KannelWBetal DiseasesoftheChest1969 56 43 52 Framingham研究中血压和冠心病的风险 2019 12 31 6 二年发生率 已调整为每1000人中的发生率 高血压带来的心血管疾病风险 KannelWB JAMA1996 275 1571 76 正常血压 高血压 MWMWMWMW 冠心病 中风 外周动脉疾病 心衰 2019 12 31 7 目标血压越来越低 1 1979年中国高血压指南 目标血压 160 95mmHg2 1999年中国高血压指南 目标血压 140 90mmHg3 2007年欧洲高血压指南一般人群目标血压 140 90mmHg高危高血压人群 130 80mmHg 2019 12 31 8 在特殊人群扩展了血压目标值 2019 12 31 9 临床终点的判断更注重亚临床靶器官损害 2019 12 31 10 主动脉的脉压增加 冠脉灌注压降低 DBP降低 主动脉僵硬度增加 反映大动脉僵硬度增加指标PWV及中心动脉压异常 2019 12 31 11 GetABI研究 getABI研究 德国踝臂指数流行病学调查 通过ABI测量评价PAD患者 有症状或无症状 的心血管危险多中心 前瞻性 大规模的流行病学研究入选了6880例年龄 65岁的老年患者ABI 0 9作为诊断PAD的标准自2001年开始 已随访了5年97 4 的入组患者完成随访 2007ESCcongress 2007年ESC报道 2019 12 31 12 PAD严重程度与死亡率正相关 无PAD无症状PAD有症状PAD 全因死亡率 2007ESCcongress 2007年ESC报道 2019 12 31 13 PAD及CVD CHD的治疗现状 抗血小板药物 他汀类 仅有CVD CHD 卒中 MI或冠脉重建治疗 仅有PAD 受体阻滞剂 2007年ESC报道 2019 12 31 14 2008年ACC会议脉压是否作为高血压指南中的指标 2019 12 31 15 2019 12 31 16 降压药物是否有降压以外的作用 不同的药物在不同的疾病作用不同 2019 12 31 17 2019 12 31 18 2019 12 31 19 2019 12 31 20 SolomonS AmericanCollegeofCardiology2007ScientificSessions March25 2007 以舒张期松弛速度评价舒张期功能 2019 12 31 21 MARVAL 缬沙坦与氨氯地平 VibertiG WheeldonNM Circulation 2002 106 672 678 时间 周 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 0 4 8 12 18 24 160 140 120 100 90 80 70 60 缬沙坦 氨氯地平 50 40 30 20 10 0 10 20 缬沙坦氨氯地平 时间 月 UAER自基线的变化 P 0 001 8 44 血压 微蛋白尿 2019 12 31 22 IDNT 初级终点 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PatientsReachingPrimary Endpoint Control Irbesartan Amlodipine 20 RRRP 0 0237 23 RRRP 0 0062 初级终点 肌酐加倍 终末肾病或各种原因的死亡 N 569 N 579 N 567 Lewis OralPresentation ASH May19 2001 RRR Relativeriskreduction 2019 12 31 23 IMT Intima MediaThickness 研究结果 CCBvs利尿剂 2019 12 31 24 NORMALISE IVUS进展动脉粥样硬化斑块体积百分比 AdaptedfromNissenetal fortheCAMELOTinvestigators JAMA 2004 292 2217 2226 安慰剂 n 49 依那普利 n 40 络活喜 n 47 P 001 P 0 20 P 0 76 粥样斑块体积百分比的改变 P 0 02 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 所有随机化的患者N 274 基线血压 均值的患者N 136 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 安慰剂 n 95 依那普利 n 88 络活喜 n 91 粥样斑块体积百分比的改变 P 001 P 0 08 P 0 31 P 0 12 2019 12 31 25 一致认为 中国高血压联盟2005年 中国高血压防治指南 欧洲心脏病学会2007年 ESC ESH高血压防治指南 降压达标是减少心脑血管事件的关键 与降压带来的保护作用相比较 降压外的特殊保护作用所起到的作用很小 约5 10 2007年 ESC ESH高血压防治指南 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2019 12 31 27 高血压药物治疗的进程 1 单药治疗2 阶梯治疗3 联合治疗高危的高血压患者需要优化的综合方案 2019 12 31 28 高危患者 以RAAS为基础的药物联合利尿剂 还是联合CCB 2019 12 31 29 Diuretics Angiotensinreceptorblockers ARBs Calciumchannelblockers CCBs Angiotensin convertingenzyme ACE inhibitors b blockers a blockers Availableasafixed dosecombinationLessfrequentlyused combinationusedasnecessary TaskForceforESH ESC JHypertens2007 25 1105 87 ESH ESCRecommendationsforCombiningBP loweringDrugsandAvailabilityasFixed doseCombinations 2019 12 31 30 AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension KennethJamerson1 GeorgeL Bakris2 BjornDahlof3 BertramPitt1 EricJ Velazquez4 