从指南到实践最新ESCESH高血压指南PPT课件.ppt

从指南到实践2007ESH ESC高血压指南解读 上海长征医院心内科廖德宁 有关高血压的争议 PaulWhite 1931 高血压是一种不该干预的血管代偿机制 降压没有好处 通常有坏处 WilliamHay 对于一个血压高的人来说 最危险的就是发现了血压升高 因为总有一些愚蠢的人于是就会试图去降低它 ThomasGills 2005 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可以导致心血管功能和结构的改变 争议之一 高血压治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度 高血压人群中 心血管危险与血压呈线性关系 JNC7根据血压水平 1级高血压水平给与单药治疗 2级给与联合药物治疗 正常血压人群中 心血管危险与血压也呈线性关系 ESC 争议之二 增龄的血压增高是否有临床意义 增龄的血压增高 随着年龄的增长 主动脉僵硬度增加 收缩期血压 SBP 随之升高而舒张期血压 DBP 相对正常 脉压 PP 增大 美国90 55岁时正常的人群到75岁时会出现SBP升高我国10076人心血管危险因素调查 PP 47mmHg者脑血管事件的发生率是 40mmHg者的5倍 提示PP增大是脑血管事件危险因素之一 增龄性SBP增高和PP增大与心脑血管事件密切相关 争议之三 高血压治疗的阈值 目标值和测量值 治疗高血压的阈值是多少 高血压治疗的目标值是多少 是否血压越低越好 诊室血压 家测血压还是动态血压 如何处理白大褂血压 隐性高血压和临晨高血压 争议之四 不同的降压药获益是否一致 降压药物降压的益处降压药物降压以外的益处降压药物的心血管危险 2007ESH ESC高血压诊疗指南 诊断篇 诊断过程 高度重视危险因素 不仅应根据高血压分级 还应根据总的心血管危险进行分类 重视危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况治疗方案的选择依据初始危险度推荐将总的危险分类为低度 中度 高度和极度增加总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示 而年轻患者以相对危险 即与人群的平均危险相比增加的程度 指导治疗可能更好不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值 血压水平的定义和分级 分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 ISH 收缩压 SBP 120120 129130 139140 159160 179 180 140 舒张压 DBP 8080 8485 8990 99100 109 110 90 和和 或和 或和 或和 或和 或和 ISH DBP 90mmHg 应根据SBP的数值进行分级 1 2 3 预后的影响因素 危险因素SBP和DBP水平PP水平 老年人 年龄 男性 55岁 女性 65岁 吸烟血脂异常 总胆固醇水平 5 0mmol l 190mg dl 或 LDL C 3 0mmol l 115mg dl 或 HDL C 男性1 7mmol l 150mg dl 空腹血糖 5 6 6 9mmol L 102 125mg dl 腹型肥胖 腰围 102cm 男性 88cm 女性 早发CVD家族史 发病年龄 男性 55岁 女性 65岁 代谢综合征注意 下列5个危险因素中存在3个 BP 130 85mmHg HDL C降低 TG升高 空腹血糖升高 腹型肥胖 表明存在代谢综合征 高血压 查找亚临床靶器官损害 蛋白尿 左室肥厚 查找亚临床器官损害心脏 ECG LVH 心肌 劳损 缺血和心律失常超声心动图 推荐作为LVH更敏感的检查方法 向心性肥厚预后最差 舒张功能 左房大小 查找亚临床器官损害血管 颅外颈动脉超声扫描 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化颈 股动脉搏波速 PWV 12m s 大动脉硬度 老年ISH 踝 肱指数 ABI 0 9提示外周动脉疾病 慢性肾脏疾病和心血管事件 0 40 30 20 10 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 GoASetal NEJM2004 事件数73108346901858088093824 肾小球滤过率估计值 ml min 1 73m2 年龄标准化后的CV事件发生率 每100人 年 心血管和肾脏病变演变图 心 脑血管死亡 终末期心脏疾病 大脑损害 痴呆 终末期肾脏 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 微量白蛋白尿 充血性心衰 继发卒中 尿蛋白 大量白蛋白尿 AdaptedfromDzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 心肌梗死和卒中 动脉粥样硬化 心肌重构 LVH 心室扩张 认知功能障碍 寻找亚临床器官损害肾脏 肾小球滤过率 由MDRD公式计算而得 需要年龄 性别 种族和血清肌酐 进行分级 肌酐清除率 Cockroft Gault公式 需要年龄 性别 体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白试纸测定 试纸检查 的患者应采用点尿样 spoturine 确定是否存在微量白蛋白尿 Hallanetal AmJKidneyDis2004 44 84 Cocroft16 31 查找亚临床器官损害大脑 MRI与CT 无症状性脑梗死 腔隙性梗死 微小出血和白质损伤 高血压患者中并不罕见 认知功能检查 可能有助于鉴别老年高血压患者初期大脑损害 靶器官损害标志物的预测价值 可用性和价格 血压 mmHg 1 2 2 345 75岁的高血压患者 危险高度增加 极度增加患者 SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg SBP 160mmHg而DBP较低 