andMichaelA Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem AnnArbor MI1 UniversityofChicago PritzkerSchoolofMedicine Chicago IL2 SahlgrenskaUniversityHospital Gothenburg Sweden3 DukeUniversitySchoolofMedicine Durham NC4 SUNYDownstateMedicalCollege Brooklyn NY5 2019 12 31 31 ACCOMPLISH Design JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A Betablockers alphablockers clonidine loopdiuretics 14Days Day1 Month1 Month2 Year5 Screening Amlodipine5mg benazepril20mg Randomization Benazepril40mg HCTZ12 5mg Benazepril40mg HCTZ25mg Freeadd onantihypertensiveagents Month3 Freeadd onantihypertensiveagents Amlodipine5mg benazepril40mg Amlodipine10 benazepril40mg Benazepril20mg HCTZ12 5mg TitratedtoachieveBP 140 90mmHg 130 80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency 2019 12 31 32 SystolicBloodPressureOverTime mmHg Month 5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075 Patients Meanvaluesaretakenat30monthsF Uvisit 129 3mmHg 130mmHg Differenceof0 7mmHgp 0 05 DBP 71 1 DBP 72 8 2019 12 31 33 37 2 37 9 ACCOMPLISH ExceptionalControlRateswithInitialCombinationTherapy ACEI HCTZN 5733 Controlrate CCB ACEIN 5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P 0 001at30monthsfollow up Controldefinedas 140 90mmHg 2019 12 31 34 KaplanMeierforPrimaryEndpoint Cumulativeeventrate HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 Timeto1stCVmorbidity mortality days p 0 650 526 0 0 0 2 INTERIMRESULTSMar08 2019 12 31 35 老年 60岁 老老年高血压 80岁 有效降压仍然获益 2019 12 31 36 TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial N Beckett R Peters A Fletcher C BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigators ClinicalTrials gov NCT00122811 2019 12 31 37 TheTrial International multi centre randomiseddouble blindplacebocontrolledInclusionCriteria ExclusionCriteria Aged80ormore StandingSBP 140mmHgSystolicBP 160 199mmHgStrokeinlast6months diastolicBP 110mmHg DementiaInformedconsentNeeddailynursingcarePrimaryEndpoint Allstrokes fatalandnon fatal Targetbloodpressure150 80mmHg 2019 12 31 38 Bloodpressureseparation Medianfollow up1 8years 15mmHg 6mmHg 2019 12 31 39 Allstroke 30 reduction P 0 055 2019 12 31 40 Summary 2019 12 31 41 Aliskiren valsartan300 320mgloweredcuffBPsignificantlymorethaneitherdrugaloneatWeek8 p 0 0001vsplacebo p 0 0001vsaliskiren valsartancombination DataareshownforWeek8endpoint 20 15 10 5 0 ChangefrombaselineinmsDBP mmHg ChangefrombaselineinmsSBP mmHg Placebo Aliskiren Valsartan Aliskiren valsartan msDBP msSBP 20 15 10 5 0 4 6 13 0 12 8 17 2 n 455 n 430 n 453 n 438 4 1 9 0 9 7 12 2 n 455 n 430 n 453 n 438 2 5 2019 12 31 42 高血压疫苗降低清晨和日间血压 JuergNussberger MD CHUVLausanne Switzerland 2019 12 31 43 研究背景 在高血压治疗方面 迄今仍有两个尚未解决的问题 一是患者的依从性 二是清晨高血压 2019 12 31 44 一项安慰剂对照的IIa期临床试验 2019 12 31 45 14周时的24小时动态血压曲线 Nussbergeretal AHAScientificSessions Orlando2007 2019 12 31 46 日间ABP的变化 第14周vs基线 日间A