70mmHg 糖尿病 代谢综合征 3个CV危险因素 1个下述亚临床器官损害 ECG提示LVH 尤其是负荷ECG 或超声心动图提示LVH 尤其是向心性肥厚 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的CV或肾脏疾病 总的心血管危险分层 血压 mmHg SBP 收缩压 DBP 舒张压 CV 心血管 HT 高血压 OD 亚临床器官损害 MS 代谢综合征 2007ESH ESC高血压诊疗 治疗篇 起始降压治疗根据初始危险度 治疗目标 主要目标 最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗 所有高血压患者应至少降至140 90mmHg以下 如能耐受 还应降至更低 糖尿病和高危 极高危患者 如有相关临床疾病 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 的患者 目标血压应至少降至130 80mmHg以下 改变生活方式 改变生活方式可降低血压或心血管风险 广泛认可 戒烟减重 及维持体重 减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入 减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低 加之降压疗效也有很大差异 因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访 以期在必要时及时开始药物治疗 降压药物的选择 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 因为为使血压降至目标水平 大多数患者需应用2种或更多种的药物 然而有研究证实 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物 CCB代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用 阻滞剂 尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 降压药物的选择 降压作用应持续24小时 可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认 最好选择1天服用1次 降压作用持续24小时的药物 因为患者对这种简单治疗的依从性较好 应继续关注药物的副作用 因为副作用是无依从性的首要原因 就副作用而言 尤其对不同的患者 各种药物均不相同 降压治疗 2003年 2007年首选药物 亚临床器官损害LVHACEI ARB CCB无症状动脉粥样硬化CCB ACEI微量白蛋白尿ACEI ARB肾功不全ACEI ARB临床情况ISH 老年人 利尿剂 CCB代谢综合征ACEI ARB CCB糖尿病ACEI ARB妊娠CCB 甲基多巴 BB黑人利尿剂 CCB青光眼BBACEI诱发的咳嗽ARB 临床事件卒中病史任何一种降压药物心梗病史BB ACEI ARB心绞痛BB CCB心衰利尿剂 BB ACEI ARB 醛固酮拮抗剂房颤复发 预防ARB ACEI永久性BB 非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常BBESRD 蛋白尿ACEI ARB 袢利尿剂外周动脉疾病CCB 降压治疗 2003年 2007年首选药物 各种降压药物的适应证之比较 各种降压药物的适应证之比较 降压药物的绝对和相对禁忌证 肾衰高钾血症 妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 房室传导阻滞 2度或3度 心衰 快速型心律失常心衰 外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病 哮喘房室传导阻滞 2度或3度 代谢综合征糖耐量异常妊娠 痛风 20 15 10 5 0 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂AT1受体阻滞剂 荟萃分析 KlingbeilA SchmiederRE AmJMed 2003 115 41 6 左室质量降低 X 95 CI 原发性高血压中LVM的降低 单药治疗与联合治疗 任何单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者须用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗 均为低剂量 随后根据必要增加药物剂量或药物种类对于血压轻度升高 总体心血管风险偏 低或中等 者 可选择单药起始治疗对于最初血压为2 3级 或总体心血管风险 高或极高 者 最好选择2种药物低剂量联合作为起始治疗 单药治疗与联合治疗 固定联用2种药物可简化治疗 提高依从性 若联用2种药物后血压仍未得到控制 则需要联用3种或3种以上的药物 无并发症高血压患者和老年人 通常应逐渐降压 而高危高血压患者 应将血压快速降至目标水平 起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量 不同种类降压药物之间的联合用药 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 小结 高度重视危险因素 强调应根据血压和危险因素进行高血压危险度分层治疗方案应根据初始危险度确定 强调联合治疗及方案优化明确高血压治疗的阈值和目标值明确降压药物的降压作用最重要 降压药物降压外益处远小于其降压本身带来的好处 提出利尿剂和 阻滞剂的心血管危害 Thankyou 血压降低 血压或药物 SeverPSetal Circulation2006 113 2754 2774 根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中 843次事件 和CHD 4856次事件 的相对风险 4 00 2 00 1 00 0 50 0 25 4 00 2 00 1 00 0 50 0 25 卒